PSYCHOTERAPIA BRHAWIORALNO -POZNAWCZA

1. PSYCHOTERAPIA BRHAWIORALNO -POZNAWCZA wykład Bernadetta Izydorczyk

2. Psychoterapia lęku ukierunkowana na dziecko Programy terapeutyczne - główne tezy

3. Terapia behawioralno-poznawcza • „Coping Cat”(zaradny kot) –oprac. w Klinice Zaburzeń Lękowych Dzieci i Młodzieży (CAADC) –Uniwersytet w Temple; przeznaczony dla dzieci w wieku 9-13lat; • „CAT” dla nastolatków • Przeznaczenie :lęki separacyjne, uogólnione, fobie społeczne (często współwystępują razem) • Przeciwskazania: psychoza, IQ poniżej 80,można stosować w innych zaburzeniach (m. in. dystymia, Zespół Aspergera), ale podstawą musi być uogólnione zaburzenie lękowe • Diagnoza lęku istotna (rozmowy osobno z dzieckiem i rodzicami) • Podczas terapii skupiamy się na diagnozie zaburzeń lękowych!

4. „Coping Cat” – dla dzieci (założenia teoretyczne główne) • Znaczenie zachowania, poznania, emocji oraz czynników społecznych w procesie leczenia (integracyjne rozumienie relacji między nimi w szerszym kontekście społecznym i interpersonalnym : w projektowaniu terapii i analizie jej wyników znaczenie ma rodzina, szkoła • Strategie terapeutyczne ukierunkowane na zmianę poprzez: - wykorzystanie odtwórczych procedur (odgrywanie scen), ustrukturyzowanych sesji - poznawcze i emocjonalne interwencje w kierunku wywołania zmiany w sposobie myślenia, odczuwania i zachowania • Nacisk na procesy uczenia się oraz wpływa współzależności i modeli w środowisku dziecka • Nacisk na indywidualny styl przetwarzania informacji i doświadczania emocji w rozwoju i redukcji psychologicznych trudności

5. Wieloskładnikowa konceptualizacja lęku (cechy poznawcze, behawioralne ,fizjologiczne) • Afekt lękowy – pobudzenie fizjologiczne (np. napięcie mięśniowe, objawy somatyczne) – uczenie dzieci rozpoznawania reakcji fizjologicznych , relaksacji i oddychania przeponowego –w odpowiedzi na fizjologiczne sygnały • Wnioski z badań: • dzieci lękliwe - poznawcza skłonność do zagrożenia (zniekształcenia poznawcze : przecenianie prawdopodobieństwa negatywnych zdarzeń oraz ich wpływu. • Program terapeutyczny ukierunkowany jest na • rozważanie alternatywnych interpretacji sytuacji oraz rozwinięcie (nauczenie się myślenia o tym, jak sobie poradzić, zamiast myślenia lękowego)

6. Stawianie czoła a nie unikanie sytuacji stresowych • Uczenie dziecka ekspozycji na sytuacje lękowe, rozwiązywania problemów (reakcji alternatywnych) • Cel terapii to” zbudowanie nowego (nie lękowego) szablonu poznawczego – zapobieganie lękom w przyszłości – modelowanie zachowań (terapeuta pokazuje pożądane zachowanie w sytuacji lękowej tak, że dziecko może je naśladować)- modeluje on cały proces uczenia się a nie tylko końcowy efekt opanowania sytuacji; może posługiwać się osobistymi przykładami sytuacji stresowych, podobnymi do tych, które zgłasza dziecko, opisując strategie, które okazały się konstruktywne • Terapeuta modeluje radzenie sobie z lękiem a nie całkowite panowanie nad nim. Kończenie zadania nie wymaga perfekcji

