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LE SUIVI DE LA GROSSESSE FACTEURS DE RISQUE ET DEPISTAGES M.UZAN JEAN VERDIER AP-HP

LE SUIVI DE LA GROSSESSE FACTEURS DE RISQUE ET DEPISTAGES M.UZAN JEAN VERDIER AP-HP. SUIVI DE LA GROSSESSE . Constatation clinique : La grande majorité des grossesses se passent très simplement.

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LE SUIVI DE LA GROSSESSE FACTEURS DE RISQUE ET DEPISTAGES M.UZAN JEAN VERDIER AP-HP

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  1. LE SUIVI DE LA GROSSESSE FACTEURS DE RISQUE ET DEPISTAGES M.UZAN JEAN VERDIER AP-HP

  2. SUIVI DE LA GROSSESSE Constatation clinique: La grande majorité des grossesses se passent très simplement. Il s ’agit essentiellement d ’actes de prévention qui sont le fruit des progrès de ces 50 dernières années. Très peu d ’entre elles vont justifier un suivi très spécialisé……et une intervention thérapeutique.

  3. SUIVI DE LA GROSSESSE Cependant le dépistage des facteurs de risques représente un élément fondamental qui doit intervenir le plutôt possible pour adapter un suivi adéquat pour la mère et l’enfant . Le suivi de la grossesse est le modèle de prise en charge en réseau qui met en scène tous les acteurs de santé autour du couple mère-enfant .

  4. SUIVI DE LA GROSSESSE Le suivi doit être idéalement précédé d ’une consultation de préconception *Arrêter ou modifier un traitement ou prévoir une consultation de pharmacovigilance *Savoir momentanément différer la grossesse *Pratiquer un bilan complet après certains accidents médicaux ou obstétricaux qui peuvent déboucher sur Cion de génétique et un DAN Définir une stratégie thérapeutique pré ou périconceptionnelle

  5. SUIVI DE LA GROSSESSE Le suivi doit être idéalement précédé d ’une consultation de préconception *L ’examen clinique et obstétrical (FCV Mammographie) *Prescrire sérologies ou vacciner *Donner des informations sur nocivité alcool et tabac *Prescrire de l’acide folique 0,4 mg/j (# atcd AFTN)

  6. LA GROSSESSE NORMALE Pourquoi un suivi ? pour diminuer *La mortalité périnatale (22 Sa à 7 jours de vie (8 o/oo) *La mortalité maternelle (1970:2,8 pour 100000 1992 1,3 pour 100000) Décret 14 fev 1992 : 7 Cion prénatales obligatoires.

  7. SUIVI DE LA GROSSESSE Quelques Définitions FCS Précoce < 15 Sa FCS Tardive 15 ----21 + 6J Sa Prématurité Extrème 22 ---27+ 6 J Sa 1,5% Grande Prématurité 28 --- 32 + 6J Sa Prématurité 33 ---36 + 6 J Sa = 6% Déclaration de A terme 37 ---41 + 6 J Naissance Post terme > 42 Sa= 0,2% POLITIQUE DE TRANSFERTS IN UTERO

  8. LA GROSSESSE NORMALE Premier trimestre *Diagnostic de la G. unique ,évolutive et intra utérine *Dépistage des facteurs de risques afin de définir le site périnatal le mieux adapté :Réseau périnatal Site III Réa néo/ Site II néonatalogie/ Site I Pédiatre=o +/- Réanimation adulte

  9. LA GROSSESSE NORMALE Quatrième au huitième mois *Bonne évolution fœtale par le dépistage des malformations (60%) et suivi de la croissance. *Bonne évolution maternelle apparition d ’une pathologie ou aggravation d ’une pathologie déjà existante . *Entretien psycho-social . Dernier mois: Prévoir les modalités de l’accouchement.

  10. Rappel physiologique L ’ovulation se produit vers le 14ème jour du cycle. La fécondation se fait à l ’union du 1/3 ext et 2/3 int de la trompe dans les 24 h qui suivent. L ’implantation a lieu le 21éme jour. La courbe ménothermique biphasique permet de situer le décalage thermique.

