COURS 4 SES : Les grands problèmes de santé publique : Obésité, maladies cardio vasculaires

1. COURS 4 SES : Les grands problèmes de santé publique : Obésité, maladies cardio vasculaires Philippe Gabriel Steg

2. Plan • Les maladies cardio-vasculaires : définition • Les facteurs de risque • Définition d’un facteur de risque • Les principaux facteurs de risque de l’athérothrombose • Les maladies cardiovasculaires : un enjeu mondial • Les grandes tendances épidémiologiques en termes de maladies cardiovasculaires • La prévention et le traitement des maladies cardiovasculaires : une « success story » • La décroissance de la mortalité et ses explications • Les différences intra européennes • Les tendances chronologiques en Europe • L’obésité • Définitions • Les conséquences de l’obésité • L’épidémie d’obésité • Les solutions Propriété de Hermann Lumbu

3. 1. Les maladies cardiovasculaires : définition • Une maladie cardio-vasculaire : 2 localisations. • Coronaire :rétrécit les artères du cœur • AVC (Accidents vasculaires du cerveau) : • artères du cerveau se bouchent (infarctus cérébral) • Artères du cerveau se rompent (hémorragies cérébrales). • Une même maladie peut atteindre les artères à différents endroits de l’organisme. L’ athérothrombose touche : • les artères du cœur(infarctus du myocarde) • les artères du cerveau(AVC), • artères des membres inférieurs(artérite des membres inférieurs) Propriété de Hermann Lumbu

4. Athérothrombose : définition • Processus qui fait qu’une artère normale se bouche: • Normale, il y a dépôt de graisses (stries lipidiques) • Apparaissent très tôt dans la vie. • Au fil des années, ces dépôts de graisses peuvent grossirplaque d’athérome rétrécit le calibre de la lumière de l’artère • Le débit sanguin est altéré dans une artère rétrécie. • Au repos,il est suffisant pour faire face aux besoins métaboliques de l’organe (muscle cardiaque qui a besoin d’O2). • Au cours de l’effort,augmentation de ses besoins en O2augmentation du débit : • Ne peut augmenter assez dans une artère rétrécie • Donc manifestations cliniques : Angor :douleur dans la poitrine à l’effort (angine de poitrine). Propriété de Hermann Lumbu

5. Dans les artères des membres inférieurs, besoins métaboliques limités. • Pas de conséquence si artère rétrécie (au repos) • Dans un effort physique, besoins en O2 des muscles augmentent, on augmente le débit sanguin. • Si rétrécissement par une plaque d’athérome, le débit n’augmente pas suffisamment • Claudication des membres inférieurs, car douleur apparaît dans les muscles à l’effort, disparaît au repos. • Ce stade normal à athérome est une période longue qui prend 20 à 60 ans, la maladie évolue de façon silencieuse, à la phase terminale apparaissent les symptômes. • Accidents ischémiques transitoires. Propriété de Hermann Lumbu

6. Un jour, ce dépôt de graisse se complique par la formation d’un thrombus,et c’est un phénomène brutal, cela tue le malade • si l’artère est coronaire : infarctus du myocarde, • si c’est l’artère du cerveau : infarctus du cerveau, • Si c’est l’artère des membres inférieurs : ischémie des membres inférieurs mort du patient (cardiovasculaire). • Après rétrécissement il peut y avoir des manifestations physiques ou cliniques, ces symptômes ne tuent pas le malade, mais si l’artère est bouchée (ischémie aigue). Tous les infarctus ne sont pas mortels, ni AVC, ni ischémies, mais les mécanismes conduisent potentiellement à son décès. Propriété de Hermann Lumbu

7. 2. Facteurs de risque • Un facteur de risquepeut se définir comme un état physiologique, pathologique, ou encore une habitude de vie associés à une incidence accrue de la maladie. • Force de l’association • Association graduelle • Cohérence dans le temps • Cohérence entre différentes études • Indépendance • Caractère plausible de l’association • Réversibilité. Propriété de Hermann Lumbu

