HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA). Protocolo de actuación H.C.Bidasoa

1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA). Protocolo de actuación H.C.Bidasoa Giovanna Ruiz. Médico Adjunto S.Urgencias S.Urgencias H.C.Bidasoa

2. Definición. Manifestaciones Clínicas: 2 S.Urgencias H.C.Bidasoa • Extravasación de sangre hacia el tubo digestivo con lesión localizada por encima del ángulo de Treitz. • Clasificación General: • HDA secundaria a Hipertensión portal (HTP) • HDA sin Hipertensión Portal (HTP) • Síntomas: • Digestivos: Epigastralgia, dolor abdominal, pirosis, vómitos • Repercusión Hemodinámica: Síncope, mareo, taquicardia, palidez.. • Presentación: Hematemesis, melenas, hematoquecia.

3. Etiología: 3 S.Urgencias H.C.Bidasoa Ulcus Péptico: 50-60% (80% cesan espontáneamente) Lesiones Agudas de mucosas: 10-15% Varices Esofágicas: 5-10% Hernia de Hiato: 3-5% Síndrome Mallory-weiss: 3-5% Tumores: 3-5%

4. Grado de Repercusión Hemodinámica: 4 S.Urgencias H.C.Bidasoa

5. Manejo Inicial (I): 5 S.Urgencias H.C.Bidasoa • Prioridades: • Estado hemodinámico, comprobar sangrado, estabilizar • Antecedentes Personales: • Hábitos tóxicos, ingesta de Fármacos (Fcos) • HDA previas, Comorbilidad • Exploración Física: • Signos de hepatopatía, Tacto rectal, SNG??? (no de rutina) • SNG limpia: no excluye diagnóstico • Sangrado activo, náuseas o vómitos: Mantener SNG • Refluye bilis: Baja probabilidad

6. Manejo Inicial (II): 6 S.Urgencias H.C.Bidasoa • Pruebas Complementarias: • Analítica: Hg, Hto, Urea/Creat >100/1, GOT, GPT, Coagulación • Cruzar y reservar sangre • Rx Tórax y Abdomen • ECG • Endoscopia Urgente: • Inestabilidad Hemodinámica • Sangrado Activo • Sospecha de HTP-cirrosis • Portador de Prótesis endovascular aórtica • Endoscopia Diferida (hasta 24h) en el resto

7. Endoscopia: 7 INR:1.5-2 para hacer Endoscopia Reiniciar Anticoagulación en 3-4 días S.Urgencias H.C.Bidasoa • Ventajas Endoscopia Precoz: • Permite detectar pacientes de bajo riesgo y evitar su ingreso • Permite aplicar terapia en los de alto riesgo y evitar la cirugía • Conclusión: Disminuye morbimortalidad • Cuando demorar la Endoscopia: • IAM reciente • Insuficiencia Respiratoria grave • Cirugía reciente • Inestabilidad Hemodinámica

8. Tratamiento (Tto) General: 8 ERITROMICINA: 500mg(250mg) en 100cc de SF a pasar en 15 min (aproximadamente una hora previa a la endoscopia) S.Urgencias H.C.Bidasoa Estado Hemodinámico, monitorización TA, FC Dos vías venosas Reponer Volemia(Objetivo: TAS>90-100, FC>100, diuresis >50cc/h) Oxígeno, sonda vesical, SNG???, Según nivel de conciencia valorar intubación

9. Transfusión: Hemoderivados y coagulopatías (I) 9 S.Urgencias H.C.Bidasoa • Concentrado de Hematíes (CH): • Si Hto<30% o Hg <8g/dl • 1CH aumenta 1 punto Hg y 3.5 puntos Hto • Plasma Fresco Congelado (PFC): 2 Unidades (1/8h) • Si coagulopatía o INR>3 o requiere > 8-10 unidades de CH • Plaquetas: 1 Unidad • Si plaquetas < 30.000 y sangrado activo (Objetivo:70.000) • Sangre Grupo 0 RH (-): • Si inestabilidad hemodinámica o sangrado masivo

