Gestion optimale du patient Insuffisant Rénal Chronique (IRC)

1. Gestion optimale du patient Insuffisant Rénal Chronique (IRC) Docteur Xavier Warling Service de néphrologie CHR de la Citadelle, Liège

2. But de la prise en charge de l’IRC • Retarder le début du traitement de suppléance (dialyse) • Tout en maintenant le patient dans un état de santé satisfaisant • Et en prévenant les complications entre autre CV associées systématiquement à l’IRC

3. Progression de l ’IRC • En moyenne, de 4 ml/min/an ! • + rapide si - diabète - glomérulonéphrite - reins polykystiques - IR sur greffon • + lent si - IR sur HTA - néphropathie tubulo interstitielle

4. Causes d ’accélération de la dégradation de la fonction rénale • produit de contraste • déshydratation • AINS • IEC et Sartans a dose inadéquate ou en omettant les CI ! • Obstruction des voies urinaires

5. Control optimal de l’HTA • Cible à atteindre : • < 130/80mmhg quelque soit le moyen utilisé ( ne pas descendre < 110 mmhg syst !) • D’autant plus bas si présence d’un diabète, et/ou d’une protéinurie > 1 g/j. (K/DOQI 2004, ESH-ESC 2007, BHS-NICE 2006)

6. Choix de l’antihypertenseur • Selon les recommandations internationales (guidelines ESC 2007) • Pluri associations souvent nécessaires • Si plus de 2 molécules, utiliser un diurétique (de l’anse si clear < 30, à dose ad hoc !) (Burinex 1 à 5 mg/j, lasix 20 à 250 mg/j)

7. Privilégier : - IEC - Sartan - (inh calc non dyhidropiridine), surtout s’il existe une protéinurie

8. Si néphropathie diabétique type 1 : IEC • Si néphropathie diab type 2 : Sartan et/ou IEC • Si néphropathie non diabétique : IEC • Si contre indication ou intolérance : tildiem ou vérapamil (lodixal) • Débuter avec petite dose et augmenter progressivement jusqu’à dose optimale !

9. Blocage combiné du SRA ? Si la protéinurie reste supérieure à 500 mg / 24h, associer IEC et SARTANS ! (COOPERATE, lancet 2002)

10. Les IEC et les sartans sont considérés à ce jour comme des médicaments de choix chez les patients avec une maladie rénale chronique ! (K/DOQI 2004, ESH 2007, BHS-NICE 2006)

11. Diététique : • Na : 5 à 8 g/j • Protéines : 0,75 à 0,8 g/kg/j (K/DOQI 2001) (MDRD ,Am J Kidney Dis, 1996, cochrane data base Syst Rev, 2001)

12. Restriction protéique • Attention à la dénutrition qui guette ce type de patients ! Compenser par un apport énergétique suffisant, 30 à 35 kcal/kg/j (sauf si obésité !) • Non applicable si synd néphrotique, car nécessité de maintenir albuminémie > 40 g/l (K/DOQI 2001) • Rappel: apport protéique en g/j = urée urinaire (mmol/j) : 5,5 (x 16,6 si urée en mg/j)

13. Donc, prescription diététique : Si patient non obèse et sans syndrome néphrotique: • Régime modérément appauvri en NA (5 à 8 g/j) • Protéines (de hautes valeurs biologiques) 0,8 g/kg/j • Calories : 30 à 35 Kcal/kg/j

14. Correction des lipides : En tenant compte du haut degré de risque CV de ces patients, attitude agressive vis à vis des lipides recommandée(Kidney Int 2001 ; 59: 260-9 ) Recommandation :K/DOQI 2003 : LDL < 1 g/l (Am J Kdney D 2003) Utilisation des fibrates et/ou statines avec les précautions habituelles

15. Correction de l’anémie Semble avoir peu d ’influence sur la vitesse d ’évolution de l ’IRC ,mais améliore le bien être et le pronostic cardiaque !) EPO remboursée pour maintenir l’hématocrite entre 30 et 35 % et si clear créatinine < 45 ml/min Suppléments martiaux si nécessaire

16. Arrêt du tabac(Kidney Int 1997; 51: 1669-77)

17. Prévention de l’ostéodystrophie rénale : • Vitamine d si taux abaissés et PTH < 300 • Vitamine d dihydroxilée si PTH > 300 • CACO 3 1g une à trois fois par jour au repas pour éviter l’hyperphosphorémie Rôle important ds le risque CV accru de l ’IRC ! (calcifications !) (N D T 2002; 17: 336-9)

18. En conclusion (1) : L’abaissement de la PA < 130/80 mmhg, et la réduction de la protéinurie avec les IEC et/ou les Sartans ont formellement démontrés un impact freinateur de la vitesse de dégradation de l’IRC .