8. Principaux facteurs de risque d’athérothrombose • Facteurs principaux • Age (non modifiable, nm) • Sexe(nm) • Tabac • Diabète • Hypertension artérielle. • Dyslipidémies • Hérédité (nm) Propriété de Hermann Lumbu

9. B. Principaux facteurs de risque d’athérothrombose • Facteurs plus discutés? • Sédentarité? • Obésité? • Stress? • Nutrition? • Facteurs socio-économiques? Propriété de Hermann Lumbu

10. Pourquoi certains facteurs de risques sont discutés? • Il y a une association entre ces facteurs de risques et les maladies cardiovasculaires, mais on n’est pas certain du caractère indépendant de l’association • Ex : les obèses ont plus de maladies cardiovasculaires que les autres car : • Obésité? • Diabète? Propriété de Hermann Lumbu

11. Association ne veut pas dire causalité • Qui se couche avec ses chaussures se réveille avec mal à la tête par exemple (association apparente). • Pas le fait de dormir avec ses chaussures. • Facteur confondant :absorption exagérée d’alcool. • Se coucher avec ses chaussures n’est pas un facteur de risque indépendant de se réveiller avec un mal de tête (mais lié à l’absorption d’alcool) Propriété de Hermann Lumbu

12. Association ne veut pas dire causalité:les facteurs confondants d’une associationapparente • Étude sur la mortalité des patients hospitalisés pour infarctus. • Patients fumeurs : • Mortalité 7% • Age moyen 54 ans • Patients non fumeurs: • Mortalité 14% • Age moyen 69 ans • L’âge étant un facteur majeur de la mortalité (létalité) dans l’infarctus du myocarde. • C’est le facteur confondant de l’association apparente entre tabagisme et protection contre l’infarctus du myocarde. Propriété de Hermann Lumbu

13. Ces facteurs de risque ne sont peut être pas indépendants des facteurs de risque principaux. • Sédentaires, obèses : glycémie plus élevée, tendance au diabète • Cholestérol, hypertension artérielle plus élevésque les gens non sédentaires et non obèses • Ceux qui mangent gras, sucré, salé : • Cholestérol, hypertension artérielle, glycémie plus élevés. • Ouvriers non qualifiés :prévalence plus élevée de maladies cardiovasculaires que les profs d’université • Moins de sport, moins de dépistage • Plus de tabac Propriété de Hermann Lumbu

14. Robert Koch • Découverte du Bacille de Koch (tuberculose) • Met en œuvre une liste de facteurs de risques jouant un rôle causal dans la maladie. • Rôle causal si l’association entre ce facteur de risque et la maladie est (cf. diapo p 7) Propriété de Hermann Lumbu

15. Age et Sexe • Prévalence de maladie coronaire chez l’adulte aux Etats Unis. • 2 infos : • Prévalence augmente linéairement avec l’âge. • Prévalence plus importante chez les hommesque chez les femmes dans chaque classe d’âge. • Sauf en dessous de 40 ans (prévalence basse, donc pas de distinction). Propriété de Hermann Lumbu

16. Age, sexe • Ex : MONICA, ex du centre de catalogne en Espagne, Lille, Strasbourg, Toulouse, observation d’incidence et mortalité. • Représente l’incidence des évènements coronariens pour 100 000 habitants dans une tranche d’âge de 35 à 64 ans : séparation hommes / femmes. • Gradient considérable d’incidence suivant la géographie • Entre 800 et 1000 en Finlande, en Suède, en Pologne , en Belgique, au Canada (Régions Nord et Est de l’Europe) • Proches de 200-300 en Italie, Espagne, Chine (Sud Ouest de l’Europe) • Aussi, les hommes et les femmes ont des incidences différentes. • Moins de maladie coronaires chez les femmes • Jusqu’à la ménopause les femmes sont protégées contre ces maladies par lesimprégnations oestrogéniques naturelles. Propriété de Hermann Lumbu

