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Crit rios diagn sticos e interven es terap uticas para hipotens o em rec m-nascido de muito baixo peso

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Crit rios diagn sticos e interven es terap uticas para hipotens o em rec m-nascido de muito baixo peso

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Presentation Transcript

    1. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 Critérios diagnósticos e intervenções terapêuticas para hipotensão em recém-nascido de muito baixo peso Bruno Almeida Oliveira Kellen Fanstone Ferraresi Coordenação: Paulo R. Margotto

    2. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007

    3. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 INTRODUÇÃO Inexistência de critérios uniformizados para o diagnóstico de HIPOTENSÃO em RNMBP(RN de muito baixo peso) Existência de parâmetros dos valores normais da PA (pressão arterial) PA ? avaliação do status cardiovascular ? determina intervenções NÃO é o único parâmetro ? MAS é o mais utilizado.

    4. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 INTRODUÇÃO Questões ainda sem repostas atualmente: É possível determinar clinica e apuradamente a taxa de perfusão tecidual? Sinais clínicos não específicos do status cardiovascular são importantes? Os neonatologistas os utilizam na hora de intervir em casos de hipotensão? Existência de muitos algoritmos para o tratamento da hipotensão:

    5. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 INTRODUÇÃO Associação: Hipotensão e dano neurológico. Não há evidência de que o tratamento resulte em melhora ou redução das conseqüências clinicamente importantes (hemorragia IV e leucomalácia periventricular). Melhor entendimento da prática atual informará os tipos de estudos prospectivos que englobarão esses aspectos.

    6. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 OBJETIVOS Identificar as práticas correntes considerando os critérios usados para definir hipotensão Determinar as principais condutas no suporte circulatório em neonatos de muito baixo peso durante as primeiras 72 horas de vida, realizadas por neonatologistas do Canadá

    7. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 MÉTODOS Questionário de 18 itens foi enviado aos neonatologistas de unidades neonatais (níveis 2 e 3) de todo o Canadá. Anonimato e participação voluntária foi garantida. Aprovação ética pelo Instituto de Ética em Pesquisa. Critério de inclusão: endereçamento dos questionários preenchidos completamente.

    8. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 MÉTODOS As questões abordavam: Critérios diagnósticos de HIPOTENSÃO e suas variáveis: IG, peso, níveis pressóricos e sinais clínicos. Conduta: Drogas utilizadas como 1°, 2° ou 3° escolha (volume, vasopressor-inotrópico, inotrópico e esteróide). Doses de ataque e de manutenção Uso do bicarbonato de sódio Dados dos neonatologistas: Número de anos da prática médica. Quantidade de RN com muito baixo peso atendidos anualmente.

    9. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 RESULTADOS 120 questionários foram enviados. 96 questionários retornaram. Taxa de resposta: 79%. 2 médicos recusaram participar Motivo: aposentadoria.

    10. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 RESULTADOS PARTICIPANTES: 77% trabalhavam em unidades que assistiam, no mínimo, 50 RNMBP anualmente. 43% em unidades que atendiam, no mínimo, 100 RNMBP anualmente. 57% tinham no mínimo 10 anos de experiência

    11. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 RESULTADOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: 25,8% confiavam somente no valores pressóricos absolutos para o diagnóstico. 74,2% combinavam os valores pressóricos e os sinais clínicos de perfusão tecidual (cor, tempo de enchimento capilar e débito urinário). 87,1% critérios da British Association of Perinatal Medicine (BAPM) (PA <Idade gestacional) Outros critérios utilizados: Wakins, em relação ao peso Zubrows Ponto de corte de 30 mmHg (3%)

    12. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 RESULTADOS DROGAS UTILIZADAS: Droga de 1° escolha: 97% expansor volumétrico. 95%: SF / 5%: Plasma ou albumina Dopamina: mais comum vasopressor-inotrópico utilizado. Dobutamina: usada por 43% dos médicos Epinefrina: utilizada por 62% dos neonatologistas, entretanto como droga de 3° ou 4° escolha. Hidrocortisona: esteróide de escolha. Após a dopamina, é a mais popular droga utilizada.

    13. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 RESULTADOS

    14. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 RESULTADOS REGIMES TERAPÊUTICOS: 91% utiliza o seguinte regime: Expansor volumétrico seguido de dopamina.