10. Transfusión: Hemoderivados y coagulopatías (II) 10 S.Urgencias H.C.Bidasoa • Solicitar coagulación con Fibrinógeno (Normal =200mg/dl) • Si fibrinógeno: • 100-200 mg/dl: Anchafibrin (500mg/5ml) 1g/6h en 100cc SF a pasar en 45 min. • <100mg/dl: Fibrinógeno humano 1g/24h • Objetivo: Hg ≅10 g/dl, Hto 30% • Sobretransfundir puede agravar la hemorragía • Vitamina K (Konakion ampolla) • 10mg en 100cc SF a pasar en 20 min/24h, durante 3 días

11. Tratamiento Específico: HDA sin HTP (no Varicosa) 11 S.Urgencias H.C.Bidasoa • Medidas Generales ya mencionadas • OMEPRAZOL: • Problemas Esofágicos: • V. Oral: 20mg/12h, 1comp/12h • Problemas Gastroduodenales: • V. Oral: 40mg/12h, 2comp/12h, durante 3 días • V. Intravenosa: 80mg en bolo (2 ampollas) y seguir con: • Perfusión 8mg/h, durante 3 días (3+2 ampollas en 500cc SF/24h, pues si ponemos 5 ampollas de vez precipita) • 40mg/8h, (1 ampolla/8h), durante 3 días. • RANITIDINA: 6 anpollas en 500cc SF a 21ml/h

12. Tratamiento Específico: HDA con HTP o Varicosa (I): 12 S.Urgencias H.C.Bidasoa • Medidas Generales ya mencionadas. • Profilaxis Síd. Deprivación o Enolismo grave: • Tiamina (Benerva) 100mg/24h, muy lento, durante 3 días • Tiaprizal o Valium si delirio • Profilaxis de Encefalopatía: • Lactulosa 20ml/8h, v.oral o Enemas Limpieza con Lactulosa al 50% • Profilaxis de Infecciones Bacterianas: Enterobacterias • V. Intravenosa: Ciprofloxacino 200/121h, Levofloxacino 500/24h • V. Oral: Norfloxacino 400mg/12h, (Levo o Cipro)

13. Tratamiento Específico: HDA con HTP o Varicosa (II): 13 S.Urgencias H.C.Bidasoa • SOMATOSTATINA: Ampolla= 3mg • Bolo Inicial: 250μg/iv. 1amp diluida en 12ml, a pasar de 1 en 1ml • Si no cesa sangrado repetir cada 15 min hasta 3 veces. • Perfusión: 6mg (2 ampollas) en 500cc de SG al 5% a 21 ml/h. • Si cirrosis Child B-C, se dobla la dosis • Taponamiento Esofágico o Endoscópico. • OCTEÓTRIDO : • Bolo Inicial:100μg /iv • Mantenimiento: 100μg/8h

14. PROTOCOLO DE TRASLADOS 14 Traslado a h. Donostia con sng De Viernes 15:00h a Domingo 8:00h Paciente estable pero signos de sangrado (anemia, tacto positivo..) S.Urgencias H.C.Bidasoa Inestabilidad Hemodinámica/Shock Signos de sangrado activo Sospecha de HTP Anemia aguda confirmada

15. PROTOCOLO DE INGRESOS 15 EVITAR SNG (individualizar en planta) Recordar pautar ERITROMICINA 1hora PRE-ENDOSCOPIA S.Urgencias H.C.Bidasoa Pacientes estables sin HTP fuera de los horarios mencionados = INGRESO CON OMEPRAZOL/8h Paciente estable con HTP o varices esofágicas con endoscopia (1-2 años previos) sin Varices o Varices Grado I-II) = INGRESO CON SOMATOSTATINA PERFUSIÓN Paciente estable con HTP sin endoscopia previa, por definición se trata como Varices Grado I

16. 16 MILA ESKER S.Urgencias H.C.Bidasoa