17. Risque d’infarctus du myocarde en fonction du nombre de cigarettes par jour • Augmente linéairement en fonction du tabagisme (en nombre de cigarettes par jour ou paquet année): • Un paquet année : un paquet par jour pendant un an ou un demi paquet par jour pendant 2 ans. • 10 paquets année : 5 paquets par jour pendant 2 ans. • Il n’y a pas de seuil au dessous duquel il n’y ait aucun risque. • Même la consommation de quelques cigarettes (dès la première,d’ailleurs) par jour (cercle rouge) augmente significativement le risque d’infarctus du myocarde Propriété de Hermann Lumbu

18. Relation entre mortalité et nombre de cigarettes par jour • Plus le tabagisme est sévère, plus les maladies cardiovasulaires, le cancer lié au tabac, la mortalité, augmentent. • Multiplication d’un: • Facteur 2 : entre 1 et 14 cigarettes par jour • Facteur 3 : entre 15 et 24 cigarettes par jour • Facteurs 3,5 : entre 25 et 34 cigarettes par jour • Facteurs 4 : plus de 35 cigarettes par jour • Mortalité vasculaire :courbe similaire, courbe plus marquée pour mortalité par cancer lié au tabac : • Plus de 2 par jour : on multiplie par 13 le risque de cancer Propriété de Hermann Lumbu

19. Risque d’infarctus du myocarde selon letype de consommation de tabac • Quelque soit le type de consommation tabagique, le risque est le même. • Toutes les formes de tabac représentent à peu près le même risque (OR pour l’ensemble des fumeurs actifs = 2.95 (95% CI 2.77–3.14)) Propriété de Hermann Lumbu

20. Risque d’infarctus du myocarde en fonction del’âge et du nombre de cigarettes/jour • On voit que quelque soit la classe, d’âge, le fait d’avoir fumé augmente le risque. • Modéré pour les gens âgés, plus important chez les jeunes que les gens âgés. Propriété de Hermann Lumbu

21. Etude Interheart : risque d’infarctus dumyocarde lié au tabagisme passif • Le tabagisme passif augmente le risque cardio vasculaire • C’est respirer la fumée des autres (on la respire au lieu de l’inhaler), qui augmente davantage le risque cardio vasculaire. • Le tabagisme passif augmente le risque , même pour les fumeurs. • Fonction de la durée d’exposition en heure par semaine. Propriété de Hermann Lumbu

22. Réversibilité du risque • Diminution du risque de mortalité globale, et du risque pour chacune des causes de mortalité en fonction du nombre d’années écoulées depuis le sevrage. • En vert : les cancers liés au tabac décroissent rapidement après l’arrêt du tabagisme. • En rouge : les décès liés aux maladies cardiovasculaires décroissent encore plus rapidement. • En bleu : initialement une augmentation de la mortalité puis diminution. Propriété de Hermann Lumbu

23. Le tabac satisfait complètement toutes ces conditions, de risque causal de la maladie cardio vasculaire Propriété de Hermann Lumbu

24. Diabète • Diabète se traduit par l’augmentation du sucre dans le sang (glycémie) qu’on peut mesurer de façon ponctuelle, mais elle fluctue dans la journée • Donc nécessité d’avoir une mesure proportionnelle à la glycémie pendant un mois, deux ou trois. • Possible grâce au % de glycosylation à HbA1C (Hémoglobine), fraction d’Hbdans les globules rouges qui porte le sucres: • D’autant plus sucrée que dans les 90 jours précédents, il y avait du sucre dans le sang. • Donc reflet de la glycémie moyenne des 90 jours précédents. • Ce % est un reflet de la glycémie moyenne, on met en relation la concentration moyenne en HbA1C et l’incidence d’infarctus du myocarde chez les diabétiques. • Relation quantitative et directe entre la glycémie et le risque d’infarctus du myocarde. • Augmente linéairement avec le risque d’infarctus du myocarde. Propriété de Hermann Lumbu