7. Program • Ćwiczenia w czasie trwania indywidualnych sesji (razem z terapeutą lub bez niego) bez rodziców - budowa zaufania w relacji wpływa na większą gotowość dziecka (bez odmawiania) do pracy opartej na ekspozycji np. sytuacji wywołujących lęk (w ćwiczeniach). - budowanie porozumienia w relacji – terapeuta poznaje co dziecko lubi, czego unika ,pod koniec bardziej ustrukturyzowanych części sesji – czas na zabawę - budowanie większej autonomii dziecka wobec rodziców (nadopoiekuńczość podtrzymuje lękliwość) • Ćwiczenia poza sesjami (bez terapeuty) – zadania domowe • Aranżowanie w ćwiczeniach na sesjach sytuacji zbliżonych do rzeczywistości; w zadaniach domowych uaktywnić rodzeństwo, rówieśników (program STIC ”pokaż co potrafię” -cotygodniowe zadania domowe) • Procedura spotkań indywidualnych z dzieckiem lękliwym: 1 x tyg. przez 16 tygodni; w tym 2 razy spotkania z rodzicami w celu: - omówienie rodzicielskich reakcji na lęki dziecka - poinfromować o kolejnych fazach terapii

8. Ocena tego czy zajmować się samym dzieckiem czy też i jego rodzicami zależy od diagnozy Dzieci młodsze z separacyjnymi lękami – wskazane zaangażowanie rodziców w proces terapeutyczny Nastolatki z lękami społecznymi – większa korzyść z sesji indywidualnych bez udziału rodziców Decyduje terapeuta mając na uwadze cele każdej sesji i charakter dziecka –adaptuje procedurę do indywidualnych jego potrzeb

9. Charakterystyka programu terapeutycznego „Coping Cat’ - nastolatki

10. Program składa się z 16-18 indywidualnych sesji Cel: zdobycie umiejętności rozpoznawania oznak pobudzenia lękowego oraz wykorzystania ich jako sygnałów do zastosowania wyuczonych przez dziecko strategii radzenia sobie z nim Składa się z 2 etapów -etap I(8 początkowych sesji) – zdobywanie nowych umiejętności - etap II (8 kolejnych sesji)- ćwiczenie Podejście zakłada - stopniowe nabywanie coraz bardziej złożonych umiejętności, identyfikacji procesów poznawczych, związanych z pobudzeniem lękowym - trening strategii poznawczych panowania nad lękiem - techniki relaksacyjne - odgrywanie ról – psychodrama Podręcznik do leczenia (terapeuta), Ćwiczenia do programu dla dziecka

11. I Faza programu – cele edukacyjne –Budowanie planu FEAR • Zaplanowany układ sesji oraz zdań domowych • Zapoznanie dziecka (nastolatka) z podstawowymi pojęciami ,które potem zostaną scalone w plan • od pojęć/umiejętności dotyczących świadomości reakcji somatycznych i uczuć w ogóle do uczuć oraz rozpoznawania objawów fizjologicznych (typowych dla lęku) • Uczenie się przez dziecko rozpoznawania „rozmów wewnętrznych ”(tego co myśli i mówi w stanie lęku) i ich konstruktywnego przekształcania (uczenia się nowych strategii radzenia sobie z lękiem) • Zasada samooceniania się i samonagradzania

12. Zasady główne do pracy terapeuty • Od pojęć podstawowych do trudniejszych, rozwijających złożone umiejętności (zwiększanie poczucia kompetencji) • Wielokrotność powtórzeń ćwiczeń (zyskiwanie pewności siebie i niezależności od pomocy innych) • Skupianie się na przetwarzaniu poznawczym 9praca nad internalizacją pojęć i generalizacją swoich umiejętności na sytuacje, które bezpośrednio nie były przedmiotem ćwiczeń • Poczucie dziecka, że samo zawdzięcza sobie poczucie kompetencji a terapeuta to współpracujący i wspierający trener • Terapeuta to model radzenia sobie (pokazuje każdą umiejętność, każde możliwe przeszkody oraz strategie do poradzenia sobie z nimi • Zachęca do odgrywania ról (często odtwarzając ją najpierw samemu); zasada :”Ćwicz ,gdy nikt nie widzi, wykonuj na oczach wszystkich” • Podczas kolejnych sesji stopniowo zwiększa poziom lęku w sytuacjach eksponowanych

