LES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRES

1. LES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRES Données statistiques et biomédicales 17.01.2012

2. Une préoccupation majeure • 150 000 décès par an Cardiopathies ischémiques = 27% AVC = 25% • 2° cause décès prématurés • Coût estimé : 17 milliards € de remboursements ALD en 2008 • Très fortement liés à faible niveau socio-économique et d’éducation.

3. Les facteurs de risque • Les facteurs de risque majeurs : • AGE et SEXE : homme > 50 ans , femme > 60 ans • Antécédents familiaux précoces 1°degré : 55 ans/65 ans • Antécédents familiaux précoces 1°degré : AVC <45 ans • Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans • HTA permanente traitée ou non • Diabète • Hypercholestérolémie : taux élevé de LDL (= mauvais cholestérol) et faible taux d’HDL (= bon cholestérol) < 0,4 g/l. • Des paramètres à prendre en compte : • Obésité abdominale : H > 102 cm , F > 88 cm (IMC>30Kg/m² ?) • Sédentarité , CRP > 10 • Consommation excessive d’alcool : H > 21 verres vin/sem. , F>14 v/s • Un facteur protecteur • HDL > 0,6 g/l

4. Des facteurs non modifiables : Sexe Le RCVA est plus élevé chez l’homme que chez la femme avec tendance à l’égalisation après 65 ans Age Le risque croit avec l’âge tout au long de la vie Homme > 50 ans = 1 FDR Femme > 60 ans = 1 FDR Antécédents familiaux d’accident précoce (AVC, IDM) ou de mort subite • Chez un parent masculin du premier degré < 55 ans = 1 FDR • Chez un parent féminin du premier degré < 65 ans = 1 FDR • Chez un parent du premier degré : AVC < 45 ans = 1 FDR Restent : le tabagisme, l’HTA, le cholestérol, le diabète.

5. Les niveaux de prévention • La prévention primaireconcerne les patients atteints d’un ou de plusieurs facteurs de risque (FDR), mais indemnes de maladie cardio-vasculaire identifiée. • La prévention secondaireconcerne les patients atteints d’une ou de plusieurs lésions d’au moins un organe cible (AVC, AIT, Angor, IDM, artérite MI) • Les objectifs thérapeutiques sont différents selon le niveau de prévention : • Plus rigoureux en prévention secondaire • Fonction du calcul du RCV en prévention primaire dont une bonne approche est le nombre de FDR

6. Cas particulier du diabète : A considérer en prévention 2° si : • Une atteinte rénale (Protéinurie >30 mg/24h ou clairance <60ml/min) • ou 2° FRCV : • AGE et SEXE : homme > 50 ans , femme > 60 ans • Antécédents familiaux précoces 1°degré : 55 ans/65 ans • Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans • HTA permanente traitée ou non • HDL-cholestérol < 0,4 g/l, • Micro-albuminurie > 30 mg/24h

7. Facteurs modifiables : • HTA • Tabagisme • Hypercholestérolémie • Diabète

8. Augmentation du risque :

9. Accumulation de risque :

10. Le RCVA • Dépasser l’impression subjective. • Il peut et devrait être évalué pour chaque patient dit « à risque » • Il permet une appréciation globale du risque rigoureuse et scientifique • Il se base sur les équations de risque

11. Calcul du risque Objectif: • Obtenir une évaluation chiffrée du risque correspondant à une population ayant les mêmes caractéristiques que le patient concerné Outils: • Echelle du risque coronaire (Tables de Sheffield) • Echelle SCORE • Logiciels de calcul du risque cardiovasculaire • SITES INTERNET

12. Estimation du risque cardiovasculaire

14. Intérêt du calcul du RCVA • Indispensable en prévention primaire : • Les facteurs de risque ne sont pas tous équivalents et interchangeables • Il est souhaitable de hiérarchiser les niveaux d’intervention et de rationaliser les prescriptions en fonction de la situation particulière du patient • Inutile en prévention secondaire : • Tous les facteurs de risque doivent être pris en compte quel que soit leur niveau • Le risque est par définition déjà élevé ( > 20 % à 10 ans) • Les FDR modifiables se surajoutent à ce risque élevé et doivent donc être impérativement maîtrisés