  11. Rappel physiologique L‘ hormone chorionique gonadotrope (hCG) est secrétée par le syncytiotrophoblaste. Elle est utile au maintien du corps jaune gravidique qui sécrète des stéroïdes jusqu ’à ce que le placenta assure le relais (vers 12 Sa). Sa sécrétion débute au 9ème jour après la fécondation.

  12. Rappel physiologique Elle comprend 2 sous unités:Alpha et Bêta (seule B est dosée) Son doublement tous les 1,4 à 2j et signe une grossesse évolutive. Elle est + dans les urines au 1er jour de retard de règles. Le sac gestationnel est visible à l ’écho à 5 Sa B hCG=1000 UI

  13. PREMIER TRIMESTRE La date idéale de la 1er Cs = entre 6 et 10 Sa DG de G. il est clinique * SF/DR -Aménorrhée-DG++++TP s ’accompagnant de Sg sympathiques inconst et variables * S Cli/ -Seins, OGE, Col +/-FCV TV+++volume utérus (sg de Noble , sg de Hégar) 1 mois mandarine /2 mois orange / 3 mois pamplemousse. DG difficile si mal réglée ,obèse,vaginisme,myomes… On peut alors s ’aider de BhCG(Dg) et écho datation (+/-3j).

  14. PREMIER TRIMESTRE Détermination du terme Age de la G.en Sa = sem de G. +2 sem *FCS précoce=<=15 sa *FCS tardives=15 à 22 Sa *Prématurité extrême=22-28Sa. *Grande prématurité=28-33 Sa *Prématurité =33-37Sa / *A terme 37-41 * Post terme:>=42 Sa …

  15. PREMIER TRIMESTRE Pronostic et facteurs de risques Terrain: âge,poids,taille,BMI,tabac,alcool,toxico,profession, trajets ,conditions socio-économiques ATCD: Familiaux:mld héréditaire,diabète,HTA... Personnels:Médicaux Prise de mdc,chirurgicaux (CRO) Gynéco et Obstétricaux: Gestité,Parité VBS,VBF,CS Poids Terme Réa,état actuel, CRO,ex anapath,foeto path,génétigue,pédiatrique…

  16. PREMIER TRIMESTRE * EX clinique Poids,Taille TA,Cœur,Seins. *Si ATCD de maladie génétique ou métabolique pour lequel il existe un DAN …en donner l ’information et fixer la date. *Faire la déclaration de grossesse (jusqu ’à 15 sa) Congés légaux: G unique:1er(2) enfant 6+10 s. 3ème 8+18 s GG: 12+22 s GGG: 24 +22 s Congés paternels: 14j post natal (11+3).

  17. PREMIER TRIMESTRE Ex CO obligatoires: Gr ABO Rh,Kell,Agglu (si + identification et titrage) TPHA,VDRL,Toxo, rubéole (si pas d ’ex ant) Urines (S+A) Proposer VIH . Faire HVC si Toxico ou transfusion. Ecbu si atcd >4 IU par an, NFS si besoin +/- électrophorèse Programmerun cerclage en fct des atcd Débuter un traitement préventif type ASA en fct des ATCD

  18. PREMIER TRIMESTRE Echo T1 = 12 Sa :Datation: LCC et BIP :Vitalité: AC , MA :Nb et Chorionicité :Morphologie :Mesure de la clarté nucale Conseils hygiéno diététiques :toxo,cmv,listériose. Cet examen du premier trimestre est capital pour adapter le suivi ultérieur les ex complémentaires et leur fréquence parfois même envisager un suivi dans un site périnatal adapté

  19. PREMIER TRIMESTRE *L ’interrogatoire oriente sur les facteurs de risque pouvant déjà déterminer le site de naissance *L ’ex obstétrical et général sont obligatoires *Les sérologies : toxoplasmose régime écrit : rubéole ,une sérologie avant la grossesse ou avant 8 sa confirment l ’immunité :recommandations listériose écrites *L ’écho de 12 sa permet de déterminer le terme et de proposer éventuellement une amniocentèse sur une clarté anormale. Si caryotype Nl : échocardiographie à 22 sa * Donner l ’information orale et écrite sur les marqueurs sériques de la T 21

