HDA

1. HDA Luiz Queiroz

2. HDA é uma condição comum de ameaça à vida. • Responsável por cerca de 300.000 admissões hospitalares e cerca de 30.000 mortes / ano nos USA.

3. Definição • HDA definida como sangramento proximal ao ângulo de Treitz.

4. Epidemiologia • Mortalidade de 7 a 14 %. Tem diminuído pouco nos últimos 30 anos. Embora endoscopia reduza a taxa de ressangramento. • Explicação- aumento da população de idosos. Que têm um pior prognóstico. • Cerca de 45% dos pacientes hospitalizados com HDA têm mais de 60 anos. • Tratamento endoscópico tem diminuído a necessidade de transfusão ou cirurgia.

5. Causas de HDA • Causas maiores • úlcera • Varizes gástricas e esofágica • Gastrite hemorrágica • Esofagite • Duodenite • Mallory-Weiss • Angiodisplasia • Câncer • Úlceras anastomóticas • Dieulafoy

6. Causas menores • Lesão de Cameron • Ectasia vascular antral • Gastropatia hipertensiva portal • Seqüelas pós quimio e radio • Pólipos gástricos • Fístula aortoentérica • Lesões submucosas • Hemobilia • Hemosuccus pancreaticus • Sarcoma de Kaposi • Corpos estranhos • Pós procedimentos: SNG, Biópsia endoscópica, polipectomia, ressecção mucosa, papilotomia.

7. Aspectos chaves na avaliação inicial • severidade • Intensidade • Atividade • localização: Alto versus baixo • Varicoso versus não varicoso • Coagulopatia associada ?

8. Aspectos importantes da história. • História prévia de sangramento 60% • Sintomas gastrointestinais • Medicações em uso. AINE, Aspirina • Anticoagulantes • hábitos Sociais • comorbidades • Outros pontos relevantes. • Se hipovolemia severa, abreviar a história para assistir o paciente. Completar a história posteriormente, após a estabilização.

9. Úlcera- risco aumenta mais de 5 vezes com AINE ou aspirina. • Anticoagulantes e aspirina, ticlopidina, clopidogrel • Anti COX II aumenta modestamente.

10. Em cirróticos- 60% dos sangramentos são por varizes. • Alcoolismo também aumenta incidência de úlcera sangrante. Uso de cigarro também. • Fumo diminui a cicatrização da úlcera duodenal. • Fumo e álcool também têm uma relação com malignidade gastrointestinal. • Fístula aortoentérica em cirurgias de aorta abdominal prévias.

11. Pacientes com úlcera têm dor epigástrica crônica. Úlcera duodenal alivia com alimento e volta a doer duas horas após. • Isquemia mesentérica- sangramento discreto com dor intensa • Refluxo e pirose. • Vômito, tosse sugere Mallory-Weiss

12. Perda de peso sugere doença crônica, principalmente neoplasia. • Regurgitação ou disfagia sugere DRGE • Disfagia mais sangramento sugere- refluxo, infecções esofágicas, neo esôfago, estenose péptica benigna, esofagite medicamentosa, e úlcera esofágica.

13. Melena deve ser diferenciada de bismuto, ferro. 75% dos pacientes têm melena e 50% têm hematêmese. • Hematêmese indica sangramento proximal ao ângulo de Treitz. • Quantidades moderadas de vômito em borra de café sugerem sangramento mais limitado do que hematêmese. • 10% das melenas vêm de sangramento baixo. Principalmente cólon direito.

14. Sangramento vermelho brilhante pelo reto normalmente refletem sangramento baixo. Pode, eventualmente significar sangramento maciço alto. • Todo sangramento vivo retal com hipoperfusão ou hipovolemia deve-se afastar HDA

15. Tontura ortostática, confusão mental, extremidades frias, angina ou severa palpitação sugere comprometimento hemodinâmico de sangramento maciço. • Gengivorragia, hematúria, friabilidade sugerem coagulopatia que pode agravar o sangramento. • Icterícia, fraqueza, fadiga, anorexia, distensão abdominal com ascite sugerem DPCF.