15. Évaluer le RCVA :Une approche préventive • Orienter la prévention dans une approche centrée sur le patient et non pas sur la maladie prenant en compte • le risque global du patient • des bénéfices attendus des interventions • des moyens disponibles pour agir sur les facteurs de risque modifiables

16. Évaluer le RCVA : Une approche éducative • Discuter avec le patient de la prise en charge des FRCV : • Fonction du calcul du RCVA • Tenant compte de ses capacités de compréhension et de ses représentations de la maladie • Montrer éventuellement les graphiques pour passer d’une abstraction scientifique à une réalité concrète • Prendre en compte les émotions que cette démarche est susceptible de provoquer Concevoir un projet de soins sur la base d’objectifs clairs et partagés

17. Objectifs pour les FRCV modifiables : • Arrêt du tabagisme • TA < 14/9 • Diabète : HbA1c < 6,5%, 7% voire 8% selon l’âge • Cholestérol LDL : +1FR < 1,9 g/l, +2FR < 1,6 g/l, +3FR < 1,30 g/l, prévention secondaire = < 1 g/l

18. Intervenir sans nuire : • Modifications des habitudes de vie : Fruits d’un long processus d’acceptation, d’apprentissage, de motivation, elles ne se décrètent pas. Respect de l’autonomie du patient • Moyens médicamenteux : Rapides et efficaces, mais … « primum non nocere », peu efficients sans le respect des règles hygiéno-diététiques, problème de l’observance.

19. Définitions de l’Observance • Action de respecter une règle ou une loi religieuse (Petit Robert) • Degré de concordance entre: - Les prescriptions et recommandations du médecin , - Le comportement du patient en termes de prise médicamenteuse et de suivi des conseils hygiéno- diététiques .

20. La « Mal-Observance » • Évaluée à 30 à 50% dans l’Hypertension et les maladies chroniques • En prévention I° des maladies CV : 1 patient sur 2 interrompt son traitement hypolipémiantou antihypertenseur au bout d’1 à 2 ans. • 14% des patients n’iraient pas chercher leur traitement en pharmacie

21. Les déterminants liés au traitement : • L’efficacité non ressentie • Le nombre de prises : 84% d’observance pour un traitement en 1 prise versus 59% pour 3 prises • La multiplicité des médicaments • Les effets indésirables • Le changement et la substitution • La représentation du médicament

22. Les déterminants liés à la maladie : • La durée et la chronicité • L’absence de symptômes et de perception du « bienfait » thérapeutique • La nécessité d’observer des règles hygiéno-diététiques • Les représentations socioculturelles et individuelles de la maladie, l’atteinte qu’elle représente à l’image que se fait le patient de lui-même

23. Les déterminants liés au patient et son environnement • Peur du traitement et de ses conséquences • L’ignorance de la maladie et de ses conséquences • Le contexte psychologique et émotionnel • Les interférences de l’entourage familial et amical • Le recours non coordonné à d’autres professionnels de santé

24. Les déterminants liés au médecin : • Manque de conviction et d’engagement • Manque d’information au patient • Attitude centrée sur la maladie > malade • Manque de recueil sur les connaissances et préférences du patient • Manque de travail en partenariat

25. Une prise en charge complexe • Des maladies sans symptômes • Des intervenants multiples • Des médicaments à la pelle • Des modifications importantes de son mode de vie • Des années d’évolution • Seul bénéfice : la diminution du risque D’où une importance capitale à ce que tous les professionnels impliqués puissent nouer avec le patient une alliance thérapeutique, relation de confiance inscrite dans la durée et centrée sur ses aspirations et ses compétences.