Jarle Eknes Psykologspesialist, fagsjef i Stiftelsen SOR Forelesning for NAKU

1. Utredning og diagnostisering av psykiske lidelser hos personer med utviklingshemningpraksiser, føringer og utfordringer Jarle Eknes Psykologspesialist, fagsjef i Stiftelsen SOR Forelesning for NAKU Gardermoen 28.- 29. oktober 2008

2. Strategi for pyramidebygging ”De tok en sten, og så en sten, og enda flere siden. Så nå vet du hvordan egypterne fikk bygget pyramiden.” André Bjerke

3. Utredning og diagnostisering • Se og forstå personens vansker for å kunne gi den rette behandling og oppfølging • Utredning: innhenting av informasjon og vurderinger av informasjonen. • Kan munne ut i en eller flere diagnoser. • Gode utredninger inneholder også annen informasjon og vurderinger om personen. • Sammenhenger, sårbarhetsfaktorer, prognose, behov for hjelp, muligheter, betingelser for at hjelpen skal virke

4. Hvem setter diagnoser • Kun leger og psykologer som formelt kan stille diagnoser som utviklingshemning og autisme samt psykiatriske og nevropsykiatriske diagnoser. • Ingen automatikk i at personer i disse yrkesgruppene er kompetente. • Viktig at mange engasjerer seg diagnoser

5. Prosess • Tverrfaglig og interdisiplinær prosess. • Pårørende og erfarne miljøterapeuter med høyskoleutdanning vil være sentrale aktører i diagnostiseringsarbeidet fordi disse har ansvar for den daglige oppfølgingen og vil kunne beskrive atferdsendringer.

6. En undervurdert tilstand? • Mindre undervurdert enn før • Hva er vanskeligst å se? • Tvangslidelse – schizofreni • Personlighetsforstyrrelser • Dissosiative fenomener • Posttraumatisk stresslidelse

7. Lett / vanskelig? • Heterogen gruppe • Kan ikke konkludere med at det generelt er lett eller vanskelig å stille psykiatriske diagnoser hos personer med utviklingshemning, uten å ta hensyn til grad av utviklingshemning.

8. Hvem kan gjøre hva? • Å sette depresjonsdiagnoser hos personer med lettere grad av utviklingshemning kan være overkommelig oppgave for fastlegen • Å stille diagnoser i schizofrenispekteret hos mennesker med utviklingshemning som har et begrenset ordforråd, er en meget komplisert oppgave som hører hjemme i spesialisthelsetjenesten.

9. Diagnostisk klassifikasjon • Psykiatriske diagnoser sier ikke noe om en person som helhet. • En hver person er langt mer enn sine diagnoser. • Ser man helheten lettere hvis man ikke diagnostiserer? • Kan diagnoser utgjøre en viktig bit i den helhetlige forståelsen?

10. ICD-10 • Legge vekt på intensjonene i kriteriene. • 2 hovedbøker; • en for klinisk bruk (”blå bok”) (ICD-10-CDDG; WHO, 1992) • en til bruk i forskningssammenhenger (”grønn bok”) (ICD-10-DCR; WHO, 1993). 1. & 2. utg. -utfyllende, klar, streng • kortversjoner av ICD-10 • utfyllende litteratur om enkeltgrupper og bestemte diagnoser. • egen guide for mental retardasjon/utviklingshemming (ICD-10-MR; WHO, 1996).

11. DC-LD • Kriterier spesielt tilpasset personer med utviklingshemning; DiagnosticCrietria for psychiatricdisorders for usewith adults withlearningdisabilities / mental retardation(DC-LD) (Royal College ofPsychiatrists, 2001). • bygger på ICD-10. • for personer med moderat, alvorlig og dyp utviklingshemning. • kan også brukes ved lett utviklingshemning, • vanligvis vil ICD-10 kunne brukes for denne gruppen uten tilpasninger. • dekker ikke alle psykiske lidelser; kun antatt vanligste for pu er med, flere subklasifiseringer slått sammen. • I mange tilfeller er det hensiktsmessig å forholde seg til begge systemene (Hove, 2008).

12. DSM-IV • For enkelte diagnoser treffer kriteriene i DSM-IV bedre enn kriteriene i ICD-10 systemet. • f.eks. diagnostisering av schizofreni hos personer med utviklingshemning. • Ingenting i veien for å bruke begge systemene.

