PANCREATITE CHRONIQUE

1. PANCREATITE CHRONIQUE Professeur Fabien ZOULIM HOTEL DIEU

2. I. DEFINITION ET CLASSIFICATION DES PANCREATITES • 1. Les pancréatites aiguës • Famille de lésions qui peuvent affecter le pancréas ou les tissus péripancréatiques : œdème, nécrose, nécrose graisseuse, nécrose hémorragique. • La plupart de ces lésions est en général réversible.

3. La nécrose hémorragique pancréatique et péripancréatique peut être à l ’origine de pseudokystes nécrotiques. • L ’infection de pseudokystes peut donner lieu à un abcès. • Causes : • Extrapancréatiques : • Lithiase biliaire. • Cathétérisme endoscopique de la papille • Chirurgie. • Traumatisme… • Intrapancréatiques : • Pancréatite chronique qui peut se compliquer au début de poussées de pancréatique aiguë.

4. 2. Les pancréatites chroniques • Fibrose pancréatique avec perte du parenchyme exocrine puis endocrine et lésions des canaux pancréatiques. • Pancréatite chronique calcifiante. • Pancrétite obstructive. • Fibrose diffuse.

5. ETIOLOGIE DES PANCREATITES CHRONIQUES • 1. Alcoolisme chronique. • Facteur étiologique majeur dans les pays développés. • Relation entre la quantité d ’alcool et le risque de développer une pancréatite chronique, mais cette relation n ’est pas linéaire indiquant des sensibilités individuelles différentes? • La durée de la consommation est aussi un facteur important.

6. Facteurs nutritionnels : • Régime hyperprotidique. • Lipides : effet en V avec un risque fort pour les régimes pauvres en lipides et aussi pour les régimes hyperlipidiques. • Le tabagisme augmente le risque. • Alcool + nutrition + tabac : effet synergique sur le risque de pancréatite chronique.

7. 2. Pancréatite chronique juvénile tropicale. • Touche les deux sexes. • Atteint les enfants et adolescents ne consommant pas d ’alcool. • Facteur commun : la malnutrition protido-lipidique. • Zone géographique la plus typique : sud de l ’Inde. • Parfois, association de malnutrition et d ’alcoolisme : Afrique du Sud, Brésil.

8. 3. Autres causes. • Pancréatite chronique héréditaire : pathologie autosomale dominante à pénétrance variable. • Hyperparathyroïdite (hypercalcémie). • Radiothérapie abdominale. • Mucoviscidose. • Dans 10 % des cas : idiopathique.

9. III. PHYSIOPATHOLOGIE • 1. Formes anatomocliniques • Pancréatite chronique calcifiante • Évolution en quelques années vers l ’apparition de calcules pancréatiques calcifiés visibles sur l ’ASP. • Présence dans les canaux pancréatiques de précipités protéiques formés d ’une protéine fibrillaire. • Intensité des lésions canalaires : • Atrophie de l ’épithélium. • Sténose, dilatations qui sont à l ’origine de kystes et pseudo-kystes par rétention.

10. Pancréatite obstructive • Due à un obstacle préexistant sur le canal. • Distribution homogène des lésions en amont de l ’obstacle. • Préservation relative de l ’épithélium et de la forme des canaux. • Rareté des précipités protéiques et des calculs. • Formes fibrosantes diffuses • Se rencontrent dans les pays en voie de développement, dans l ’hypertriglycéridémie, l ’hémochromatose...

11. 2. Conséquences. • Possibilité de soufflure du canal pancréatique à l ’origine de kystes intrapancréatiques par rétention. • Ceux-ci peuvent grossir et se rompre dans le tissu pancréatique : pseudokyste par rétention. • Kystes et pseudokystes peuvent s ’infecter : abcès (en particulier après un cathétérisme endoscopique de la papille). • Les pseudokystes par rétention sont souvent confondus avec les pseudokystes nécrotiques qui peuvent faire suite à une poussée de pancréatite aiguë compliquant la maladie.

12. 3. Pathogénie : lithogénèse pancréatique • La maladie est due à l ’apparition de lithiase qui est à l ’origine de lésions des canaux excréteurs. • Il s ’agit de précipités protéiques formés de protéine fibrillaire et contenant des critaux de carbonate de calcium. • Au contact de ces précipités, la membrane basale des canaux disparaît puis la cellule canalaire s ’atrophie. • Les précipités et calculs qui en dérivent sont formés de : • carbonate de calcium • PSP : protéine stabilisatrice du pancréas (forme dégradée et insoluble)

13. Précipitation du carbonate de calcium : • La PSP est le stabilisateur empêchant la cristallisation. • La PSP est diminuée dans les formes alcooliques dans le suc pancréatique et dans les cellules acineuses du pancréas. • Précipitation des protéines : • Marque le début de la maladie. • L ’hydrolyse trypsinique de la PSP sécrétoire donne naissance à une forme dégradée non soluble qui précipite dans la lumière de l ’acinus.