13. Budowanie planu FEAR – nauczanie 4 pojęć podstawowych • F (Feeling frightened)- odczuwasz przerażenie? – świadomość fizjologicznych objawów lęku • E (Expecting bad things to happen? –Oczekujesz, że zdarzy się coś złego? – rozpoznawanie lękowych rozmów wewnętrznych • A (Attitudes and Actions that will help –postawy i działania ,które mogą pomóc – zachowania i rozmowy wewnętrzne, które ułatwiają przezwyciężenie lęku • R (Result and rewards –efekty i nagrody – samoocenianie oraz przyznawanie sobie nagród za wysiłek) • Wykonanie przez dziecko plakatu z punktami FEAR

14. F –odczuwasz przerażenie • Dostarczenie informacji na temat fizjologicznych objawów w stanie lęku, rozpoznawania napięcia mięśniowego • Treningi relaksacyjne wraz ze współpracą oddechu • (wykorzystanie przez dziecko stanów postrzeganego przez nie napięcia mięśniowego (np. napięcie ) jako sygnałów do zainicjowania relaksacji • Rysunki (zeszyt ćwiczeń) i wskazówki terapeuty pozwalające dziecku rozpoznawać stan odczuwanego przerażenia • Trening roli ; terapeuta opisuje scenariusze wywołujące lęk i modeluje rozpoznawanie uczuć lękowych z towarzyszącym napięciem i reakcjami somatycznymi; pokazuje jak radzić sobie z lękiem za pomocą głębokich oddechów i rozluźniania odpowiednich grup mięśni, opisując kolejne kroki wykonywanych czynności, dziecko powtarza. • Kiedy opanuje umiejętność – zaprasza się rodziców – dziecko eksponuje ją przed nimi

15. E – oczekujesz ,że zdarzy się coś złego? • Rozpoznawanie lękowych rozmów wewnętrznych i ich zredukowanie (nie jest celem nauczenie pozytywnych rozmów wewnętrznych) • Strategie poznawcze identyfikujące i kwestionujące błędne oczekiwania dziecka;Techniki modelowania i odgrywania ról • Dziecko uczy się rozpoznawać ,weryfikować i w konsekwencji ograniczać swoje lękotwórcze oczekiwania • Terapeuta pomaga dziecku w ich identyfikacji (niesłusznych negatywnych opinii o sobie samym), jak i wypróbowuje nowe konstruktywne sposoby postrzegania sytuacji – strategie radzenia sobie • Terapeuta zapoznaje dziecko z ideą rozmów wewnętrznych, używając do tego celu historyjek obrazkowych z pustymi dymkami • Dziecko i terapeuta wpisują możliwe myśli dla różnych sytuacji na obrazkach, potem pierwsze jest pytane o własne myśli -opisuje niestresujące sytuacje i prosi dziecko o podanie przykładów myśli, które mogą towarzyszyć tym zdarzeniom - kolejno prosi o podanie możliwych myśli dla zdarzeń bardziej dwuznacznych - kolejno rozszerza się prezentację obrazków z sytuacjami wywołującymi coraz większy lęk – dziecko podaje możliwe myśli

16. A – postawy i działania ,które mogą pomóc • Strategia rozwiązywania problemów; celem jest rozwijanie poczucia pewności dziecka w jego zmaganiach z codziennymi trudnościami • W początkowej fazie terapeuta pomaga zrozumieć ,że problemy są częścią codziennego życia i zachęca, żeby dziecko nie polegało na swoich pierwszych reakcjach (mogą być nieprzystosowawcze) – prosi je ,żeby rozważyło ponownie problem na ściśle określone sposoby i z dokładnie określonymi celami ; w dalszej kolejności razem wymyślają alternatywne rozwiązania problemu – nie ocenia się ich wartości do następnego etapu pracy • W dalszej kolejności rozważają kilka konsekwencji wybranego rozwiązania • Terapeuta zapoznaje dziecko ze strategią rozwiązywania problemu (edukuje :z lękiem, niepokojem można sobie łatwiej poradzić, jeśli znane są pewne sposoby postępowania, wskazuje na potrzebę podjęcia działania ,które pomoże zmienić sytuację problemową ).Razem z dzieckiem omawia sugerowane możliwości i opracowuje z nim plan wprowadzeni rozwiązania w życie). • Cały czas pracuje w oparciu o naśladowanie, ćwiczenie umiejętności na sesjach –oparte o sytuacje coraz bardziej lękotwórcze, zadania domowe