16. Exame físico • Estabilidade hemodinâmica • Taquicardia, pulso filiforme • Hipotensão e Hipotensão postural • Hipoxia • Sinais periféricos de hepatopatia • Sinais de descompensação da doença hepática.

17. Hipovolemia e choque

18. Sinais • Exame retal e dedo de luva • Sangue oculto, sangramento visível • Melena • Fezes vinhosas • Coágulos, fezes contendo sangue • Diarréia sanguinolenta.

19. Laboratório • Hematócrito não declina nas 6 primeiras horas. • Hematócrito seriado é importante. • Perfil da coagulação. • Aumento diarréia com creatinina normal. • Perfil hepático. • Classificação sanguínea.

20. Exames • Afastar IAM em pacientes idosos com hipotensão- ECG e enzimas. • De 113 pacientes 12,3% tinham IAM. • Lavagem gástrica com SNG- pode ser útil para determinar o sítio, limpar resíduos alimentares para uma endoscopia sem riscos de aspiração.

21. Tratamento • Reanimação- fluidos, transfusão, suporte cardiorespiratório, tratamento de comorbidades- sepse, ins. Coronariana ou IAM. • A EDA deve ser retardada nos pacientes instáveis até sua estabilização. • O2 sob catéter nasal para contrabalançar a perda de hemácias e melhorar oxigenação tissular. • Considerar entubação em pacientes com sangramento maciço, hematêmese ativa, hipóxia, severa taquipnéia ou estado mental alterado. Proteção das vias aéreas e oxigenação tissular. • Dieta zero • Débito urinário.

22. Hemodinâmica • Infusão de líquido e ou concentrado de hemácias de acordo com a necessidade e as comorbidades. • Acesso venoso com dois jelcos ou acesso central. • Reservar concentrado de hemácias,plaquetas e plasma fresco para se necessário.

23. Transfusão • Múltiplos fatores- Idade, comorbidades, status cardiovascular, hematócrito. • Transfundir pacientes com significantes perdas sanguíneas, sangramento contínuo, sofrimento cardíaco, renal e ou isquemia cerebral. • Pacientes com varizes são transfundidos com parcimônia para ficarem com hematócrito em torno de 27% para evitar o aumento da pressão portal e consequente risco de ressangramento. • Se coagulopatia, Tratar com plasma fresco congelado ou plaquetas como apropriado. Uma unidade de plasma fresco para cada 04 unidades de conc. De hemácias.

24. IBP • IBP é recomendado antes da endoscopia. • Reduz a severidade dos estigmas de sangramento recente, reduz a necessidade de terapia endoscópica. • Diminui modestamente o risco de ressangramento, necessidade de cirurgia e de transfusões sanguíneas. Infusão intravenosa é o ideal. Aumenta também a chance de hemostasia de outras lesões não pépticas.

25. Octreotide • Octreotide, análogo da somatostatina- reduz risco de sangramento de varizes. • Fazer Octreotide em pacientes com significante doença hepática, história de sangramento por varizes, alcoolismo, alteração de perfil hepático.

26. Interdisciplinaridade • Consulta ao gastro • Consulta ao cirurgião se sangramento ativo, maciço, recorrente, ou associado com dor abdominal. • Cardio- Dor torácica, IAM, Ins. Coronariana, arritmias. • Intensivista- se sangramento maciço e ou instabilidade hemodinâmica.

27. Endoscopia • EDA- Diagnóstica e terapêutica • Determina o sítio, a lesão, a intensidade, o risco de ressangramento, o prognóstico e ainda pode ser terapêutica. • Ajuda a fazer a triagem do paciente. • Ajuda a estabelecer necessidade de cirurgia. • Injeção de adrenalina, álcool, ablação, cauterização, plasma de argônio, ligadura elástica, escleroterapia. • Complicações sérias são raras. Perfuração, precipitação de sangramento, complicações anestésicas, aspiração.