14. IV. CLINIQUE • 1. Caractères cliniques • La douleur est presque constante. • La stéatorrhée et le diabète sont présents chez un patient sur deux. • Calcifications dans plus de 50 % des cas.

15. 2. La douleur • Douleur épigastrique le plus souvent. • Parfois dans l ’hypochondre droit ou gauche. • Souvent transfixiante irradiant dans le dos. • Déclenchée par repas riche en graisses et/ou en alcool. • Durée : plusieurs heures. • Sensible à l ’aspirine. • Impossibilité de rester en décubitus dorsal +++ • Attitude antalgique en « chien de fusil  » • Syndrome douloureux d ’origine rétropéritonéale

16. Mécanisme de le douleur : • Augmentation du volume de la glande dans la capsule. • Hyperpression canalaire. • Inflammation des terminaisons nerveuses et englobement par la sclérose. • Diagnostic différentiel : cancer du pancréas

17. 3. Amaigrissement. • Présent dans 2/3 des cas. • Permet d ’affirmer l ’organicité de le douleur. • Au début de la maladie, elle est davantage liée à l ’intensité et à la fréquence des crises douloureuses qu ’à la malabsorption.

18. 4. Diabète et stéathorrée. • Généralement absents à la phase de début. • Parfois perturbation de l ’hyperglycémie provoquée. • Diabète : complication tardive. • 80 - 90 % de la glande doit être atteinte. • Destruction des îlots de Langerhans • Le traitement est difficile car il y a perte simultanée d ’insuline et de glucogan  diabète instable. • Stéatorrhée. • Apparaît lorsque le débit de lipase est effondré (<10 %) • Les repas riches en graisse s ’accompagnent de diarrhée ou de stéatorrhée vraie. • 5. L ’examen clinique. Il est en général pauvre et s ’attachera à retrouver des signes d ’éthylisme.

19. 6. Les complications • Pseudokystoses • Surviennent dans 20 % des cas. • Douleur épigastrique • Peuvent entraîner une compression des organes de voisinage • Duodénum  sténose digestive • Cholédoque  ictère • Vaisseaux splénique HTP segmentaire splénique  varices oesophagiennes  hémorragie digestive • Physiopathologie •  pression intracanalaire rupture canalaire extravasation du liquide pancréatique

20. Saignement intrakystique • Diagnostic au scanner • Le pseudokyste a un contenu liquidien hypodense • En cas d ’hémorragie intrakystique, le contenu devient hyperdense. • Sténose duodénale. •  de taille de la tête du pancréas. • Pseudokyste. • Ou processus inflammatoire de la portion céphalique. • Compression du 2ème et 3ème duodénum. • Symptomatologie de la sténose du pylore : douleur et intolérance alimentaire (vomissements). • Sténose du cholédoque • Poussée inflammatoire céphalique • Fibrose de la tête du pancréas • Pseudokyste de la tête.

21. Très souvent, il s ’agit du diagnostic d ’un ictère nu diagnostic différentiel : cancer de la tête du pancréas. • Ascite pancréatique • Par fissuration d ’un pseudokyste ou rupture canalaire. •  Le liquide pancréatique fuse dans la cavité abdominale. • Douleur variable. • Distension abdominale. • Cachexie. • Ponction d ’ascite :  Amylases •  Lipases

22. Épanchement pleural. • Rupture canalaire le liquide pancréatique fuse dans le thorax. • Dyspnée. • Radiographie thoracique : épanchement pleural gauche • Ponction pleurale : amylases • Fistule pleuropancréatique. • Thrombose de la veine splénique. • Compression locale par pseudokyste et fibrose. • Apparition de varices gastriques, oesophagiennes et parfois coliques. • Risque : hémorragie digestive.

23. Masse pancréatique • Diagnostic difficile avec le cancer du pancréas • Echographie, scanner et échoendoscopie ne permettent pas de trancher. • La cytoponction si elle est négative n ’élimine pas le cancer du pancréas • Parfois nécessité d ’intervention chirurgicale • Pathologies associées • Terrain éthylo-tabagique : toujours rechercher : • Hépathopathie alcoolique. • Cancer de l ’eosophage. • Cancer ORL. • Manifestations cliniques générales de l ’éthylisme chronique.