17. R - efekty i nagrody • Opiera się na samoobserwacji i wzmacnianiu (nagrody, modelowanie) zachowań alternatywnych do lękowych • Wzmacnianie małych dokonań oraz częściowych sukcesów (nie oczekuje się perfekcji!) • Młodsze dzieci – terapeuta przedstawia pojęcia samooceniania i samonagradzania poprzez opisywanie nagrody jako czegoś,co jest dawane ,gdy ktoś jest zadowolony z wykonanej pracy • Młodzież – terapeuta wraz z pacjentem omawiają ocenianie i nagradzanie przez rodziców; terapeuta dostarcza ćwiczeń samooceniania i samonagradzania się za wysiłek (modelowanie, odgrywanie ról)

18. II faza programu -Ćwiczenia planu FEAR – ekspozycja na sytuacje wywołujące coraz większy lęk (wyobraźnia, in vivo-poza gabinetem) • Dziecko postawione zostaje w sytuacji lękowej, doświadczania trudności psychicznych, potem się do nich przyzwyczaja i wypróbowuje strategie radzenia sobie z nimi • Dominuje zasada stopniowej ekspozycji lęku, z uwzględnieniem sytuacji ,aby poziom lęku nie był za wysoki i nie uruchamiał u dziecka większej potrzeby unikania • Zasada sprawdzania zrozumienia zadania i sytuacji przez dziecko • Przebieg treningu: ekspozycja w gabinecie terapeuty sytuacji niestresowej (wyobrażonej) – indywidualnie planowanej dla osoby( ustalona wcześniej wspólnie hierachiczna lista lęków) – ekspozycja w gabinecie sytuacji o niskim poziomie lęku i występowanie po nich doświadczeń in vivo –realnie wywołujących lek – kolejne ekspozycje sytuacji coraz bardziej lękowych w gabinecie i potem gdy zostaną opanowane - poza nim • Zakończenie – dziecko wchodzi w rolę eksperta -wymyśla i wykonuje reklamę (podsumowanie doświadczeń w zakresie radzenia sobie z lękiem) –film, broszura itp.

19. Rola rodziców • Rola doradców, współpracowników – nie współpacjentów • W trakcie terapii dwa spotkania – omówienie planu terapii, podtrzymanie współpracy i wsparcie • Czy terapia powinna być ukierunkowana na dziecko? ,rodziców? Czy całą rodzinę? • Odp. Na pyt. czy siły wywołujące i podtrzymujące lęk dziecka mogą działać w kontekście rodziny i czy zmiana tego kontekstu spowoduje zmianę u dziecka • Decyzja czy włączyć rodziców w terapię dziecka zależy od wiedzy na temat lęku dziecka (dane od dziecka , jego rodziców, nauczycieli, dane z obserwacji • Ważna jest wiedza na temat zaburzeń lękowych i nastroju w rodzinie dziecka

20. Poznawcza terapia zaburzeń lękowych u dzieci - oparta o rodzinę Program FRIENDS dla dzieci i dla adolescentów (wraz z pracą z rodzicami). Praca w grupie