25. Hypertension artérielle • Hypertension artérielle: pression artérielle excessive. • En Abscisses : pression artérielle diastolique (PAD) • Ordonnées : Le risque relatif d’AVC • Plus la pression diastolique (mm Hg) est élevée, plus le risque d’AVC est élevé. • En coordonnées arithmétique,pour l’axe des y : la relation est exponentielle. • Coordonnées logarithmiquespour l’axe des y : droite alignée • Cas pour de nombreux facteurs de risque : relation semi logarithmique entre le risque et les facteurs de risque. • Pb: il n’y a pas de seuil dans cette relation entre PAD et risque d’AVC. • Hypertension artérielle : Définition arbitraire des organismes de santé • On est hypertendu lorsqu’on à à plusieurs reprises, PAS > 140 mm Hg et PAD > 90 • Le 90 n est pas fondé sur un seuil biologique, un risque augmente continûment avec la pression. Propriété de Hermann Lumbu

26. Pression artérielle et risque cardiovasculaire • AVC Ischémiques et AVC hémorragiques : relation continue entre le risque d’AVC et pression artérielle systolique. • La définition actuelle de l’hypertension : • Est arbitraire • Repose sur des arguments économiques plutôt sur des arguments biologiques ou de santé publique. Propriété de Hermann Lumbu

27. Dyslipidémies • Elévation du cholestérol dans le sang : cause de maladies artérielles. • Graphique mettant enrelation le cholestérol plasmatique et le risque cardiovasculaire. • Étude sur 350 000 sujets : • Relation curvi-linéaireentre le cholestérol plasmatique et la mortaité. • Mortalité en semi log au lieu de arithmétiques, on aurait une droite alignée. • Ici, il y a un gradient considérable entre le cholestérol bas et le cholestérol élevé en thermes de risque (mortalité passe de 2 à > 12) • P as de seuil où il n’y a pas de risque, plus le cholestérol est bas, plus le risque est faible. • Le cholestérol général est trop élevé, il devrait être plus bas, or on a les valeurs moyennes de la population quand elles sont mesurées au laboratoire. Propriété de Hermann Lumbu

28. Au sein du cholestérol, fractions, différenciées en fonction de la densité des lipoprotéines. • HDL (Lipides de hautes densité) = bon cholestérol plus il est élevé moins on a de maladies cardio vasculaires. • Intermédiaires • LDL (Lipides de faible densité) • HDL est élevé, on est mieux protégé. • LDL élevé, on est moins protégé. • Synergiques : si on a une hypertension artérielle, on augmente son risque. Propriété de Hermann Lumbu

29. Incidence de maladie coronaire, en fonction de la pression artérielle en haut, et la mortalité coronaire en fonction du cholestérol stérique en bas. Propriété de Hermann Lumbu

30. 3. Maladies cardiovasculaires, un enjeu mondial Propriété de Hermann Lumbu

31. Part des maladies cardiovasculaires dans les différentes causes de mortalité mondiale • Cancer13% • Maladies infectieuses 19% • Maladies cardiovasculaires 30% • Parmi ces 30%, si on regarde la part liée aux pays « riches » et aux PVD : • La grande majorité des maladies cardiovasculaires sont dans les pays en voie de développement. Propriété de Hermann Lumbu

32. Distribution régionale par zone géographique. • En rouge les économies de marché : • Pays Occidentaux • Pays d’Asie du Sud Est riches • En bordeaux : pays de l’Est, en vert : l’Inde, en jaune : la Chine. • L’Inde et la Chine, à elles seules, ont plus de mort cardiovasculaires que les occidentaux réunis. Propriété de Hermann Lumbu

33. Impact des maladies • En bas : les chiffres pour le monde entier • En haut : les chiffres pour les pays émergents • Droite : les causes de mortalité dans le monde • Gauche : le nombre d’années de vies en bonne santé perdues dans le monde, par cause. • Pour les pays riches en bas, et les pays émergents, en haut • première cause de mortalité= maladies cardiovasculaires • L’idée que c’est une maladie des pays riches est totalement erronée. Propriété de Hermann Lumbu

