Facteurs de risque cardiovasculaire

1. Facteurs de risque cardiovasculaire  Pr. A. CHIBANE Hôpital de AIN TAYA

2. Définitions Un FDR CV se définit comme un facteur pour lequel l'exposition du patient à ce facteur augmente le risque de survenue de la maladie coronarienne alors que la suppression ou l'amélioration de ce facteur diminue le risque.

3. Cette définition implique une notion de causalité entre le facteur et la maladie. Causalité: implique que le FDR précède la maladie et la correction du facteur réduit l'incidence de la maladie (la Réversibilité), il existe une Indépendance de ce FDR par rapport aux autres. Les quatre FRCV principaux sont : Le tabagisme, les dyslipidémies, l‘HTA et le Diabète. Les autres FRCV classiques sont : L'âge et le sexe, les antécédents familiaux, l'obésité, les facteurs nutritionnels et la sédentarité.

5. Historique 1948 : Framingham 1960-1970: Concept de FDR 1980: Essais thérapeutiques 1990: Evidence Based Medicine Guidelines des sociétés savantes

6. Prévention Tout acte destiné à diminuer l'incidence de Survenue ultérieure d'accident cardiovasculaire (IDM, AVC, AOMI, mort subite). On distingue : La prévention primaire  La prévention secondaire La prévention primo-secondaire 

7. Prévention La prévention primaire : concerne des individus indemnes de la maladie. La prévention secondaire : concerne les patients ayant déjà présenté un accident cardiovasculaire. Elle a pour objectif d'éviter la récidive ultérieure d'accident chez le patient mais aussi de dépister les autres localisations de la maladie athéromateuse. La prévention primo-secondaire : s'adresse aux patients qui n'ont pas eu d'accidents cardiovasculaires majeurs, mais chez qui ont été mis en évidence des lésions d'athéromes infra-cliniques (par exemple plaques athéromateuses en échographie vasculaire ou ischémie myocardique silencieuse sur une scintigraphie).

8. Prise en charge des FDR cardiovasculaire: La stratégie générale Individualiser la présence de ces FDR cardiovasculaire Estimer le risque global d'accident cardiovasculaire du patient considéré en fonction de l'association éventuelle de plusieurs FDR chez ce patient. Elaborer des stratégies de prévention chez les patients dont le risque cardiovasculaire est élevé : par exemple chez des sujets dont le RR d'accident CV est multiplié par 2 à 3 par rapport à une population de même âge, ou encore dont le Risque Cardiovasculaire Absolu est > à 15 à 20% de survenue d'un accident à 10 ans (Algorithmes de calcul de ce Risque Cardiovasculaire Absolu sont disponibles)

9. Le tabac Relation tabac maladie cardiovasculaire Le grand fumeur (>20 cigarettes par jour) a un RR multiplié de maladie coronaire par 3 et par 2 à 7 pour une AOMI. Mécanisme de la toxicité artérielle du tabac Effet toxique directe sur l'endothélium artériel, l'oxydation des LDL et la production du NO, favorisant notamment le spasme coronaire. Facteur thrombogène favorisant la libération du thromboxane A2 et augmentant le taux de fibrinogène. La nicotine diminue le seuil de la fibrillation ventriculaire en cas d‘IDM.

10. Impact du sevrage tabagique : le bénéfice est précoce et important Dès la 2 ou 3ème année de sevrage, le risque coronarien ne diffère plus de celui des non fumeurs et, en prévention secondaire, dès la 1 année e risque est diminué de 50% environ. Le nombre de vies sauvées par l'arrêt du tabac est supérieur à celui que l'on peut espérer par correction d'une hypercholestérolémie ou d'une HTA.

11. Les dyslipidémies Relation dyslipidémie / maladie cardiovasculaire : Chol total et LDL-chol : sont associés de manière curvilinéaire à l'augmentation du risque coronarien. RR multiplié par 2 lorsque le cholestérol passe de 2 à 2.5g/l, RR multiplié par 3 entre 2.5 et 3 g/l. Cette relation est moins forte chez la femme, pour l‘AOMI et les AVC. HDL-chol : Une augmentation du HDL de 0,01 g/l entraîne une diminution de 2% du risque coronarien ; à l'inverse un HDL bas doit être considéré comme un FDR.

12. Triglycérides : la relation avec le risque coronarien existe, mais est largement dépendante de l'effet des autres facteurs de risque souvent associés (obésité, diabète, hypercholestérolémie, HTA). Physiopathologie L'effet délétère des LDL oxydés au niveau de la fonction endothéliale et le recrutement des monocytes avec transformations en macrophage. Inversement la déplétion des LDL permet une stabilisation des plaques d'athérosclérose.