21. Główne założenia • Dysfunkcjonalne sposoby myślenia - źródłem lęku • Błędna ocena zdolności dziecka do radzenia sobie • Błędna ocena dziecka zagrożeń w środowisku • Cel: pomoc dziecku w rozwijaniu nowych umiejętności i doświadczeń pozwalających na przetestowanie dysfunkcjonalnych, jak i adaptacyjnych przekonań oraz pomoc dziecku w przetworzeniu nowych doświadczeń • Modelowanie i wzmocnienia strategii poznawczych, dotyczących procesów: - styl przetwarzania informacji - atrybucje - rozmowa wewnętrzna Techniki: ekspozycje in vivo (poza gabinetem), relaksacja, odgrywanie ról, modelowanie, kontrola współzależności

22. Rodzina – najlepszym środowiskiem do wywoływania zmiany w dysfunkcjonalnym myśleniu dziecka • Duże możliwości stosowania (testowania) nowych doświadczeń • Pomoc w przetwarzaniu nowych doświadczeń dziecka w codziennym życiu • Duży wpływ na dziecko- ważne modele społeczne (optymistyczny rodzic –konstruktywny wpływ na redukcję leku u dziecka) • Rodzice w rolach pomocniczych i uzupełniających

23. FRIENDS • F – Feeling worried? –odczuwasz niepokój? • R – Relax and feel good – odpręż się i poczuj dobrze • I - Inner thoughts – wewnętrzne myśli • E - Explore plans – poznaj plany • N - nice work so reward yourself - dobra robota, więc przyznaj sobie nagrodę • D – Don’t forget to practice – nie zapomnij o ćwiczeniach • S - Stay calm,you know how to cope now – zachowaj spokój,przecież już wiesz jak sobie radzić

24. Terapeuci, rodzice i dzieci pracują na dosięgnięciem celu redukcją lęku • Zastosowanie: zaburzenia lękowe uogólnione, lęki sepracyjne,fobie społeczne, • FRIENDS opiera się na trzech modelach: • Uczenie się od rówieśników • Uczenie się przez własne doświadczenie • Kierowane przez rodziców rozwiązywanie problemów • Ważny jest trening grupowy z rówieśnikami – znajome, bezpieczne środowisko dla uczenia się przez obserwację i pomaganie innym • Uczenie się :burza mózgów, uczenie się na podstawie nowych doświadczeń i budowaniu na podstawie na dotychczasowym doświadczeniu • Trening w grupie :praca w parach i podgrupach na każdych zajęciach

25. Praca z rodzicami - w grupie • Uczenie rodziców rozpoznawania własnych lęków i właściwego z nim postępowania • Szkolenie w strategiach wzmacniania - specyficznych pochwał(„ jestem zadowolony z tego, że..... to było wielkim dokonaniem....) i namacalnych nagród (np. odroczenie pory snu o pewny czas), za to, że dzieci pokonują stresujące, lękowe sytuacje • Umyślne ignorowanie –w sytuacji nadmiernego narzekania • Strategie współzależności –odgrywanie przez rodziców lękowych zachowań dziecka ,uczą się na podstawie scenek odtwarzanych przez innych • Uczenie poznawczych technik kwestionowania niepożądanych myśli • Szkolenie w zakresie komunikacji, udzielania partnerowi wsparcia i rozwiązywania problemów

26. Procedura spotkań • Praca z dzieckiem 10 sesji (1 x tyg. każda ok..60 min.)+ 2 wspomagające (po miesiącu i trzech od zakończenia terapii) • Praca z rodziną – układ sesji elastyczny(ok.6 godzin zajęć grupowych – ok.90 min. sesja ;możliwe zmiany w sposobie prowadzenia :po każdej sesji z dzieckiem 35-45 min. sesja, całodniowe warsztaty dla rodziców) • Podręczniki do ćwiczeń: dla terapeuty, zeszyt ćwiczeń dla dziecka, broszura dla rodziców • Australian Academic Press ( http//www.friendinfo.net).