19. Conclusions (2) : • La réduction de la consommation en sodium( 5 à 8 g/ j) et en protéine (0,75 à 0,8 g/kg/j), • la correction des anomalies lipidiques, de l’anémie, • l’arrêt du tabac, et la correction des anomalies phosphocalciques Permettront une gestion optimale du patient IRC

20. Actualités concernant la greffe rénale Dr Warling Xavier Service de néphrologie CHR Citadelle, Liège

21. Greffes rénales: • Quelques données statistiques • Le problème du manque d’organes • La néphropathie chronique du greffon

22. Statistiques : • En Europe, +/- 120 000 patients dialysés • Délais d’attente : +/- 3 ans, mais ce délais va en augmentant ! • Survie du greffon, > 95% à 1 an, >70% à 5 ans

23. Statistiques Liégeoises (au 1° juin 2007) • Depuis 01/01/1980 : 483 greffes de reins, et 46 greffes de pancréas (dont 9 pancréas isolés). • Le patient greffé le + ancien, tjs fonctionnel remonte à nov 68 (rein donneur vivant) • Avril 73 pour le + ancien greffé à partir de rein cadavérique ! • Le pancréas le + ancien tjs fonctionnel remonte à 1992 !

24. Statistiques CHR Citadelle (au 1° juin 2007) • 110 patients greffés rénaux • Dont 6 greffes préemptives • 5 patients diabétiques de type 1 ont bénéficiés d’une greffe combinée (rein/pancréas), dont 3 de façon préemptive

25. Comment augmenter le pool de donneur ? • 1° En informant sur les possibilités de recours au donneur vivant • 2° Don d’organes croisés(»cross transplantation ») (bonne expérience aux Pays-Bas,débute pour le rein en Belgique)

26. Comment augmenter le pool de donneurs • 3° Recours à des donneurs d’organes à cœur non battant(Non Heart Beating Donnor) • 4° greffe de reins de donneurs âgés, à des receveurs âgés, le + sv les 2 reins pour un seul receveur (bigreffe) • 5° Xéno transplantation

27. 6° Patients immunisés (30%) dont les Hyperimmunisés • AC acquis anti HLA, (2° à transfusion, grossesse, greffe préalable …) • D’où cross match positif (présence d’AC préformés contre le donneur)

28. Patients immunisés, solutions à l’étude : • Tentatives de désensibilisation : • Ht doses d’ IVIG • Plasmaphérèse + petite doses d’IVIG • Rituximab (AC monoclonal) • Dans le but de négativer le cross match

29. 7° Greffes ABO incompatibles : • En diminuant le taux des AC anti ABO du receveur : • Splénectomie pertransplantation (Japon) • Plasmaphérèses + traitement anti rejet débuté 1 sem avant la greffe

30. Schéma actuel d’immunosuppression: quadrithérapie Induction par AC mono ou poly clonaux (au moment de la greffe) puis trithérapie chronique constituée de : • Inh de la calcineurine (cyclosporine (néoral) et tacrolimus (prograft)) • Antimétabolite inh de la synth des purines (mycophénolate mofétil (cell cept) et myco. Sodique (myfortic)) • Corticoïdes à dose rapidement dégressive

31. Avec cette quadrithérapie : • Incidence du rejet aigu : < 10 % • Survie du greffon > 95 % à un an

32. Mais Survie à long terme du greffon : • Peu d’amélioration significative ! • Car développement de la «néphropathie chronique du greffon» • Histologie : fibrose interstitielle et atrophie tubulaire • 2°à la néphrotoxicité des inh de la calcineurine( + effets indésirables sur la PA, lipides, glycémies ) • D’où survie du greffon à 5 ans +/- 70 % !

33. Recherche de nouveaux immunosuppresseurs • Inhibiteurs du signal de prolifération (mTOR) - sirolimus (rapamune) - everolimus (certican) • Inhibiteurs de CD 80 et CD 86 (belatacept)

34. Conclusions : • Il existe plusieurs voies possibles qui devraient permettre d’augmenter le pool de donneurs de reins, EA utilisation de reins plus âgés, non heart beating donor, … • La survie du greffon à 1 an est devenue excellente, mais néphrotoxicité des inh de la calcineurine ! • De nouvelles molécules et de nouveaux schémas immunomodulateurs devraient permettre d’ améliorer la survie à moy et long terme des greffons.