Malnutrizione, valutazione dello stato nutrizionale e principi di dietoterapia

1. NUTRIZIONE CLINICA Malnutrizione, valutazione dello stato nutrizionale e principi di dietoterapia Prof. Maria Rosa Bollea

2. MALNUTRIZIONE ‘‘…the cellular imbalance between the supply of nutrients and energy and the body’s demand for them to ensure growth, maintenance, and specific functions.’’ (WHO) De Onis M et al - Bull WHO 1993

3. LA MALNUTRIZIONE • E’ la conseguenza di un prolungato….. • inadeguato introito di uno o più nutrienti (nutrizione PER DIFETTO) • eccessivo introito di uno o più nutrienti (nutrizione PER ECCESSO) • introito dei nutrienti sbilanciato

4. CLASSIFICAZIONE DELLE MALNUTRIZIONI • Patologia dadifetto • Globale • ridotto apporto nutrizionale • aumento del dispendio energetico • perdita dinutrienti • Selettivo • da deficit di vitamine • da deficit di sali minerali • da deficit di oligoelementi • da altre carenze nutrizionali • Patologia daeccesso • Globale (obesità) • energia eccessiva • Selettivo • abnorme assunzione di vitamine e minerali

5. CAUSE DI MALNUTRIZIONE • Inadeguata assunzione di cibo • Malassorbimento • Difetto del metabolismo di specifici nutrienti: es. malattie renale, malattie del fegato o errori congeniti del metabolismo • Aumentate richieste energetiche • Qualunque combinazione delle precedenti

6. Obiettivi nutrizionali • Prevenire la malnutrizione • Correggere la malnutrizione • Contrastare l’effetto dell’ipercatabolismo

7. Conseguenze metaboliche del digiuno (<72h) • Ridotta secrezione di insulina • Aumentata secrezione di glucagone e catecolamine • Aumento glicogenolisi e lipolisi • Aumentata gluconeogenesi dagli aminoacidi una volta che i depositi di glicogeno sono esauriti • Aumento relativo del dispendio energetico basale

8. Conseguenze metaboliche del digiuno (>72h) • Ulteriore riduzione dei livelli di insulina • Deplezione delle riserve di glicogeno • Riduzione della spesa energetica correlata all’attività fisica • Riduzione del dispendio energetico basale del 10-15% • Aumentata ossidazione degli acidi grassi • Aumentata produzione di corpi chetonici nel fegato che vengono usati nel cervello come fonte energetica • Riduzione relativa nel catabolismo proteico tissutale

9. Digiuno e reazione allo stress Condizioni stressanti quali… • Ustioni • Necrosi (pancreatite acuta, necrosi ischemica) • Sepsi o gravi infezioni • Traumi • Tumore • Terapia radiante • Malattie infiammatorie croniche • Esposizione ad allergeni • Inquinanti ambientali …possono modificare la risposta dell’organismo al digiuno

10. Digiuno e stress • Aumento del turnover glucidico (aumento glicolisi e gluconeogenesi) • Aumento del turnover proteico (aumento proteolisi e sintesi proteine di fase acuta) • Aumento della lipolisi ed inibizione della chetogenesi NB> In condizioni di sepsi si può perdere fino ad 1 kg di massa muscolare al giorno!

12. INCIDENZA DELLA MALNUTRIZIONE • IL RISCHIO DI SVILUPPARE MALNUTRIZIONE ED I SUOI EFFETTI AUMENTANO CON L’ETA’ • Più del 60% dei pazienti anziani ospedalizzati sono malnutriti • Il rischio di complicanze e di morte aumentano con la gravità della malnutrizione • Il decorso clinico del paziente anziano è condizionato e condiziona l’introito calorico • La mancanza di adeguati nutrienti è associata a significativo peggioramento dello stato nutrizionale

13. SEGNI DI MALNUTRIZIONE • Perdita di peso o obesità • Perdita di massa muscolare ed adiposa/perdita di forza • Danno della risposta immune • Lenta riparazione delle ferite • Lesioni cutanee • Apatia

14. TIPI DI MALNUTRIZIONE • Marasma– Grave deficit energetico, m. cronica • Kwashiorkor – Grave deficit proteico, m. acuta • Carenza di micronutrienti • Protein Energy Malnutrition - continuum della malnutrizione che si estende dal marasma al kwashiorkor con casi intermedi