34. Si on veut améliorer la santé mondiale, en utilisant des fondations et investir dans la santé : • Il ne faut pas vacciner ou distribuer les antibiotiques • il faut une distribution à bas prix des médicaments contre : • Les maladies cardiovasculaires • L’hypertension • Le diabète • Le cholestérol Propriété de Hermann Lumbu

35. 4.Les grandes tendances épidémiologiques en termes de maladies cardiovasculaires • Dans les pays occidentaux, le traitement et la prévention des maladies cardiovasculaires est une « success story » Propriété de Hermann Lumbu

36. A. La prévention et le traitement des maladies cardiovasculaires : une« success story » Propriété de Hermann Lumbu

37. Changement d’espérance de vie aux états unis entre 1970 et 2000 • Gain d’espérance de vie lié a celui pour les accidents coronaires,AVC, maladies cardiaques,réduction de mortalité infantile, amélioration du traitement de cancers • Par contre les PPCO (maladie respiratoire), sida diminuent l’espérance de vie. • Amélioration du traitement et de la prévention des maladies cardiovasculaires en particulier ont amélioré l’espérance de vie. Propriété de Hermann Lumbu

38. B. La décroissance de la mortalité et ses explications Propriété de Hermann Lumbu

39. Evolution des taux de décès par catégories decauses 1980-2004 en France métropolitaine • 1980 : Tous sexes et âges confondus : • Première cause de mortalité : maladie cardio vasculaire, • 2ème : cancers • Maladies Cardiovasculaires divisées par deux, cancers ont légèrement diminué en 25 ans • Maintenant : • La première cause : cancer • 2ème : maladies cardiovasculaires Propriété de Hermann Lumbu

40. Evolution des taux de décès par catégories decauses 1980-2004 en France métropolitaine (2) • En séparant les hommes et les femmes. • Chez les hommes : • Décroissance plus marquée • Maintenant : première cause de mortalité = cancers , tumeurs • Chez les femmes : • Décroissance moins marquée • Maladies cardiovasculaires restent la première cause de mortalité. • Maladie développée chez les femmes 15 ans plus tard que chez les hommes. • Espérance de vie plus longue chez des femmes : • Donc plus exposées aux facteurs de risque d’AVC et maladies coronaires • Maladies cardiovasculaires restent alors la 1ère cause de mortalité • Avec le vieillissement de la population : on peut s’attendre à ce que le nombre de femmes (mortes) soit stable, voire augmente en France. Propriété de Hermann Lumbu

41. Tendances des taux de mortalité (ajustée sur l’âge) liée à la maladie coronaire (USA) • On observe la mortalité est plus faible chez les femmes que chez les hommes, tous sexes et âges confondus. • Par classe d’âge, le gain de mortalité dans les 20 dernières années ont été observées dans toutes les classes d’âge. • Mais comme la mortalité en valeur absolue est plus grande chez les personnes âgées, le nombre de morts évitées est plus grand chez eux que chez les jeunes. Propriété de Hermann Lumbu

42. Tendance d’évolution de la mortalité par classe d’âge • La réduction est très importante chez les personnes âgées. • Plus on s’intéresse aux jeunes en remontant vers le haut de la figure, plus la pente de la décroissance est plate. • Chez les femmes américaines qui ont moins de 44 ans : la courbe n’est plus plate, a tendance à remonter dans les dernières années. • Remontée des maladies cardiovasculaires, aux Etats unis, puis dans le reste du monde, • Du fait de l’épidémie de l’obésité et de ses conséquences. Propriété de Hermann Lumbu