27. F- odczuwasz niepokójR-odpręż się i poczuj dobrzeI -wewnętrzne myśli • Pierwsza nauczana umiejętność (F) :obejmuje wiedzę na temat procesów afektywnych i zdolności identyfikowania fizjologicznych i behawioralnych wskaźników lęku (powiązanie ich z sytuacjami) • Druga strategia R – uczenie dzieci ,że można poczuć się lepiej –ćwiczenia relaksacyjne, angażowanie w przyjemne zajęcia, kiedy odczuwają smutek, niepokój • Trzecia strategia I (poznawcza)- wewnętrzny dialog (myśli) - nauka identyfikowania i kwestionowania negatywnych rozmów wewnętrznych

28. E – Poznaj plany • IV krok – uczenie się rozwiązań w trudnych lękowych sytuacjach – uczenie planów działania: • 6 stopniowy plan rozwiązywania problemów: -1/jaki jest problem-nazwij go - 2/zrób listę wszystkich możliwych rozwiązań - 3/zrób listę możliwych zdarzeń dla każdego rozwiązania - 4/wybierz najlepsze rozwiązanie na podstawie przewidywanych konsekwencji - 5/ułóż plan wprowadzenia w/w rozwiązania w życie i wykonaj go - 6/oceń wynik swoich działań w kategoriach mocnych i słabych stron – jeśli plan nie zadziałał –wróć do pkt.2 i spróbuj jeszxcze raz

29. Inny plan radzenia sobie z lękiem- małych kroków - obejmuje opracowanie przez dzieci stopniowej ekspozycji ,wdrażanej w pozostałej części programu – w każdym kolejnym kroku używanie strategii z wcześniejszych sesji (relaksacji, oddychania, kwestionowania niepożądanych myśli)

30. N –Dobra robota ,przyznaj sobie nagrodęD- nie zapomnij o ćwiczeniach • Uczenie dziecka oceniania swoich dokonań w kategoriach cząstkowych sukcesów i wyznaczania sobie realnych celów • W programie dla rodziców – zachęcanie do wzmacniania zachowań związanych ze zbliżaniem się • Zachęcanie dziecka do nagradzania się, ilekroć w sytuacji dają z siebie wszystko - samonagradzanie • D- zachęcanie do odgrywania z rodziną lub rówieśnikami trudnych sytuacji (odgrywanie ról) • Zachowaj spokój (S) –przypomnieć i wesprzeć informacją dziecko, że już wie jak sobie poradzić

31. Poznawczo-behawioralna grupowa terapia depresji młodzieńczej – model oparty na społecznym uczeniu się Model pojęciowy, założenia

32. Teoretyczne założenia terapii (aspekty behawioralne) • Depresja to wynik malej częstości wzmocnień pozytywnych (nagród) i dużej ilości wzmocnień negatywnych (kar) lub braku wzmocnień • Koncentracja na specyficznych, wyuczonych zachowaniach -społecznych, wymagających interpersonalnych umiejętności (asertywności, słuchania innych, porozumiewania się i radzenia z konfliktami) • Nauka nowych-adaptacyjnych zachowań pełni funkcję leczniczą • Zmniejszenie objawów depresji – poprzez modyfikację zachowań społecznych w kierunku mniejszego karania na rzecz nagradzania

33. Teoretyczne założenia terapii (aspekty poznawcze) • Depresja to wynik silnych negatywnych lub irracjonalnych przekonań, automatycznych poznawczych schematów, prowadzących do interpretacji niejednoznacznych sytuacji jako pesymistycznych • Zmiana w/w przekonań na bardziej pozytywne i realistyczne – redukcja objawów depresji • Wieloczynnikowy Model Leczenia depresji – program „Adolescent Coping With Depression” CDWA (Adolescenci radzą sobie z depresją) – • Depresja to wynik wielu czynników działających wspólnie (myślenie i wzmocnienia negatywne, mało wzmocnień pozytywnych, stresujące wydarzenia, predysponująca podatność ,czynniki ryzyka: rodzice depresyjni, wcześniejsze epizody depresji, brak czynników protekcyjnych (wysokie poczucie wartości, umiejętności radzenia sobie) • Lewinsohn .Reiss R.R.Bootzin (red.)Theoretical issues in behavioral therapy. New York :Academic Press,s.313-359