13. Impact des traitements hypolipémiants Les grandes études de prévention primaire ont démontré l'intérêt de ces TRT pour réduire le risque vasculaire : des baisses de LDL de 25 à 35% sont associées à une réduction du RR coronarien de 25 à 35% tant dans le cadre de la prévention I aire que II aire. Toutefois dans le cadre de la prévention I aire, le nombre de sujets à traiter pour éviter un accident vasculaire est plus élevé ( 50 sujets pendant 5 ans) qu'en situation de prévention II aire (15 à 20 sujets à traiter pendant 5 ans).

14. Le diabète Relation diabète risque cardiovasculaire Le diabète multiplie par 2.5 à 3 chez l'homme comme Chez la femme le risque de maladie coronaire. Dans le cadre du diabète de type I ce risque paraît après 15 ans d'évolution de la maladie notamment associé à la microalbuminurie. Dans le diabète de type: II il s’associe très souvent avec d'autres FDR, multipliant alors par 3 leur impact délétère

15.  Impact du contrôle du diabète L'équilibre du diabète est indispensable pour ralentir les complications liées à la microangiopathie (rénale et ophtalmique) ; cet équilibre est important aussi, dans le diabète de type II pour limiter le risque d'évolution vers la maladie coronaire ou limiter les complications à distance après IDM. Le contrôle simultané des autres FDR majeurs (HTA, dyslipidémie, surcharge pondérale,habitudes de vie) est particulièrement important chez ce diabétique.

16. L'hypertension artérielle Relation hypertension artérielle / maladie cardiovasculaire Le lien entre niveau tensionnel et risque cardiovasculaire est continu, sans effet de seuil. L’HTA systolique apparaît plus délétère que l‘HTA diastolique. Les grandes études épidémiologiques montrent que l'HTA est plus corrélée plus étroitement avec le risque de survenue d'un AVC que d'un accident coronarien. Lorsque l‘HTA est compliquée d'une HVG, le Risque relatif de cette HTA est multipliée par 2.

17. Physiopathologie L’HTA a un effet délétère sur les artères par deux mécanismes: - atteinte de la média avec vieillissement de la tunique - action sur la plaque d'athérome de l'intima avec notamment croissance de la plaque d'athérome. L’HTA est aussi un facteur extrinsèque de rupture d'une plaque d'athérome constituée. Enfin par le biais de l‘HVG elle entraîne une altération de la réserve coronaire et l'apparition d'une insuffisance coronaire "fonctionnelle".

18. Impact des modifications Le traitement antihypertenseur réduit de 30 à 40% la survenue des AVC et de 10 à 15% la survenue d'un accident coronarien. Cet effet bénéfique se retrouve avec toutes les classes thérapeutiques d'antihypertenseurs aussi bien dans l‘HTA systolique que systolo-diastolique. L'objectif tensionnel proposé est une tension artérielle <140/90 mmHg chez l'adulte d'âge moyen, et des chiffres plus bas encore chez le diabétique ou l'insuffisant rénal.

19. Les autres facteurs de risque cardiovasculaires Autres facteurs de risque indépendants l'âge, le sexe masculin, ou les antécédents d'accidents vasculaires dans la fratrie (<55 ans) mais par définition ces facteurs ne sont pas modifiables

20. les facteurs nutritionnels Physiopathologie : les facteurs nutritionnels peuvent influencer le risque cardiaque de différente manière : en augmentant la cholestérolémie (excès de consommation de graisses saturées) ou au contraire en l'abaissant (grâce à l'utilisation de graisses polyinsaturées); en entraînant surcharge pondérale et obésité (expliquant que l'augmentation du diabète de type II dans les pays développés du fait d'une consommation calorique excessive) ; en favorisant l'hypertension artérielle (consommation excessive de sel).

21. A l'inverse fruits et légumes apportent des anti-oxydants qui ont des effets préventifs de l‘HTA de l'inflammation et de la thrombose. Effets d'intervention nutritionnelle : il faut citer l'alimentation de type méditerranéen enrichie en acide linolénique (huile d'olive) susceptible de réduire de 30 à 50% les évènements coronariens majeurs.

22. Les règles de la prévention nutritionnelle Il s'agit d'une pierre angulaire de toute stratégie de prévention cardiovasculaire. Les grandes bases sont : réduire fortement la consommation de beurre, de crème, les viandes consommer régulièrement poissons et volailles, consommer quotidiennement céréales, fruits et légumes enfin pratiquer régulièrement une activité physique d'endurance.

23. CONCLUSION Les FDR cardiovasculaires sont nombreux. Les principaux FDR sont bien connus et maîtrisables. La lutte contre ces FDR demeure parmi les activités principales de tous praticien.