Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 5 Mart 2014 Çarşamba Kıd. Ar. Gör. Dr. Mine Esin Eruyar

2. PEDİATRİ SABAH TOPLANTISI VAKA SUNUMU Dr.Mine Esin ERUYAR 05.03.2014

3. 14.02.2014 tarihinde tarafımıza başvuran • 8 ay 10 günlük erkek hasta

4. Şikayeti • Sol ayağın üzerine basamama, • Sol kalçada ağrı, hareket kısıtlılığı, • Ateş

5. ÖZGEÇMİŞ-1 • Annenin 2. gebeliği,gebelik boyunca düzenli USG kontrolleri var ,özellik yok • Miadında doğmuş,3700 gr,postnatal küvez bakımı almamış • İlk 1.5 ay sadece anne sütü almış,daha sonra mama ,6. ayda ek gıdaya geçilmiş • Büyüme gelişme yaşıtlarına uygun • Sağlık ocağı aşıları tam • Geçirdiği hastalıklar:2 ay önce septik artrit tanısı ile yatarak tedavi almış.

6. Hikaye-1 • 13.12.2013-03.01.2014 tarihleri arasında ateş ,sol ayağının üzerine sakınarak basma,sol kalçada hareket kısıtlılığı nedeni ile septik artrit tanısı ile servisimizde yatırılarak izlenen hasta, • Bu şikayetlerle dış merkeze başvurmuş orada yapılan USG de sol kalça femur başında 5 mm kalınlığında yoğun içerikli sıvı olduğu söylenerek oral antibiyotik tedavisi verilmiş.

7. Hikaye-2 • 4 gün oral antibiyotik tedavisi sonrasında hastanın ateşi gerilemiş, sol kalçada ağrı ,ısı artışı,basarken sakınma şikayetleri gerilemeyince hasta tarafımıza sevk edilmiş. • Hasta çocuk acilde değerlendirilmiş,rutin tetkikleri ve kan kültürü alınmış.Septk artrit ön tanısı ile ortopediye danışılmış.

8. Hikaye-3 Hastaya kalça MR çekilmiş,sol kalça ekleminde hafif inflamasyon olarak değerlendirilmiş. • Hastadan genel anestezi altında kalça ekleminden sıvı aspire edilmiş. • Septik artrit ön tanısı ile ampisilin sulbaktam tedavisi başlanarak pediatri servisine yatırılmış,hastanın takiplerinde sol ayağının üzerine basamama,hareket kısıtlılığı devam edince tedaviye 11. günde klindamisin eklenmiş. • 20 gün ampisilin sulbaktam,7 gün klindamisin tedavisi alan hasta ,10 gün daha oral amoksisilin klavunat tedavisi verilerek,1 hafta sonra da ortopedi poliklinik kontrolüne gelmek üzere taburcu edilmiş.

9. Hikaye-4 • 1hafta sonra ortopedi poliklinik kontrolüne gelen hastanın şikayetleri azalmış fakat tam gerilememiş,zamanla şikayetlerinin gerileyeceği söylenmiş. • Yaklaşık 25 gün aktif şikayeti olmayan hasta 14.02.2014 tarihinde ateş ve sol ayak üzerine basamama şikayeti ile tekrar acil servisimize başvurdu.

10. Hikaye-5 • Hasta tekrar değerlendirildi,sol kalça USG yapılarak ortopediye konsülte edildi,normal sınırlarda USG olarak değerlendirildi. Ortopedi tarafından hastaya acil cerrahi girişim düşünülmedi, gereklilik halinde MR önerildi,AFR , ateş kontrolü ile gereğinde rekonsültasyon önerildi.

11. Hikaye -6 • Hastaya çocuk enfeksiyon BD a danışılarak olası septik artrit tanısı ile ampisilin sulbaktam başlanarak pediatri servisine yatırıldı.

12. FM • Ateş:37.8’C // Nabız:132 // TA:90/50 // Sol:30 SAT:98 • Kilo:9 kg(50p) boy:72 cm (50p) • Genel durumu iyi • Cilt turgor tonus doğal.Ödem, ikter ,siyanoz peteşi,purpura yok • Gözler doğal bilateral ışık reflexi mevcut.Pupiller izokorik,Konjoktivalar ve skleralar doğal

13. FM • Tonsiller ve orafarenks doğal,burun akıntısı burun tıkanıklığı yok • KVS :S1,S2 doğal S3 yok.Üfürüm yok.Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta. • Solunum sesleri dinlemekle doğal ral,ronkus yok • Batın normal bombelikte ,barsak sesleri doğal ,HSM yok • GÜS:Haricen erkek anomali yok

14. FM • NMS:Kranial sinir muayeneleri doğal,ense sertliği,kernig,brudzunski negatif,babinski klonus negatif • Kas kitlesi ve tonusu doğal ,sol ayak üzerine tam basamıyor,sol kalça hareketleri extansiyon ve dış rotasyonda hafif ağrılı

