Symptômes difficiles en soins palliatifs

1. Symptômes difficiles en soins palliatifs Dr Isabelle BREDEAU E.M.S.P C.H. Roanne Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

2. Pour mieux comprendre ...(1) • Symptôme • phénomène particulier que provoque dans l’organisme l’état de la maladie; découvert par le médecin(objectif) ou ressenti par le malade(subjectif ; trouble fonctionnel) • Difficile • pour le malade(ressenti) • pour les soignants(« souffrance ») • pour les proches (épuisement) Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

3. Pour mieux comprendre ...(2) • Soins palliatifs • Maladie grave, évolutive • Douleur physique, psychologique,sociale, spirituelle • Continuité , soins de support • Phase initiale......... Phase terminale........ Phase agonique Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

4. Traitement symptomatique • N’est pas synonyme de traitement palliatif (qui comprend aussi le traitement étiologique et s’intègre dans une prise en charge globale) • Objectifs • Diminuer l’inconfort du malade • Améliorer la qualité de vie • Respecter • Autonomie du patient • Bienfaisance • Proportionnalité Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

5. SYMPTOMES RESSENTIS PAR ORDRE DE FREQUENCE( Reuben 1988 : 1592 cas) • Anorexie 79 % • Perte de poids récente 75 % • Bouche sèche 73 % • Constipation 54 % • Dyspnée 53 % • Douleurs 51 % • Nausées/vomissements 44 % Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

6. Asthénie - Anorexie - Amaigrissement (1) • Asthénie • Inhérente à la maladie : cancer, insuffisances cardiaque,rénale, anémie • Iatrogène : radiothérapie, chimiothérapies, chirurgie • Perturbation du sommeil,anxiété, dépression • Anorexie • Etat buccal +++ • Nausées - Vomissements • Amaigrissement • Fonte musculaire • Alitement prolongé Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

7. Asthénie - Anorexie - Amaigrissement (2) • Actions de prévention +++ • Vérifier état buccal • Dépistage précoce de la dénutrition • Poids • Données biologiques (albumine,CRP) • Eviter les régimes alimentaires « draconiens » Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

8. Asthénie - Anorexie - Amaigrissement (3) • Moyens d’action • Asthénie • Respecter le rythme du patient • Mobilisations douces/massages • Corticoïdes • Progestatifs de synthèse(Megace°) • Transfusions de C.G.R • Erythropoïetine Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

9. Asthénie - Anorexie - Amaigrissement (4) • Moyens d’action • Anorexie • Vigilance+++/état buccal • Sécheresse buccale, mycoses, herpes, mucites • Présentation des repas • Respect des goûts du patient • Corticothérapie Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

10. Asthénie - Anorexie - Amaigrissement (5) • Moyens d’action • Amaigrissement • Corriger la dénutrition si possible • Privilégier la voie orale • Gastrostomie per cutanée • Alimentation parentérale • Bien évaluer le bénéfice escompté Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

11. Pathologies liées à l’immobilisation • Escarres • Prévention +++ • Ankylose – raideur musculaire – douleurs - Attitudes vicieuses - Oedèmes • Kinésithérapie • Adaptation aux gestes courants : ergothérapie, aides techniques, matériel médical, environnement Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

12. Signes digestifs (1) • Nausées ; vomissements • Etiologies • Stase gastrique ; occlusion • Iatrogénie(opiacés,chimiothérapie) • Hypertension intracrânienne • Traitement : antiémétiques • Neuroleptiques : Primperan°, Motilium°, Haldol°(1 à 5 mg/8 h), Largactil°(25 à 50 mg/8 h) • Anti 5HT3 : Zophren°, Kytril° • Anticholinergiques : Scopolamine(0,25 à 0,50 mg/8 h), Scoburen(20 à 40 mg/8 h) • Corticoïdes : Solumedrol° (1 à 4 mg/24 h) Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

13. Signes digestifs (2) • Hoquet • Neuroleptiques • Ascite • Ponction Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

14. Signes digestifs (3) • Constipation • Liée à la tumeur, à une pathologie neurologique dégénérative,à une compression digestive ou médullaire • Aggravée par thérapeutiques : morphine et ses dérivés, anticholinergiques, antiacides, antiparkinsoniens • Désordres ioniques : hypercalcémie Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