  20. EN FONCTION D ’ATCD PARTICULIERS *Récupérer CR Opératoires ,Anapath et Foetopath. *Fixer date et modalités du DAN. *Si atcd FCS ou GEU 1ére cion vers 6/7 sa. *Programmer un cerclage. *Sérologie CMV si patiente institutrice ,travaille en crèche, Mère de très jeunes enfants nourrice ??? Anaes Dec 2004: Il n’est pas recommandé de vérifier la sérologie CMV en population générale.

  21. EN FONCTION D ’ATCD PARTICULIERS *Si Diabète ou HTA faire 1er bilan vasculaire . *Si atcd TBP gestationnelle prescrire NFS+PL. *A tout moment si métrorragies ,cerclage,ou version chez patiente Rh- prescrire une injection de gamma globulines antiD .

  22. MOTIFS DE CION EN URGENCE AU IER TRIMESTRE METRORRAGIES: Menace de fcs , geu, môle. DOULEURS PELVIENNES: Menace de fcs ,geu. C ’est l ’écho qui est l ’ex déterminant VOMISSEMENTS: Ils sont physiologigues (Tt sympto) Il faut éliminer:G.gémellaire G.Môlaire Hépatite virale ou médicamenteuse Cause digestive:appendicite occlusion Pyélonéphite Cause neuro:méningite puis envisager Hyperémésis Gravidarum--->Hospitalisation +Isolement,Réhydratation,neuroleptiques et vit B.

  23. DEUXIEME TRIMESTRE Les consultations sont obligatoires et mensuelles de 15 à 37 Sa,dans le but de dépister une anomalie du déroulement de la G.ou du développement fœtal (Chacune est déclarée à la SS) Chaque cion=Ex minimim:CU/Métro/SFU/MA/Leuco/Fièvre. obstétrical:HU (moisX4)/BdC/TV(LPDF) EX clinique=Poids/TA/oedèmes/Urines (S+A +/- nitrites) Ex CO Obligatoires:Toxo ts les mois si - :Agglu 6,8, 9mois si Rh - :6mois NFS avec Pl et HBS

  24. DEUXIEME TRIMESTRE *CLINIQUE:TV…orifice interne ouvert et effacement écho < 26 mm HU…dépiste au mieux 60% rciu et 75% macro AUSCULTATION …Tr du rythme MA… si diminution ou disparition Ex sanguins :HT 21 14/18 sa Tenir compte du résultat global et individuellement des taux d ’HCG et AFP :Diabète entre 24 et 28 sa Echographie: 22 sa + DU si atcd vasculaires et +/- primipare

  25. DEUXIEME TRIMESTRE EX CO recommandés :Echographies:22sa et 32/34sa : Dépistage diabète entre 24 et 28 Sa :Dépistage portage vaginal strepto B entre 34 et 38 Sa Ex à proposer systemat :Dosage des marqueurs sériques EX CO facultatifs :Rubéole à 24 Sa si - :CMV si patiente à risque ? :Ecbu

  26. EN FONCTION D ’ATCD PARTICULIERS *Prévoir un suivi échographique rapproché en cas de grossesse gémellaire (+/- écho du col) ou d ’atcd de RCIU. *Echocardiographie :si Diabète ant à la grossesse ou prise de Mdc , atcd familiaux, hyperclarté nucale à T1. *Prescription après information et accord dans populations exposées de HTLV1/V2 pour envisager ou pas l ’allaitement. *Prescrire électrophorèse de l ’hémoglobine si population exposée ou dans le bilan d ’une anémie. LA DECISION D ’UN TRANSFERT DANS UN CENTRE PERINATAL ADEQUAT EST ENCORE POSSIBLE