15. Laboratuar Glukoz:131 crp:3.5 Urea:8.56 sed:4 BUN:4 Crea:0.41 PY:%30 nötrofil Alb:3.56 %70 lenfosit SGOT:84 atipik hc yok SGPT:41 Na+:135 K:4.5 Ca:9.5 IP:5 WBC:8770 Neu:2160 Lenfosit:5.92 Hb:9.76 Htc:30.0 MCV:63.6 Plt:327.000

16. Klinik izlem: • Hastaya ampisilin sulbaktam başlanarak izlenmeye başlandı takiplerinde ateşi olmadı,AFR negatifti,ortopediye tekrar konsulte edilerek kalça MR çekildi. • MR normal olarak değerlendirildi; eklem aralığında sıvı artışı, inflamasyon tespit edilmedi, septik artirit düşünülmedi.Hastanın antibiyotikleri kesilerek izlenmeye başlandı.

17. Klinik izlem • Hasta romatoloji BD a konsulte edildi,ateş ve eklem ağrısı 2.kez olduğu için FMF açısından tetkik edilmesi planlandı,günlük eklem skorlaması, ateş takibi planlandı. • Hastanın takiplerinde ateşi olmadı, sol kalça ekleminde ağrı ,ısı artışı,hareket kısıtlılığı olmadı,tekrar atak olursa değerlendirilmesi planlandı.

18. Klinik izlem: • Hasta, çocuk onkoloji BD a konsulte edildi.Hastanın PY sı incelendi, her iki bacak ve uyluk direkt grafileri ve batın USG si değerlendirildi.Tetkikleri,normal sınırlarda idi. • Kemik iliği aspirasyonu planlandı. • Çocuk noroloji BD danışılan hastada nörolojik muayenesi normal olarak değerlendirildi.

19. Klinik izlem • Çocuk hematolojiye danışılan hastanın PY demir eksikliği anemisi ile uyumlu bulundu hastaya 3-4mg/kg/gün demir başlanması planlandı.

20. ÖN tanınız nedir?

21. Klinik izlem • 24.02.2014 tarihinde gönderilen brucella aglutinasyon testi negatif olan hastadan • 14.02.2014 tarihinde gönderilen kan kültüründe brucella melitensis üremesi bildirildi. • Tekrar kan kültürü ve brucella tüp aglütinasyon testi için kan örnekleri gönderildi: • Tüp aglütinasyonu testi <1/10 titrede (+) olarak bildirildi.

22. Klinik izlem Klinik belirtiler, bulgular ve seyir, serolojik inceleme bulguları, alışılmış olgulara göre sıra dışı özellikler gösterse de; kan kültüründeki üreme nedeniyle, bruselloz tanısı dışlanamayan hastaya • Trimetoprim+sulfametoksazol (10 mg/kg /gün) ve • Rifampisin (15-20 mg/kg/gün) tedavisi -en az 6 hafta süre için- başlandı. • Ek olarak, başlangıçta, toplardamar yoluyla gentamisin (5mg/kg/gün) 7-14 gün için tedavisi başlandı; 9 gün uygulandı. • Üç hafta sonra klinik ve serolojik olarak yeniden değerlendirilmek üzere evine gönderildi.

23. Bruselloz • Brucella cinsinden organizmaların etken olduğu bruselloz tüm dünyada büyük bir sağlık problemi olmaya devam etmektedir. • İnsanlar bu zoonotik hastalığı enfekte hayvanlarala doğrudan temas veye enfekte hayvanların ürünlerinin tüketilmesi ile kazanırlar.

24. Bruselloz sığır koyun ile uğraşanlarda meslek hastalığı gibi değerlendirilse de çocuklarda çoğu vaka gıdaya veya pastörize edilmemiş süt ürünlerinin tüketimine bağlıdır.

25. Etyoloji • B. abortus(sığır) • B.melitensis(keçi, koyun) • B.suis (kümes hayvanları, domuz) • B.canis (köpek)

26. Etyoloji • Küçük ,aerobik, spor oluşturmayan, hareketsiz gram (-) kokobasillerdir. • Üremeleri çok yavaştır. • Kanlı agar veya çikolota agarda üretilebilirler. • Tanıda bruselloz düşünülüyorsa, laboratuvar önceden uyarılarak kültür örneklerinin en az 4 hafta bekletilmesi olanağı sağlanmalıdır.

27. Epidemiyoloji • Bruselloz tüm dünyada görülür ancak; • Akdeniz çevresinde • Arap yarımadasında • Hint yarımadasında • Meksika ve Güney Amerika’nın bazı bölgelerinde sıktır.

28. Epidemiyoloji • B.melitensis endemik olduğu bölgelerde pastörize edilmemiş keçi ve deve sütü çocukları beslemek amacıyla kullanılıp bruselloz gelişimine sebep olabilir.