15. IL MARASMA • Basso Indice di Massa Corporea (rapporto PESO/ALTEZZA2) • Assenza di depositi adiposi • Muscolatura ridotta • Debolezza • Proteine del siero normali • Perdita di massa magra (LBM) proporzionale alla perdita di peso • TBW

16. IL KWASHIORKOR • Perdita di proteine viscerali • Depositi adiposi mantenuti • Ipoalbuminemia • Edema • TBW e ECW • DEE (specie in traumi, sepsi, neoplasie)

17. PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION (PEM) • Perdita di peso/cachessia ECM • Espansione del liquido extracellulare ECW • Edema (ipoalbuminaemia) • Debolezza • Depressione Riscontro frequente in: • Cancro • Malattia ostruttiva cronica polmonare • Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale • Malattia cardiaca • Malattia neurologica cronica • Insufficienza renale • Cirrosi epatica

18. Effetti della malnutrizione(% della perdita di peso abituale) • Zona sicura • Inizio della zona di rischio • Zona di rischio • Rischio di morte per cachessia

19. Effetti della malnutrizione

20. Effetti della malnutrizione

21. Effetti della malnutrizione Il muscolo scheletrico è il primo a soffrire. • Durante il digiuno, si perde ogni giorno il 2% del muscolo • Il 20% del muscolo si perde in 10 giorni • Il muscolo “umido” pesa 4 volte più di quello “secco” • 1 g di muscolo perduto è caratterizzato da una perdita di 4 g di peso corporeo • La perdita di 75 g di proteine=400 g FFM nelle prime 24 h;20-30 g dopo 10 gg

22.  Effetti della malnutrizione Diversi organi viscerali vanno incontro a grave deplezione proteica. Fegato e milza possono perdere fino al 60-65% della loro massa. Cuore e rene si atrofizzano piu’ lentamente Il cervello non subisce iniziali apprezzabili perdite anche nelle forme più gravi di MPE

23. VALUTAZIONE NUTRIZIONALE • La valutazione clinica dello stato nutrizionale del paziente è condizione essenziale per la prevenzione primaria delle malattie cronico-degenerative ad eziologia alimentare • La diagnosi precoce della malnutrizione consente la prevenzione secondaria delle patologie la cui prognosi e terapia sono condizionate dalla malnutrizione

24. VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE OBIETTIVI • Valutazione del tipo di malnutrizione e del grado • Impostazione di schemi terapeutici adeguati e personalizzati • Valutazione quantitativa e qualitativa dell’efficacia del supporto nutrizionale • Classificazione ed individuazione dei pazienti a rischio

25. BUONA SENSIBILITA’ • NON INVASIVITA’ • RIPRODUCIBILITA’ NEL TEMPO • POSSIBILITA’ DI STANDARDIZZAZIONE • PRONTA VARIABILITA’ • BASSO COSTO REQUISITI DEI PARAMETRI DI VALUTAZIONE

26. Screening malnutrizione Un test di screening sullo stato nutrizionale deve contenere le seguenti informazioni: • Calo ponderale recente • BMI attuale • Gravità della patologia in atto • Assunzione di cibo attuale

27. Test di screening per malnutrizione ESPEN • MUST (Malnutrition screening tool): comunità • NRS (Nutritional Risk Screening): pazienti ricoverati • MNA (Mini Nutritional Assessment): anziani

28. Malnutrition Screening tool (MUST)

29. Nutritional Risk Screening (NRS)

30. Nutritional Risk Screening (NRS)

31. Mini Nutritional Assessment (MNA)

32. VALUTAZIONE NUTRIZIONALE • Anamnesi familiare, patologica, alimentare, farmacologica • Esame obiettivo generale • Parametri antropometrici (peso e altezza etc. ) • Parametri bioumorali routinari • Valutazione proteine viscerali • Indagini immunologiche • Calcolo della spesa energetica totale (TEE con Calorimetria indiretta) • Valutazione della FAT,FFM,e idratazione (BIA)

33. Anamnesi mirata • Calo ponderale recente • Assunzione di cibo attuale • Abitudini alimentari • Allergie e intolleranze alimentari • Assunzione di farmaci che possano influenzare l’appetito e/o le funzioni gastrointestinali • Condizioni di salute attuali e patologie croniche che comportino limitazioni funzionali (valutare le eventuali implicazioni sul dispendio energetico totale e sulla composizione corporea)

34. VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE INDAGINE ANAMNESTICA • APPETITO SCARSO • PROBLEMI DI MASTICAZIONE E/O DEGLUTIZIONE • ALLERGIE ALIMENTARI • ALCOOLISMO, TOSSICODIPENDENZA • RECENTE SITUAZIONE DI STRESS, INTERVENTI CHIRURGICI O TRAUMI • INTERVENTI SUL TRATTO GASTROENTERICO • PERDITE ESTERNE DI NUTRIENTI (fistole, drenaggi, ustioni, diarrea cronica) • RECENTE TRATTAMENTO CON ANTIBLASTICI IMMUNOSOPPRESSORI • CONCOMITANZA DI DIABETE, EPATOPATIA, NEFROPATIA • PERDITA DI PESO RECENTE

35. ANAMNESI ALIMENTARE • Evoluzione nel tempo del tipo di alimentazione attuale. • Motivazione dei comportamenti dietetici pregressi • Computo delle ingesta attuali sul breve e lungo periodo • (calorie e singoli nutrienti) • Grado di conoscenza del paziente in campo alimentare • Preferenze,avversioni alimentari • Abitudini di distribuzione dei pasti • Aspetti logistici dell’alimentazione (organizzazione della giornata • alim.) • Risposta alimentare a stati emotivi e a situazioni sociali particolari

36. Esame obiettivo mirato • Valutazione della massa muscolare e delle riserve di grasso sottocutaneo • Valutazione presenza di segni di ritenzione idrica • Ricerca all’ispezione di segni e sintomi di deficit di vitamine e/o minerali: dermatiti, glossiti, cheiliti, irritabilità neuromuscolare, alopecia etc

37. Calcolo del BMI Peso in Kg/(altezza in m)2

38. Misure antropoplicometriche • Peso,peso attuale/peso abituale,peso attuale/peso teorico • Statura • Circonferenza vita, WHR • Circonferenza del braccio al 3° medio • Circonferenze del tronco e degli arti • Diametri scheletrici • Pliche cutanee (tricipitale, bicipitale, sottoscapolare, sovrailiaca) • Valutazione della composizione corporea

39. TEST FUNZIONALI • Funzione muscolare (dinamometria etc.) • Funzione muscoli respiratori (spirometria etc.) • Umore e funzioni mentali (mood score etc)

40. TEST IMMUNOLOGICI • Risposte cutanee a stimolazioni antigeniche intradermiche • Conta dei leucociti e formula (in part. Linfociti T)

41. TEST EMATOCHIMICI • Proteine plasmatiche: albumina, transtiretina (T1/2: 2 gg), prealbumina, transferrina (T1/2: 7 gg) • Elettroliti, urea e creatinina • Bilancio azotato • Minerali e vitamine • Creatinine/Height Index (CHI)

42. ALBUMINA(v.n = 3,5-5 ) Emivita di circa 20 gg Distribuita in un pool corporeo ampio soprattutto extravascolare Eventuali modifiche al di fuori dello spazio intravascolare non verranno rilevate dalle determinazioni plasmatiche. L’ipoalbuminemia non è presente in tutte le condizioni di denutrizione o iponutrizione ( ad es. è caratteristica del kwashiorkor, ma in pz sottoposti a semidigiuno protratto per sei mesi solo -2%)  del 10% corrisponde ad una perdita di peso di almeno il 25% In malnutrizioni croniche come in AN, la riduzione dell’albuminemia compare in soggetti con perdite di peso di almeno il 30% Il metabolismodell’albumina è alterato in : - malassorbimento -         epatopatie -         nefropatie -         infezioni -         traumi -         neoplasie -         squilibri osmotici e   ormonali - in tutte le condizioni in cui c’è dell’acqua extracellulare L’albuminemia è un indice di malnutrizione proteica solo nelle fasi molto avanzate, in condizioni di grave deperimento organico e può avere valore predittivo di maggiore morbilità e mortalità.