  27. ECHOGRAPHIES ECHO T2: 22 sa CR= DDR, date et terme ex , mise en circulation appareil et une conclusion Vitalité: MA et AC Biométrie: BIP/CA/F/ en mesure et en centiles Placenta: Localisation et grade Liquide amniotique et nb vx du cordon MORPHOLOGIE:60% des anomalies sont dépistables signes d ’appel échographiques…ex co:infectieux ,chromosomiques Doppler des artères utérines si atcd vasculaires (+/- chez la primigeste) L ’échocardiographie:sur sg d ’appel écho , atcd ou diabète

  28. ECHOGRAPHIES ECHO T3 :Idem mais c ’est essentiellement l ’écho du dépistage des anomalies de la croissance fœtale . De plus précise la présentation fœtale. La limite inférieure du placenta. La quantité de LA On y associe généralement un doppler de l ’artère ombilicale.

  29. AUTRES EXAMENS *Marqueurs sériques de la T 21 : entre 14 et 18 Sa Basé sur le calcul de risque que l ’enfant soit Trisomique 21 Dosage B hCG+AFP double test (+E3=triple test) En cas de risque > =1/250 ,on propose une amniocentèse Dépiste 66% des T21 avec un taux de 8% de PA. *La réalisation d ’un caryotype fœtal peut être proposé sur des signes d ’appel cliniques, biologiques ou échographiques. Ou sur des Atcd d’anomalie chromosomiques dans la fratrie ou chez l’un des conjoints Et comme toujours sur l’âge Ou en introduisant la notion de risque intégré

  30. AUTRES EXAMENS *Dépistage systématique du diabète gestationnel pour envisager un suivi adapté. *Prélèvement vaginal pour dépistage du Strepto B En cas de résultat positif la patiente reçoit du clamoxyl* pendant le travail. *A partir de 6 mois de G. il faut proposer une préparation à la naissance et à l ’accueil de l ’enfant…parentalité.

  31. ANOMALIES DE LA CROISSANCE UTERINE HU Insuffisante *Erreur de terme * RCIU * Oligoamnios (+/- rciu,rpm,malf fœtales ) HU Excessive * Erreur de terme * Macrosomie :diabète * Hydramnios:diabète,anasarque,Malf, infection foeto maternelle(syphilis ,toxoplasmose,parvovirus) * Mld neuro-musculaire * G.Multiples * Fibromes utérins

  32. TROISIEME TRIMESTRE *CLINIQUE:Les modifications cervicales sont surtout à craindre s ’il existe des contractions utérines et un col court à l ’écho avec une protrusion des membranes . *L ’échographie doit être plutôt prescrite vers 34 sa. Elle ne dépiste que 60 à 70% des rciu. *L ’ANAES recommande de faire entre 34 et 38 sa un prélèvement vaginal avec recherche de Strepto B afin de faire un traitement préventif par Clamoxyl pendant le travail *La prescription d ’une A d ’Uvedose à 32/34 sa fait partie des recommandations associée éventuellement à du Fer *Les cours de préparation à la naissance sont programmés

  33. EN FONCTION D ’ATCD PARTICULIERS *Suivi de fin de grossesse est utile Pour diagnostiquer une patholoqie tardive avec une prise en charge adaptée Pour le suivi ambulatoire des patholoqies équilibrées en fin de grossesse. Toute aggravation va entraîner une hospitalisation et souvent une terminaison de la grossesse. *Certaines pathologies vont justifier d ’un bilan en hôpital de jour. *Parfois une hospitalisation de brève durée est programmée à la date anniversaire d ’un accident antérieur.

  34. LA CONSULTATION DU 9éme MOIS Elle a lieu vers 37 Sa et permet de programmer le mode d ’accouchement. L ’ex clinique reprend les mêmes éléments que l ’ex habituel mais insiste sur * La présentation céphalique ou podalique si doute:écho *Conditions locales :état du col *Etat des parties molles *Etude clinique du bassin osseux *Estimation du poids fœtal Les possibilités d ’accouchement sont évaluées: VB ou CS sont fonction volume fœtal,bassin et état du col. Rappeler à la patiente les signes de début de travail.