24. V. EXAMENS COMPLEMENTAIRES • 1. Démarche diagnostique • Suspicion de pancréatite chronique. Les techniques d ’imagerie permettent dans 70-90 % des cas (échographie + scanner). • Scanner • Anomalies canalaires. • Calcifications pancréatiques • Atrophies • Visualisation de la queue du pancréas (souvent masquée par les gaz en échographie.

25. CPRE : doit être envisagée dans un 2ème temps. • Technique invasive. • Plus sensible que le scanner et l ’échographie pour la mise en évidence de lésions intracanalaires. • Test à la sécrétine. • Peut parfois déceler une forme discrète de pancréatite chronique lorsque les examens morphologiques sont négatifs. • La place de l ’échoendoscopie dans les formes débutantes est à préciser.

26. 2. Tests enzymatiques. • Bilan sanguin •  lipases et amylases au cours d ’une poussée de pancréatite aiguë sur une pancréatite chronique. • Le plus souvent, le malade est vue en dehors d ’une poussée aiguë et les taux d ’enzymes pancréatiques sont normaux. • Dosage local des enzymes • Pleurésie • Ascite taux d ’amylase  • Pseudokyste

27. Tests fonctionnels • Test à la créatinine. • Principe : stimulation par un repas ou injection IV de sécrétine :  [cl] et  [bicarbonates] dans le suc pancréatique. • Sonde à double canal positionnée dans le duodénum : • Une orifice à hauteur de l ’ampoule de Vater • Un orifice dans l ’estomac • Recueil en situation basale (1 heure) : • Injection de sécrértine IV • débit pancréatique •  bicarbonates • Test sensible, relativement spécifique de l ’insuffisance pancréatique mais pas de son étiologie ([bicarbonates] < 80 meq/ml).

28. Injection de cholecystokinine en IV • Stimule les sécrétions enzymatiques (lipases, trypsine, chimotrypsine) • Ces deux tests sont inconfortables et donc peu utilisés. • Test au bentiromide • Administration orale de bentiromide • La chymotrypsine leclive en acide para aminobenzoïque (PABA) • Dosage du PABA urinaire • Test peu sensible et peu spécifique car perturbé par : • Médicaments, • Gastrectomie, • Pathologie intestinale, • Hépatopathie, • Insuffisance rénale.

30. Examens morphologiques • ASP • Mise en évidence de calcifications. • Au niveau de la tête ou de la queue (le corps du pancréas se projette au niveau du rachis). • Fréquence 40 % • Se rencontrent dans la pancréatite chronique alcoolique, mucoviscidose, hyperparathyorïdie, pancréatite tropicale. • Échographie : • Taille de la glande • Collections liquidiennes (pseudokyste, ascite…) • Dilatations canalaires (Wirsung) • Lithiases intracanalaires. • Pancréas hyperéchogène ou hétérogène

31. Permet la ponction à l ’aiguille fine : • kyste   amylases • masse pancréatique  diagnostic différentiel avec un cancer du pancréas • Analyse cytologique • Si positive : cancer du pancréas • Si négative : n ’élimine pas le cancer du pancréas • Scanner • Tête du pancréas : peut être , parfois atrophique • Parfois aspect pseudotumoral difficile à distinguer d ’un adénocrcinome. • Calcifications intracanalaires • Dilatation du canal de Wirsung en général irrégulière • Pseudokystes

32. Echoendoscopie • Tête du pancréas • Parenchyme hétérogène • Calcifications hyeprdenses • Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) • Permet d ’évaluer la sévérité et l ’étendu des lésions. • Recherche d ’un pseudokyste, d ’une pathologie biliaire, d ’un processus néoplasique. • Forme débutante (lésions précoces de pancréatite chronique) • Altérations des ramifications du canal principal : dilatations et rétrécissements de leurs jonctions avec le canal principal • Wirsung : parfois trajet tortueux ou caractère rigide

33. Forme modérée • Canaux secondaires : distribution irrégulière, tortueux, déformés par des dilatations kystiques localisées • Wirsung : dilaté, tortueux, zone de rigidité pariétale sténoses courtes. • Forme sévère • Wirsung : dilation diffuse ou sténose multifocales associées à des dilatations en chapelet («aspect en collier de perles ») • canaux secondaires : dilatés et borgnes • Autres aspects • Sténose canalaire localisée : doit faire suspecter un adénocarcinome. • Lithiase avec dilatation du canal de Wirsung en amont