43. Réduction mortalité cardiaque • Soigne mieux? Prend mieux en charge les facteurs de risque? • Modèles explicatifs, testés dans différents pays, avec les résultats sur 100% : • de baisse des explications en gris foncé, • de la prévention par la prise en charge des facteurs de risque en gris clair • Baisse inexpliquée en blanc • Aussi, la baisse de la mortalité coronaire dans les pays occidentaux est liée principalement à la prévention (45 à 60%) • Secondairement, c’est l’amélioration des traitements (25-40%). • Le reste on ne sait pas expliquer (5-25%). Propriété de Hermann Lumbu

44. C. Différences intra européennes • Pour les gens d’âge moyen, pour les hommes pour les femmes aussi, il existe un gradient de mortalité coronaire : • Plus élevé dans les pays de l’Est et du Nord de l’Europe, • Plus basse dans les pays du Sud (et de l’Ouest) de l’Europe. Propriété de Hermann Lumbu

45. Un paradoxe français • Quand on regarde la relation entre la maladie cardio vasculaire et le taux de cholestérol dans le sang, la France se distingue des autres pays d’Europe et des autres pays du monde. • En rouge les autres pays du monde, en bleu la France : • Pour les autres pays, une relation presque linéaire entre la consommation de graisses à gauche et taux de cholestérol à droite et les maladies cardio vasculaires, • La France est en dehors du graphique, la mortalité cardiovasculaire en France est plus basse qu’attendue, compte tenu du niveau moyen d’apport en graisses animales, et de la cholestérolémie moyenne. • Il n’est qu’apparent,c’est une maladie d’évolution très lente, on ne prend pas en compte l’apport de graisses en 92, mais les apports 2 ans plus tôt, quand on regarde ces estimations, elle est exactement regroupée avec les autres pays, proportionnalité entre la consommation , le cholestérol dans le sang et la mortalité cardiovasculaire observée. Propriété de Hermann Lumbu

46. Distribution géographique • Pas de différence entre Perpignan et Barcelone, ni entre Lille et Caen, ni entre Strasbourg et Cologne. • Les Alsaciens se comportent comme les Allemands de l’Ouest. • Les Lillois comme des Belges • Les Catalans comme des Belges également. Propriété de Hermann Lumbu

47. Étude MONICA • Comment on explique les changements de mortalité coronaires en Europe. • Ici, on représente les changements dans les années 90 des changements coronaires, et de la létalité=nombre de morts chez les gens affectés par une maladie dans un intervalle de temps donné. • Ex : létalité à 30 jours de l’infarctus du myocarde. • Nombre de gens décédés a «30 jours » sur le dénominateur, n’est ni l’incidence, ni la prévalence. • La létalité cardiovasculaire a diminué dans la plupart des pays qui participent à l’enquête Monica, réduction en vert de la létalité, incidence en jaune a diminue. • Prévention est efficace si l’incidence a diminué, • Traitement est efficace si la létalité à diminué , • Contribution de l’un à l’autre : on retombe sur les 30% de réduction , le reste par une meilleure prévention. Propriété de Hermann Lumbu

48. Il y a des pays où l’incidence et la létalité ont augmenté, les centres qui participent à l’étude Monica et où il y a l’augmentation de la mortalité sont les pays de l’est de l’Europe (Allemagne de l’Est, Russie, Pologne, Lituanie, Tchécoslovaquie, …). Propriété de Hermann Lumbu

49. Autre statisique • Gauche : Pays où il y a réduction de la mortalité coronaire. • Pays occidentaux : Grèce, Portugal, Etats Unis, Pays Bas, Suède, Luxembourg, Danemark • Droite : Augmentation de la mortalité coronaire • Pays de l’Est : le bloc soviétique, Croatie, Kazakhstan, Biélorussie, Ukraine, Roumanie, .. Propriété de Hermann Lumbu

50. L’Obésité • Définition : IMC : Poids /(taille)² • Surpoids : IMC ≥ 25 kg/m² • Obésité : IMC ≥ 30 kg/m² • Obésité extrême : IMC≥ 40 kg/m² Propriété de Hermann Lumbu