34. Wieloczynnikowy Model Leczenia depresji –„Adolescent Coping With Depression” CDWA program grupowy dla młodzieży, założenia główne

35. Podejście edukacyjne, leczenie w grupie (podobieństwo do zajęć szkolnych) Ludzie mogą wychodzić z depresji na wiele sposobów, dzięki poprawie uzyskanej pod względem jednego lub kilku etiologicznych czynników Uczenie się nowych umiejętności poznawczych i behawioralnych poszerza repertuar radzenia sobie z depresją Program daje możliwość rozwoju u młodzieży „odporności” na rozwój późniejszych epizodów depresji Wymagania wobec terapeutów: mgr (psychologia, psychiatria, pielęgniarstwo), podstawowe doświadczenie w pracy z grupą dorastających, umiejętność rozpoznawania psychopatologii depresji, uzależnień

36. Program składa się z kilku modułów-treningu umiejętności składowych (każdy rozpisany na kilka sesji; każdy moduł ukierunkowany jest na redukcję pojedynczej dysfunkcji, objawu depresji lub deficyt: depresyjne myślenie, słabe umiejętności społeczne, brak zajęć tzw. przyjemnych itp.) Każdy w grupie na możliwość doświadczenia wszystkich proponowanych technik - ćwiczy wszystkie, nie odrzuca !(stymulacja terapeuty w kierunku treningu, nawet jeśli nastolatek nie widzi takiej zasadności ;jeśli totalnie odmawia-prośba o uszanowanie faktu, że inni ćwiczą) Terapeuta dyrektywny i aktywny (część sesji –charakter dydaktyczny- przedstawia podstawy nowych umiejętności, udziela porad). Kiedy praca w grupie – informacje zwrotne od grupy – terapeuta nie aktywny w w/w aspekcie Zadania domowe (ich wykonywanie jest dobrowolne) – stymulacja przez terapeutę do ich wykonywania np. tuż przed albo po sesji

37. Charakterystyka programu terapii • Realizacja w grupach heterogennych, może prowadzić jeden terapeuta • Skład grupy : 6-10 adolescentów w wieku od 13 do 18 lat • 16 dwugodzinnych sesji ; 2 x w tygodniu przez kolejnych 8 tygodni. Skład grupy – stały (nowi uczestnicy są wprowadzani w przerwach między modułami) • Równolegle kurs dla rodziców adolescentów w terapii CWDA (8 x 1 godz. sesje ; 1x w tygodniu równolegle do sesji nastolatka – prowadzi inny terapeuta ( w pod koniec terapii dopuszcza się wspólne spotkania – wyniki badań nie potwierdzają większej skuteczności tego czynnika w terapii )

38. Dla kogo ta terapia? • Adolescent z depresją z innymi współwystępującymi zaburzeniami lub bez nich • Wykluczyć aktywne zaburzenia psychotyczne, dwubiegunowe, aktywne skrajne, wysokie - ryzyko samobójcze • Dopuszczone uzależnienia (warunek – dorastający nie znajduje się na sesjach pod wpływem środków uzależniających)

39. Przebieg i Struktura sesji terapii grupowej • Codzienna kontrola nastroju i jego ocena na skali (1-7)przez każdego uczestnika • Przegląd planu zajęć • Omówienie i sprawdzenie zadania domowego wraz z nadrobieniem zaległości w zadaniach u tych, którzy tego nie zrobili • Prezentacja dydaktyczna nowych umiejętności (przykłady od członków grupy) • Ćwiczenie nowych umiejętności (informacje zwrotne od terapeuty i uczestników grupy • Sposoby radzenia sobie z przeszkodami we wdrażaniu nowych umiejętności • Zadanie domowe