43. PREALBUMINA (Thyroxin-Binding Prealbumin) INDICATORE DI STATO DI NUTRIZIONE PIU’ SENSIBILE DELLA TRANSFERRINA -        Emivita di soli 2 g -        Pool totale più contenuto -         di PA è dovuta a deficit proteico ed energetico

44. Bilancio azotato • Il bilancio azotato riflette la differenza fra l’intake proteico e le perdite • E’ pari a zero in condizioni di normalità, positivo in condizioni di accrescimento e negativo in condizioni cataboliche • Bilancio azotato (g/die) = (intake proteico/6,25) - (azoto urinario +perdite fecali + perdite obbligatorie) Perdite obbligatorie=10-20 mg/kg(die)

45. Creatinine Height Index (CHI) • E’ un indice della massa muscolare e del peso corporeo. Risente ovviamente della funzione renale • CHI = Creatininuria nelle 24h x100/ Creatininuria attesa nelle 24h • Esistono tabelle di riferimento, in linea di massima nelle donne la creatininuria attesa è di 18 mg/kg di peso ideale e negli uomini di 23 mg/kg di peso ideale • Deficit del 5-15%: Lieve • Deficit del 15-30%: Moderato • Deficit >30%: Severo

46. V.N. LIEVE MODERATA SEVERA ALBUMINA (g%) >3,5 3-3,5 2,5-3 <2,5 TRANSFER.(mg%) >200 180-200 160-180 <160 RBP (mcg/ml) >250 <250 PREALB.(mcg/ml) >50 <50 LINFOCITI (N/ml) >1800 1500-1800 900-1500 < 900 CREATINURIA/ALT. U >8,5 7,6-6,8 6,8-6 < 6 (mcg/cm/die) D >5,8 5,2-4,6 4,6-4 < 4 PESO ATTUALE (kg) %PESO IDEALE >90 >80 >70 <70 %PESO ABITUALE >95 > 85 >75 <75 %CALO PESO <10 >10 >15 >20 (6 mesi) MALNUTRIZIONE

47. PLICA TRICIP. U >11,3 >10 >7,5 <7,5 (mm.) D >14,9 >13,2 >9,9 <9,9 CIRC.BRACCIO U >26,3 >23,4 >17,6 <17,6 (cm.) D >25,7 >22,8 >17,1 <17,1 CIRC.MUSCOLI U >22,8 >20,2 >15,2 <15,2 BRACCIO (cm.) D >20,9 >18,6 >13,9 <13,9 SKIN TESTS ++ + - - (PPD, candidina, tricofitina, sk/sd) MALNUTRIZIONE V.N. LIEVE MODERATA SEVERA

48. DEFICIT SINTOMI MALNUTRIZIONE BASSO PESO CORPOREO, PALLORE CALORICO-PROT. ASTENIA, RIDUZIONE GRASSO SOTTO CUTANEO, ATROFIA M.TEMPORALI EDEMI, IPOPROTIDEMIA, DEFICIT IM- MUNITARI VIT.B1 ANORESSIA, MALESSERE, ASTENIA ARTI INFERIORI, IPO-AREFLESSIA, PARESTESIE, ENCEFALOPATIA VIT.B2 CHEILOSI, STOMATITE ANGOLARE, PER- DITA CAPELLI, VISIONE CONFUSA E BRUCIORE AGLI OCCHI SEGNI E SINTOMI DEI DEFICIT NUTRIZIONALI

49. DEFICIT SINTOMI VIT. B3 DEPRESSIONE ED ALTERAZIONE TONO UMORE,IRRITABILITA', AMNESIE, NEUROPATIA PERIFERICA, ALTERAZIONE RIFLESSI,ANEMIA, FATICABILITA' FOLATI AMNESIE, ANEMIA, IRRITABILITA', MALASSORB. VIT. C ECCHIMOSI SPONT., ARTRALGIE, FATICABILITA' VIT. D DOLORI OSSEI, RIDUZIONE STATURA, FRATTURE SPONTANEE, ASTENIA VIT. A EMERALOPIA, DERMATITI SEGNI E SINTOMI DEI DEFICITNUTRIZIONALI

50. DEFICIT SINTOMI VIT. B12 ANEMIA MEGALOBLASTICA, ALT. NEUROLOGICHE GLOSSITE, MALASSORBIMENTO CALCIO DOLORI OSSEI ED ARTICOLARI, OSTEOPOROSI E FOSFORO FRATTURE SPONTANEE ZINCO IPOGEUSIA, IPOOSMIA, ANORESSIA, PERDITA CAPELLI, ALTERAZIONI VISIONE NOTTURNA, DIF- FICOLTA' GUARIGIONE FERITE IODIO GOZZO RAME ANEMIA IPERCROM.MICROC., ALTER.OSSEE, NEUTROPENIA SELENIO CARDIOMIOPATIE, MIOSITE, AN.EMOLITICA SEGNI E SINTOMI DEI DEFICIT NUTRIZIONALI