29. Patogenez • Bu organizmalarda enfeksiyon yolları; • Kesikler veya abrazyonlar yoluyla ekim • Gözde konjoktivaya ekim • Enfeksiyoz aerosolların inhalasyonu • Kontamine et ve süt ürünlerinin tüketilmesi

30. Patogenez • Enfeksiyon riski konağın beslenme ve bağışıklık durumuna, • Ekim yoluna, • Brucella türüne göre değişir. • B.melitensis ve suis, B.abartus ve ve B.canisten daha virulan olma eğilimindedir.

31. Patogenez • Brusella için temel virülans faktörü hc duvarı lipopolisakkaridi , • Düz lipopolisakkaridi olan suşların virulansının yüksek olduğuve polimorfonükleer lökositler tarfaından öldürülmeye daha dirençli oldukları gösterilmiştir. • Fakültatif hücre içi patojenlerdir.

32. Patogenez • RES deki mononükleer fagosit hücreler içinde yaşayıp çoğalabilirler • Lökositler tarafından fagosite edilemeyen organizmalar makrofajlar tarafından yutulur ve RES içinde lokalize olurlar. • Özellikle kc,dalak ve lenf bezlerinde yerleşerek granülom oluştururlar.

33. Patogenez • Enfeksiyonun iyileşmesinde major faktörün makrofaj aktivasyouna bağlı hücre aracılı öldürme gibi görünmektedir. • Uyarılmış Tlenfositler ,makrofajları aktive eden ve onların hc içi öldürme kapasitesini attıran interferon gama ,tümör nekrozis faktör alfa gibi sitokinleri salarlar.

34. Klinik bulgular • Brusellozis şüphesi olmayan çocuklarda tanısı zor konan sistemik bir hastalıktır. • Belirtiler maruziyetten 2-4 hafta sonra başlar genellikle sinsidir özgül değildir. • Ateş,artralji/artrit ve HSM çoğu hastada gösterilmiştir • Karın ağrısı,baş ağrısı,ishal,döküntü,gece terlemesi,halsizlik ,kusma

35. Klinik bulgular • Çocuklarda iştahsızlık,kilo alamama,büyüme geriliği daha sık görülen bulgulardır. • Ateş paterni büyük ölçüde değişebilir, • Tüm organlar tutulabilir. • Kemikler ve eklemler sıklıkla tutulmuştur. • En sık kalça,diz ve bilekler tutulur. • Baş ağrısı,depresyon sık gösterilse de;

36. Klinik bulgular • MSS tutlumu hastaların %1 inden azında gösterilmiştir. • Neonatal ve konjenital enfeksiyon gösterilmiştir, • Transpresental olarak ,emziriken veye kan transfüzyonu ile bulaş gösterilmiştir.

37. Tanı • Bir hayvanla temas veya pastörize edilmemiş süt tüketimi öyküsü tanıda yaralıdır. • Kesin tanı organizmanın kan,kemik ilği veya diğer dokulardan elde edilmesi ile konulur. • Otomatik kültür sistemleri ve santrifüjasyon yöntemi izolasyon süresini çok kısaltsa da bruselloz şüphesinde labaratuar uyarılmalıdır

38. Tanı • Kan kültürü örneğinden sonra organizmanın izolasyonu hala 4 hafta sürebilir. • Pozitif kültür sonucu yoksa çeşitli serolojik testler uygulanır. • Serum aglutinasyon en sık kullanılandır.B.abortus, suis ve melitensise karşı antikorları tespit eder.

39. Tanı • Enfeksiyonu olan çoğu hastada antikor titresi 1/160 ın üzerindedir,ancak sadece titreyle tanı konulamaz. • Tüm titrelerin hastanın öyküsü ve FM ışığında değerlendirilmesi önemlidir.

40. Ayırıcı tanı • Tularemi • Kedi tırmığı hastalığı • Tifoid ateş • Blastomikozis gibi mantar enf. • M.tüberkülozis • Riketsya ve yersinya ya bağlı enfeksiyonlar

41. Tedavi • >8 yaş: Doksisiklin + rifampisin • <8 yaş: Trimetoprim-sulfametoksazol + rifampisin • birlikte gentamisin ya da streptomisin kullanıldığında relaps oranı en düşük • Tedavide relapsı önlemede anahtar uzun süreli tedavidir. • Relaps tedavinin bitmesinden haftalar veya aylar sonra brusellanın izole edilmesiyle doğrulanır,antibiyotik direnci ile ilişkili değildir

42. Prognoz • Uygun antimikrobiyal ajanların kullanımdan önce bruselloz uzun süren ve ölüme yol açabilen bir hastalıktı. • Uygun antibiyotik tedavisi uygulanmaya başlandıktan sonra ölümlerin çoğu endokardit gibi özgül organ sisitemlerinin tutulumu ile giden komplike vakalarda gözlemlenmiştir.

43. Prognoz • Hasta uzun süreli tedaviye uyum sağladığında prognoz mükemmeldir.

44. Önleme • Süt ve süt ürünlerinin pastörize edilmesi • Toplumun eğitilmesi en etkili önleme yoludur.