15. Signes digestifs (4) • Traitement de la constipation • Laxatifs • Osmotiques : Duphalac°, Sorbitol, Forlax° • Stimulants/irritants : Tamarine°, Senokot°, Jamylène°,Modane° • Voie rectale : glycerine, Eductyl°, Normacol° • Traitement préventif • Toujours associer un laxatif à une prescription d’opiacés • Fibres dans l’alimentation • Hydratation suffisante • Traitement selon étiologie • Fécalome( ! fausses diarrhées ! ) :évacuation manuelle • ! Occlusion ! Traitement différent ! Pas de laxatifs stimulants Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

16. Signes digestifs (5) • Occlusion intestinale non résécable • Souvent associée à une carcinose péritonéale • Vomissements ; coliques ; météorisme • Traitement • Arrêt alimentation et hydratation orales • Re-hydratation parentérale • Antalgiques, corticoïdes, antisécrétoires(AMM Scoburen°), antiémétiques • Sonde naso-gastrique • Anti-sécrétoire analogue de la somatostatine • Octréotide – Sandostatine • ......................Somatuline° • Gastrostomie de décharge Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

17. Signes respiratoires (1) • Toux • Etiologies • Tumeur bronchique • Fausses routes • Lymphangite carcinomateuse • Iatrogènes : radiothérapie • Infections, insuffisance cardiaque ,RGO • Traitement • Toux non productive • CorticoÏdes • Antitussifs antihistaminiques :Toplexil° • Antitussifs opiacés :Neocodion° • Toux productive • Humidifiants, kinesithérapie • Râles de la phase agonique : anticholinergiques Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

18. Signes respiratoires (2) • Dyspnée • Etiologies • Effet direct de la tumeur • Epanchement pleural, ascite • Infections, embolies • Fibrose post-radique, toxicité chimio-induite • Faiblesse musculaire, anémie • Traitement de la dyspnée • Traitement de la cause : ATB, ponctions d’ascite, pleurale, péricardique, transfusion, anticoagulants, désobstruction bronchique Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

19. Signes respiratoires (3) • Traitement de la dyspnée • Traitement symptomatique • Morphine : +++ La seule à avoir fait la preuve de son efficacité ; doses faibles ou augmentation de 10 à 25 % des doses déjà prescrites • Corticosteroïdes : dans pneumonies radiques ou chimio-induites, lymphangites carcinomateuses • Anxiolytiques : devant une anxiété importante malgré le traitement de la dyspnée • Anticholinergiques : si encombrement associé • Oxygène ??? Beaucoup de patients sont dyspnéiques sans être hypoxémiques; effet placebo ? A poursuivre si le patient y trouve un bénéfice net • Approches non pharmacologiques • Relaxation • Comportement calme et rassurant • Environnement Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

20. Signes respiratoires (4) • Encombrement – Râles agoniques • Position semi-assise ; drainage postural • Diminution de l’hydratation • ! Aspiration naso-trachéale ! Inconfort, efficacité transitoire, recommandations d’utilisation • Anticholinergiques : • Scopolamine°(hydrobromide) : entraîne sécheresse buccale, rétention d’urines, confusion, hallucinations, constipation • Scoburen°(butylbromide) : idem sans effets centraux(hors AMM dans cette indication) Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

21. Confusion - Agitation • Eliminer une cause organique : • Rétention urinaire aiguë, fécalome, hypercalcémie,déshydratation, insuffisance rénale fonctionnelle,hyperthermie, hypoglycémie • Eliminer une cause iatrogène • Contrôler la douleur physique • Traitement : • De la cause • Anxiolytiques –benzodiazepines à ½ vie courte • Neuroleptiques Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

22. Anxiété / Dépression • Fréquents en situation palliative • Soit connus avant déclaration de la maladie • Soit révélés lors de l’annonce ou pendant l’évolution • Prise en charge • Psychologues • Parfois avis psychiatrique • Médicamenteuse Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

23. Symptômes incontrôlables • Situations • Agitation ne cédant pas à un traitement bien conduit • Hémorragie cataclysmique • Asphyxie terminale • Traitement • Sédation ou sommeil induit • Midazolam-Hypnovel° Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

24. Conclusion • Pourquoi le traitement des symptômes devient-il primordial, voire urgent en phase terminale ? • Parce que l’objectif « guérir » est abandonné? • Parce que c’est « ce qu’il reste à faire quand il n’y a plus rien à faire » ? • Parce que la qualité de vie(survie) du patient prime ? • Parce que la « souffrance » est devenue insupportable ? • L’on se doit de se questionner en début de prise en charge de toute maladie grave de la prévention et du soulagement des symptômes en parallèle des traitements curatifs. Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005