    15. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 DISCUSSÃO 1° grande estudo: critérios diagnósticos da hipotensão em RNMBP e seu manejo terapêutico. 75% dos médicos incluíram os sinais clínicos no diagnóstico da hipotensão. Critério diagnóstico mais utilizado: PA média < idade gestacional, seguidos dos critérios de Walkins e Zubrows. 75% dos médicos utilizaram os valores pressóricos associados aos sinais clínicos. Infusão de volume é a conduta inicial pela maioria dos participantes (SF).

    16. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 DISCUSSÃO Algoritmos recentes sugerem o limite de infusão volumétrico de 10 ml/kg. ? 30% utilizam este limite antes de iniciar a terapia com inotrópicos Outras fontes mostram uma faixa mais ampla: 20 – 60 ml/kg. Há 3 condutas predominantes relatadas: Volume e dopamina, seguidos de esteróide ou dobutamina ou epinefrina Dopamina: ? efetivamente a PA

    17. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 DISCUSSÃO Dobutamina ? frequentemente inefetiva em ? PA Epinefrina ? pode ? a PA e o DC ? Faltam dados que apóiem seu uso Não há dados que evidenciem efeitos clinicamente importantes para qualquer um desses agentes utilizados. Esteróides: agentes mais comumente utilizados após o uso da dopamina. ? ? PA, entretanto há risco potencial de efeitos adversos a curto prazo e não há dados que comprovem a importância.

    18. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 DISCUSSÃO Dramática variação entre as doses de esteróides utilizadas ? Dose inicial: 0,1 a 5 mg/kg 0,6 a 20 mg/kg Limitações ao tipo de estudo:* Viés para aqueles que não responderam Considera RN com peso < 1500g, sem levar em conta a IG A causa da hipotensão não foi mencionada * Apesar da alta taxa de resposta (>79%) Grande variação existente nas condutas: pobre entendimento sobre a função cardíaca normal dos RNMBP.

    19. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 DISCUSSÃO Falta de evidência clínica que demonstre uma abordagem específica ao suporte circulatório. Um dos principais conceitos evidenciado pelo estudo: Popularidade do uso de corticoesteróides na intervenção terapêutica da hipotensão Abordagem apropriada da hipotensão em RNMBP continua incerta Estudos maiores comparando diferentes intervenções terapêuticas com um apropriado seguimento a longo prazo são necessários.

    20. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 Referências do artigo: Al-Aweel I, Pursley DM, Rubin LP, Shah B, Weisberger S, Richardson DK. Variations in prevalence of hypotension, hypertension, and vasopressor use in NICUs. J Perinatol 2001; 21(5): 272–278. | Article | PubMed | ChemPort | Lee J, Rajadurai VS, Tan KW. Blood pressure standards for very low birthweight infants during the first day of life. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999; 81(3): F168–F170. | PubMed | ChemPort | Zubrow AB, Hulman S, Kushner H, Falkner B. Determinants of blood pressure in infants admitted to neonatal intensive care units: a prospective multicenter study. Philadelphia Neonatal Blood Pressure Study Group. J Perinatol 1995; 15(6): 470–479. | PubMed | ChemPort | Watkins AMC, West CR, Cooke RWI. Blood pressure and cerebral haemorrhage and ischaemia in very low birthweight infants. Early Hum Dev 1989; 19: 103. | Article | PubMed | ISI | ChemPort | Joint Working Party of British Association of Perinatal Medicine and the Research Unit of the Royal College of Physicians. Development of audit measures and guidelines for good practice in the management of neonatal respiratory distress syndrome. Arch Dis Child 1992; 67: 1221–1227. Dasgupta SJ, Gill AB. Hypotension in the very low birthweight infant: the old, the new, and the uncertain. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88(6): F450–F454. | Article | PubMed | ChemPort |

    21. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 Subhedar N. Treatment of hypotension in newborns. Semin Neonatol 2003; 8: 413–423. | Article | PubMed | Roze JC, Tohier C, Maingueneau C, Lefevre M, Mouzard A. Response to dobutamine and dopamine in the hypotensive very preterm infant. Arch Dis Child 1993; 69: 59–63. | PubMed | ISI | ChemPort | Bada HS, Korones SB, Perry EH, Arheart KL, Ray JD, Pourcyrous M et al. Mean arterial blood pressure changes in premature infants and those at risk for intraventricular hemorrhage. J Pediatr 1990; 117(4): 607–614. | Article | PubMed | ISI | ChemPort | Osborn DA, Evans N. Early volume expansion versus inotrope for prevention of morbidity and mortality in very preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2001; (2) CD002056 (Review). Dempsey EM, Al Hazzani F, Barrington K. Permissive Hypotension in The ELBW. Pediatric Research Supplement 2005. Osborn DA, Evans N, Kluckow M. Clinical detection of low upper body blood flow in very premature infants using blood pressure, capillary refill time, and central-peripheral temperature difference. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89(2): F168–F173. | Article | PubMed | ChemPort | Bauer K, Linderkamp O, Versmold HT. Systolic blood pressure and blood volume in preterm infants. Arch Dis Child 1993; 69: 521–522. | PubMed | ChemPort | Tammela OK, Koivisto ME. Fluid restriction for preventing bronchopulmonary dysplasia? Reduced fluid intake during the first weeks of life improves the outcome of low birth weight infants. Acta Paediatrica 1992; 81(3): 207–212. | PubMed | ChemPort |