13. DM-ID • tilpassede kriterier for pu, utledet av DSM-IV • Fletcher m.fl, 2007. • ”Standardiserte diagnosekriterier som er tilpasset for personer med utviklingshemning er kommet for å bli. Dette vil påvirke forskning og praktisk diagnostikk i fremtiden” (Hove, 2008).

14. Diagnostisering og utredningspraksis ved psykiatriske poliklinikker • Intervju med ledelsen ved 15 psykiatriske poliklinikker.

15. Kompetanse • Gjennomgående beskriver de sin egen kompetanse for denne gruppen som lav. • Fem mener at poliklinikken eller instanser de samarbeider med gir akseptable tjenester også til denne gruppen. • En leide konsekvent inn privatpraktiserende psykolog • En henviste nesten alle utredningsoppdrag av denne typen til en psykolog i en annen del av det psykiatriske systemet • Flere forvekslet psykiatrisk organisering med psykiatrisk kompetanse

16. Ansvar • Generelt gir de uttrykk for at de oppfatter at psykiatriske poliklinikker har samme ansvar for psykiatrisk utredning for personer med utviklingshemning som for resten av befolkningen. • Satt på prøve vedr. dyp og alvorlig pu • Noen i tvil om de har ansvar for de språksvake. • Andre erkjenner ansvar, men mener det ikke er hensiktsmessig at de utreder denne gruppen, på grunn av deres manglende kompetanse.

17. Søknader • Blant de store poliklinikkene meldte flere at de mottok 5-15 søknader årlig • Noen mindre poliklinikker hadde anslagsvis 5 eller færre henviste klienter med utviklingshemning. • De aller fleste poliklinikkene fikk aldri henvist personer med alvorlig eller dyp utviklingshemning.

18. Innspill fra andre fagmiljø • bedre utredning i psykiatrien i dag enn for noen år tilbake. • et langt stykke å gå fortsatt. • Noen tilbakeholdne med å henvise til psykiatrien, grunnet liten kompetanse om pu. • Redd for overdiagnostisering og underdiagnostisering i enkelttilfeller. • Generelt er underdiagnostisering av psykiske lidelser hovedproblemet.

19. Organisering • Flere forslag har kommet opp om hvordan man kan organisere tjenestene for å bedre tilbudet til personer med utviklingshemning. • etablere faste møter • mellom hab. tjen. og de delene av distriktspsykiatriske senter som primært arbeider med psykiatri. • ta opp saker hvor man er usikker på hvem som har ansvar for hva.

20. Grad av utviklingshemning • De fleste erfart at personer med lettere utviklingshemning får bedre utredning i psykiatrien enn personer med moderat utviklingshemning, og at man i psykiatrien sjeldent utreder personer med alvorlig og dyp utviklingshemning.

21. Egne utredningsplasser • Noen skeptiske til å opprette egne døgnplasser i psykiatrien spesielt rettet mot pu. • Har de bruk for innleggelser bør de få det i den vanlige psykiatrien. • Må være personer med særskilt kompetanse for gruppen som jobber der.

22. Utredningsplasser • Andre mener at det bør opprettes plasser med spesielt høy kompetanse på psykiatri på helseregion-nivå, slik det allerede er gjort enkelte steder. • I Helse Sør-Øst godt bygd ut. • Spesialavdelinger med klare strategier for å ikke overta ansvaret fra øvrige deler av psykiatrien • Utfylle og samarbeide

23. Klare krav • Utbredt oppfatning at helsemyndighetene bør være klarere i kravene til psykisk helsevern for å kreve at de gjør grundig utredning også overfor personer med utviklingshemning. • skriv eller veiledere

24. Retningslinjer • forbilledlig at Helsedirektoratet i Nasjonale retningslinjer for behandling av depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten slår fast at • ”personer med utviklingshemning har de samme rettigheter som andre til å motta tjenester fra psykisk helsevern, både i form av samtaler og behandling med antidepressiver (Helsedirektoratet, 2008). • Tilsvarende presiseringer knyttet til utredning og diagnostisering etterlengtet. • Vurdere utredningspraksis for dem med alvorlig og dyp utviklingshemning annerledes enn hos dem som har lett og moderat utviklingshemning.