Indicadores para ODM-5: Conceptos y Metodologías

1. Indicadores para ODM-5: Conceptos y Metodologías Edilberto Loaiza, Ph.D. Unidad de Población y Desarrollo – División Tecnica Fondo de las Naciones Unidas para Poblacion – UNFPA San Jose, Costa Rica, Febrero 1, 2011

2. ODM 5: Mejor Salud Materna • Objetivo 5.A: Para el 2015, reducir la Razon de Mortalidad Materna observada en 1990 en un 75% • 5.1 Razon de Mortalidad Materna (MMR) • 5.2 Proporción de nacimientos que fueron atendidos por personal de salud entrenado • Objetivo 5.B: Para el 2015, garantizar acceso universal a salud reproductiva • 5.3 Prevalencia (%) de uso de anticoncepción • 5.4 Tasa de fecundidad para adolecentes • 5.5 Cobertura de cuidado pre-natal • al menos una visita y al menos 4 visitas • 5.6 Demanda insatisfecha por anticoncepción

3. Objetivo 5.A: Para el 2015, reducir la Razon de MortalidadMaternaobservada en 1990 en un 75% 5.1 Razon de Mortalidad Materna (MMR)

4. Antecedentes • El grupo inter-agencial para la estimacion de MM (OMS, UNFPA, UNICEF y el Banco Mundial) ha producido estimados cada 5 años desde 1990 (El Banco Mundial se sumo al grupo en el 2005) • Los estimados mas recientes para el 2008 (producidos en el 2010) fueron producidos con el apoyo técnico de la Universidad de California en Berkeley

5. Tendencias en Mortalidad Materna: 1990 to 2008

6. Estimaciones de Mortalidad Materna • Niveles y tendencias de MM entre 1990 y 2008 para 172 países • Modelo de regresión lineal • Usando como información básica la proporcion de muertes maternas entre todas las muertes de mujeres 15-49 (PMDF)

7. Definición usada Muerte materna: “la muerte de una mujer durante el embarazo o dentro de los primeros 42 días después de terminado el embarazo, independientemente de la duración y lugar del embarazo, por una causa relacionada o agravada con el embarazo o el manejo de este, pero no debido a accidentes o a causas incidencials.” ICD-10, WHO,1994

8. Indicadores usados • Razon de Mortalidad Materna : Muertes maternas durante un period dividido por el numero de nacimientos vivos (proxy para eventos en riesgo) en el mismo periodo (x 100,000 NVs) • Numero de muertes maternas • Proporción de muertes maternas dentro de todas las muertes de mujeres 15-49 • Riesgo de muerte materna: probabilidad de muerte materna para la mujeres a la edad de 15 años (controlando por otras causas de muerte)

9. Datos básicos para el modelo • PMDF está menos afectado por omisión que la MMR (muertes maternas y no-maternas tienden a ser omitidas en forma similar). Muertes maternas definidas por ICD son dificiles de capturar • Se han hecho esfuerzos para ajustar los estimados por problemas de omisión, de definición • El modelo incorpora también los efectos de VIH/SIDA

10. Base de datos • Para 172 países con información desde 1985 • Datos con representación nacional => Especialmente aquellas en las cuales la PMDF puede ser calculada

11. Fuentes de datos • Registro civil con causas de muerte • Sistemas de registros vitales por muestra • Encuestas sobre muertes en edad reproductiva (RAMOS) • Encuestas de hogares con historia de hermanas • Censos de población • Datos de hospitales u otras instituciones

12. Registro Civil • La OMS estima que solo 72 de los 193 países miembros tienen un registro completo de muertes • Pero no todos tienen información adecuada sobre las causas de muerte • 14 estudios en países con registros completo produjo un valor mediano de subregistro de 0.5 (muertes maternas que fueron incorrectamente registradas bajo otras causas de muertes

13. RAMOS • Se empieza con una lista completa de muertes de mujeres en edad reproductiva • Idealmente de registros vitales completos • La idea es hacer triangulación de fuentes de datos (eg. registro de iglesias, cementerios) para identificar muertes omitidas • Puede hacerse con una muestra (pero debe ser grande) • Cada muerte es investigada en detalle para determinar si fue una muerte materna • Registros de hospitales y otras instituciones de salud • Encuestas de hogares • Consideraciones: • Resultados pueden ser no mejores que los obtenidos de registros • Se necesita la informacion de nacimientos vivos para la MMR

14. Censos de Población • Censos de población incluyen preguntas sobre muertes en el hogar durante un período reciente • Para aquellas muertes de mujeres en edad reproductiva el censo pregunta sobre el momento en que sucede la muerte en relación con el embarazo • Consideraciones: • Son muertes relacionadas con el embarazo • Los censos no incluyen muertes en hogares de una persona • La muerte del jefe del hogar puede resultar en la desarticulación del hogar • Siempre existirá sub estimación del verdadero valor • La evaluacion de la información debe hacerse cuidadosamente • Falta de consenso alrededor de la calidad de los datos recolectados