    22. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 Goldberg RN, Chung D, Goldman SL, Bancalari E. The association of rapid volume expansion and intraventricular hemorrhage in the preterm infant. J Pediatr 1980; 96(6): 1060–1063. | Article | PubMed | ChemPort | Ewer AK, Tyler W, Francis A, Drinkall D, Gardosi JO. Excessive volume expansion and neonatal death in preterm infants born at 27–28 weeks gestation. Paediatr Perinat Epidemiol 2003; 17(2): 180–186. | Article | PubMed | Pladys P, Wodey E, Betremieux P, Beuchee A, Ecoffey C. Effects of volume expansion on cardiac output in the preterm infant. Acta Paediatr 1997; 86(11): 1241–1245. | PubMed | ChemPort | Barr PA, Bailey PE, Sumners J, Cassady G. Relation between arterial blood pressure and blood volume and effect of infused albumin in sick preterm infants. Pediatrics 1977; 60: 282–289. | PubMed | ChemPort | Evans N. Volume expansion during neonatal intensive care: do we know what we are doing? Semin Neonatol 2003; 8(4): 315–323. | Article | PubMed | Tyler W, Ewer AK. The use of volume expansion in preterm infants. Pediatr Perinat Epidemiol 2004; 18: 135–137. | Article | ChemPort | Zhang J, Penny DJ, Kim NS, Yu VY, Smolich JJ. Mechanisms of blood pressure increase induced by dopamine in hypotensive preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999; 81: F99–F104. | PubMed | ChemPort | Phillipos EZ, Barrington K, Robertson MA. Dopamine versus epinephrine for inotropic support in the neonate: a randomized blinded trial. Ped Res 1996; 39: A238. Seri I, Tan R, Evans J. Cardiovascular effects of hydrocortisone in preterm infants with pressor resistant hypotension. Pediatrics 2001; 107: 1070–1074. | Article | PubMed | ISI | ChemPort | Osiovich H, Phillipos E, Lemke P. A short course of hydrocortisone in hypotensive neonates: a randomized double blind control trial. Pediatr Res 2000; 43: A422. Ng PC, Lee CH, Bnur FL, Chan IH, Lee AW, Wong E et al. A double-blind, randomized, controlled study of a 'stress dose' of hydrocortisone for rescue treatment of refractory hypotension in preterm infants. Pediatrics 2006; 117(2): 367–375. | Article | PubMed |

    23. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 Consultem também: Manuseio do choque no recém-nascido Autor(es): Equipe Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Manuseio da hipotensão e do baixo fluxo sanguíneo no neonato de muito baixo peso durante a primeira semana de vida Autor(es): Seri I. Apresentação:Lenira Silva Valadão, Luciana Marques Carneiro, Paulo R. Margotto, Sueli F. Falcão

    24. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 Estudo duplo-cego, randomizado, controlado sobre a dose de estresse de hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros Autor(es): Ng PC, et al. Apresentação: Érica Nascimento Coelho, Saulo Ribeiro Cunha, Paulo R. Margotto Insuficiência adrenal relativa no choque séptico: um problema identificável que requer tratamento Autor(es): Márcia Pimentel, Paulo R. Margotto

    25. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 Hipotensão neonatal Autor(es): Shahab Noori, Istvan Seri. Apresentação: Ana Carla H.V. de Andrade, Milena de Andrade Melo, Luiz Fernando Meireles, Paulo Roberto Vilela Mendes, Vinícius Mil Homens Riella, Paulo R. Margotto Drogas para a hipotensão arterial no recém-nascido Autor(es): Anthony Chang (USA)

    26. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 Farmacologia neonatal Choque no recém-nascido Consultem no site www.paulomargotto.com.br

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