  35. AU COURS DU DERNIER MOIS *Une écho de biométrie se justifie en cas d ’utérus cicatriciel ou de siège. *Une consultation d ’anesthésie est recommandée *Une consultation plus spécifique est programmée à 39 sa Elle permet un enregistrement du RCF et éventuellement la proposition d ’un déclenchement si les conditions locales sont favorables ,sans quoi la surveillance est poursuivie en ambulatoire jusqu ’à 42 sa .Dans ces conditions les grossesses prolongées deviennent exceptionnelles.

  36. SUIVI FIN DE GROSSESSE Un certain nombre d ’ex peuvent être prescrits * Un bilan pré anesthésie est fait (TP etTCK) *Radio ou Scanopelvimétrie: taille<1,50m trauma ou anomalie bassin ou colonne vertébrale et surtout si Siège,Utérus cicatriciel, et G.gémellaire. Mensurations :DS: PRP > 10,5 cm TM > 12,5 cm DM: BE > 9,5 cm *Contenu utérin :Déflexion tête et points d ’ossifications: Béclard:fémoral inf ~36 Sa et Told:tibial sup ~38 Sa *Amnioscopie:si Rcf suspect ou tachycardie fœtale .

  37. REGLEMENTATION La déclaration de G. avant 15Sa (3 mois) Puis 6 cions prénatales, une post natale(+ entretien du 4ème mois) L ’enfant aura une Cion à 8j, 1 et 2 mois. Deux échos sont prises en charge à 100% 22 et 32 Sa Prise en charge à 100% des frais médicaux et pharmaceutiques dès 24 Sa et jusqu ’à un mois post partum. Indemnisation égale au salaire net si la femme une activité professionnelle Le père a droit à 11 j+3j de congé après la naissance. à prendre avant les 4 mois de l ’enfant en une fois. La déclaration de naissance est obligatoire dans les 3 j qui suivent la naissance auprès de l ’état civil de la mairie du lieu de naissance.

  38. BESOINS ALIMENTAIRES Alimentation équilibrée et variée pour assurer les besoins vitaux de la mère et du fœtus Besoins énergétiques: Le MB augmente dès 24 sa et atteint +20% (300Kcal) à36 sa Femme enceinte=2200 à 2800 Kcal (Tr.croissance fœtal si ration < 1600 Kcal) Régime modérément restrictif si obésité Prise de poids idéale 9 à 12 Kg *Besoins glucidiques: 50% de la ration calorique *Besoins protidiques:20% de la ration calorique *Besoins Lipidiques: 30% de la ration calorique entrent dans la constitution des membranes des cellules nerveuses A limiter en cas de surpoids *Besoins hydriques:1,5l par jour *L’usage d’alcool est contre indiqué tout au long de la G (OMS)

  39. CONSEILS PRATIQUES Alimentation: +10Kg pris de façon régulière avec accélération en fin de G Régime riche en viandes grillées et en lait et pauvres en sucres Aliments riches en Fer Supprimer les boissons alcoolisées les crustacés le gibier et les salaisons. Supprimer le Tabac. Pâtisseries à éviter autant que possible Boire de l’eau et du lait stérilisé ,Sel de table Fluoré Ne jamais sauter un repas Supplémentations:Fer en fct de la NFS(Svt systématique) Vitamine D +++ Ac folique si Tt anticonvulsivant (5mg/j ) Aucune indication systématique à une supplémentation vitaminique. Sel Iodé

  40. BESOINS ALIMENTAIRES Besoins en minéraux: FER:Inutile si alimentation équilibrée 5ème mois NFS Anémie si Hb <11g/dl et ferritine <12 µg/l Ca Mg Fluor Iode : NON justifiés Besoins en oligoéléments : Zn et Cu : NON justifiés Besoins en Vitamines: * Vit A : NON * Ac Folique:B9 en périconception si Atcd fente ou AF tube neural (5 mg/j) DGS:0,4 mg/j en population générale en pré conception *VIT D :1 A Uvédose 100000 U meilleure prévention hypocalcémie du NN * VIT K:si Tt antituberculeux , cholystéramine ou anticonvulsivants : Pos à partir de 36 sa : Prévention des hémorragies intracérébrales du NN .