15. Encuestas de hogares • Preguntas para una historia de hermanas(os): • Cada hermana(o) se lista separadamente • Incluye preguntas sobre sexo y edad de hermanas(os) sobrevivientes • Año y edad de muerte de hermanas(os) • Para las muertes de mujeres en edad reproductiva se pregunta acerca del momento de la muerte en relación con un embarazo • Usado por DHS (41 paises,65 encuestas) • Consideraciones: • Mide la mortalidad relacionada con embarazos • Aún con encuestas con muestras de 30,000 hogares, los estimados corresponden para 7 años antes de la encuesta y son afectados por considerable niveles de incertidumbre • Pude sub-estimar los valores reales de la mortalidad materna

16. Ajustes según fuente de datos Ajustes por omision: • Registro civil • ajuste po un factor de 1.5 • Historia de hermanas: estandarización por edad, • ajuste de 1.1 (sub-estimación de muertes en embarzo temprano) • Ajuste de 0.9, 0.85 (elimina muertes por accidentes) • Otros estudios (e.g., RAMOS): • Ajuste de 1.1

17. Co-variantes • GDP: producto interno bruto PPP per capita, en dolares constante en 2005; series del Banco Mundial, complementado con otras fuentes • GFR: tasa de fecundidad general, número de nacimiento dividido por el número de mujeres en edad reproductiva; UNPD World Population Prospects, revisión del 2008 • SAB: porcentaje de partos attendidos por personal de salud entrenado, datos de UNICEF

18. Co-variantes y el modelo • Para estos 3 indicadores se dispone de datos para el períodp 1985-2008 • Se obtuvieron correspondencia temporal entre los estimados de estos tres indicadores y la variable dependiente PMDF • Se ajusto un modelo jerarquico/multilevel que incluye estos 3 indicadores, los efectos aleatorios para los paises y regiones y la influencia de VIH/SIDA

19. Datos para el modelo: la inclusion de VIH/SIDA • Valores ajustados de la PMDF para excluir las muertes relacionadas con SIDA antes de correr la regresión: PMDF – ũ * v * a donde a = proporción de muertes por SIDA • La fracción de muertes por VIH/SIDA entre mujeres en edad reproductiva que ocurren durante el enbarazo (v) se modela como : v = c*k*GFR / ( 1 + c*(k‐1)*GFR) • c = período promedio de exposición al riezgo asociado con cada nacimiento vivo • k = risk relativo de muerte por VIH/SIDA según estado de embarazo • ũ = la fracción de muertes por SIDA incluidas en la PMDF o MMR • = 1 si “relacionada con embarazo” (con o sin accidentes) • = 0.5 de otra manera

20. Ajuste e inclusión de VIH/SIDA • Se ajusta el modelo con la información existente para los 172 países • Se re-incorpora la fracción, u, correspondiente a muertes por SIDA y que ocurrieron durante el embarazo • Se convierte el valor estimado de PMDF en MMRs: MMR = PMDF x (D/B) • D = muertes femeninas estimadas de las tablas de vida de la OMS • B = nacimientos vivos, estimados de la División de Población

21. Mortalidad materna en el 2008 y tasa de cambio anual entre 1990 and 2008

22. Muertes maternas debido al HIV/SIDA • Para el 2008 se estimaron 42,000 muertes asociadas con el VIH/SIDA entre mujeres embarazadas • De estas, la mitad se estimaron ser maternas • Esta contribucion es mayor en Africa donde el 9% de las muertes maternas se estima que estan asociadas con el VIH/SIDA • A nivel global, 6% de las muertes maternas se deben al VIH/SIDA

23. Razones de MortalidadMaterna en el 2008

26. Como se comparan las estimaciones con las de IHME (Lancet) • Datos usados son similares • Los valores globales son similares, diferencias en 1990 y a nivel de país posiblemente debido a diferencias en los métodos usados • Dierencias en los ajustes en las fuentes de información y en algunos casos debido al uso de datos para áreas subnacionales • Estrategias de los modelos • Diferencias en las co-variantes usadas • IHME: TFR, GDP, prevalencia de VIH, NMR, educación femenina • MMEIG: GDP, GFR, SAB • La incorporación de VIH: IHME usa la prevalencia de VIH como co-variante • Bases de datos de mortalidad adulta

27. Actividades del MMEIG • Base de datos y programas usados en: • http://www.who.int/gho/mdg/maternal_health/countries/en/index.html#M Interacción con los países para: • Desarrolar la capacidad en el uso del modelo • Obtener la revisión del a calidad de los datos • Mantener las base de datos • Apoyar el uso de los resultados en el proceso de planificación y toma de decisiones • Talleres regionales

28. Conclusión • Aunque la mortalidad materna ha decendido en forma gradual desde 1990, los cambios son menores a los necesarios para llegar a la ODM-5 • Cada día estan ocurriendo muertes maternas que sabemos que se pueden prevenir • Necesitamos mejorar la calidad y cantidad de datos recolectados: • Muertes materna deben registrarse para guiar acciones y para monitoreo del progresos • Estimados son imprecisos, pero de importancia como formas para medir progresos y para trabajar con los países • El no saber los números exactos de mujeres que mueren, no debe distraer la atención sobre la necesisad de actuar para reducir los niveles de mortalidad materna