  41. CONSEILS PRATIQUES La ceinture de sécurité Doit être recommandée quelque soit le terme de la G mais Elle doit être posée sur les cuisses et le siège de voiture reculé au maximum pour verticaliser les sangles.

  42. CONSEILS PRATIQUES Les voyages Sont formellement déconseilles si GG,Atcd Fc tardive,AP,HTA ou saignements. L’Avion pour des trajets courts jusqu’à 32 sa(Compagnies 36 sa Beaucoup boire et marcher= prévention PAD Le Train permet des déplacements plus longs. La Voiture si autoroute, ceinture,siège incliné arrêt toutes les 2 h. Déconseiller les voyages dans les pays d’endémie parasitaires ou infectieux et vaccinations en fonction des pays.

  43. CONSEILS PRATIQUES Le sport :La pratique de certains sports est possible jusqu’à 6 mois :Marche ,natation ,gymnastique,vélo sur route. Beaucoup boire ,pas de sport en altitude > 2000 m Le sport est interdit si menace FC, MAP ,HTA, Diabète mal équilibré, RCIU, saignements …

  44. CONSEILS PRATIQUES Les vaccins Sans danger:Tétanos,Antipolio injectable(Salk Lépine),grippe,Hépatite B. Contre indiqués: Polio buvable Sabin,Rubéole, Rougeole, Oreillons ,Varicelle,Variole ,Diphtérie, Typhoïde,Coqueluche. Possibles si indispensables Choléra,Fièvre jaune,Rage anti- méningococcique A et C .

  45. CONSEILS PRATIQUES Irradiations Période radiosensibilité max entre 4 et 10 sa. Demander un calcul de dose gonade ~ dose embryon. La plupart des ex faits ~ 0,0001 Gy (Thorax) à 0,01 Gy (Rpelvi) L’IMG à proposée à partir de 0,2 Gy (Retard mental et K)

  46. L’ENTRETIEN DU 4ème MOIS A priori médico-psycho-social *Médical *Psychologique *Social MAIS…..

  47. LES TRANSFERTS IN UTERO La politique de transfert in utéro a pour corollaire la création des réseaux . La prématurité avant 33 sa représente 1,2 % des grossesses et justifie un accueil dans un site périnatal de niveau III On distingue:la grande prématurité entre 28 et 33 sa et la très grande prématurité avant 28 sa (0,5%) La prématurité moyenne avant 37 sa, un site de niveau II et représente environ 5% Il existe des contre indications aux transferts *Accouchement imminent ou femme en travail *Placenta praevia *Hématome rétro-placentaire *Anomalies du RCF *Crise d ’éclampsie *Refus de la patiente

  48. EN CONCLUSION CE SUIVI STANDARDISE PERMERT D ’OPTIMISER LE RESEAU PLURIPROFESSIONNEL DE PRISE EN CHARGE DES PATIENTES. IL EVITE LES REPETITIONS D ’EXAMENS INUTILES. IL EVITE LES « TROUS » DANS LA SURVEILLANCE ET LES PROGRAMMATIONS DESORDONNEES D ’EXAMENS COMPLEMENTAIRES ET DES OUBLIS PARFOIS PREJUDICIABLES.

  49. SUIVI DE LA GROSSESSE EN 2002 Constatation clinique:La grande majorité des grossesses se passent très simplement. Il s ’agit essentiellement d ’actes de prévention qui sont le fruit des progrès de ces 50 dernières années. Très peu d ’entre elles vont justifier un suivi très spécialisé……et d ’une intervention thérapeutique. Cependant le dépistage des facteurs de risques représente un élément fondamental qui doit intervenir le plutôt possible pour adapter un suivi adéquat pour la mère et l ‘ enfant . Le suivi de la grossesse est le modèle du suivi en réseau qui met en scène tous les acteurs de santé autour du couple mère-enfant .

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