40. Treści programu CWDA • 1 sesja-zapoznanie się nastolatków z treściami kursu, ustalenie podstawowych zasad pracy • Dwie składowe: • Aktywizacja behawioralna( realizowana od 2 do 5 sesji)- zwiększenie indywidualnie dopasowanych przyjemnych zajęć • Terapeuci pomagają w sporządzaniu indywidualnych list od 10 d0 20 przyjemnych zajęć, które chcieliby częściej podejmować w życiu ; zbierają też informacje na w/w temat i temat nastrojów w codziennym życiu nastolatków w terapii • Aktywizacja poznawcza (oparta o założenia terapii Becka) – sesje 5-10 • Terapeuta zapoznaje nastolatków z : - podstawowym pojęciem sytuacji wyzwalających (Antecedencje) – prowadzących do niesprawdzonych przekonań, które wywołują uczucia (konsekwencje) - wykorzystuje literaturę( np. komiksy np.Garfield)do pokazania w jaki sposób typowe przekonania prowadzą do frustracji, agresji, depresji • Późniejsze sesje - praca na własnych przykładach (sytuacje, przekonania, reakcje emocjonalne młodzieży) - uczenie podstawowych sposobów myślenia, czy przekonania osoby są irracjonalne, nadmiernie negatywne i oceniające?

41. Terapeuta pomaga w tworzeniu nowych realistycznych, pozytywnych myśli a następnie prosi o ocenę, w jaki sposób nowe przekonania wpłynęły na zmianę nastroju u danej osoby Analiza rodzinnych źródeł dotyczących irracjonalnych myśli i przekonań (np. gdy w rodzinie depresja) praca wspólna: grupa i informacje zwrotne Składowe pomocnicze w programie -trening relaksacyjny (sesje 3 i 8) - redukcja lęku społecznego (często razem z depresją) - trening umiejętności rozwiązywania problemów, negocjacji, komunikacji(sesje 9 – 14) – praca nad konfliktami : rodzice-dziecko w osobnych grupach (rodziców i dzieci) Sesja 14 – wspólne spotkanie obu grup : trening nowo nabytych umiejętności w zakresie konfliktów rodzinnych o małym nasileniu (potem zwiększa się poziom ich trudności) -trening umiejętności społecznych(sesje 1-3,ponownie 5 i 8):ropzoczynanie rozmowy, podtrzymywanie kontaktu, przyjaźni, trening pozytywnych zachowań niewerbalnych (uśmiechanie się, utrzymywanie kontaktu wzrokowego)

42. Kończenie programu terapii • Ukierunkowanie na tematy ogólne (nie specyficzne)- przegląd krótko i długoterminowych celów w sferach funkcjonowania społecznego (szkolnego, rówieśniczego, rodzinnego itp.) • Identyfikacja przeszkód na drodze do ich realizacji • Omówienie sposobów podtrzymania poprawy i stały trening zdobytych umiejętności • Opracowywanie planów rozpoznawania nawrotu depresji i tworzenie osobistych planów zapobiegania depresji (działania zaradcze) • Nie podkreśla się szczególnie kwestii kończenia terapii!Omówienie, co każdy by mógł zrobić, żeby zastąpić sobie wsparcie grupy • Spotkania uzupełniające(ok.1x mies.)

43. Warianty programu CWDA • Grupowy program prewencyjny (trening, restrukturyzacja poznawcza) - „Radzenie sobie ze stresem”: 15 sesji (każda 1 godz.) przez ponad 5 tygodni w grupach 6-10 osób(13-18 lat) • Grupowy program radzenia sobie w sposób prospołeczny z negatywnymi emocjami (panowanie nad gniewem, kontrola impulsów) – depresja i zaburzenia zachowania • Dostępność CWDA :http://www. kpchr:org/public /acwd./html.

44. Terapia poznawczo-behawioralna CBT Główne założenia

45. Młodzież(13-18 lat) 12-16 sesji (sesje wspomagające) 1x tyg, potem sesje wspomagające 2-4 co miesiąc; psychoedukacja rodziców Cel: ukierunkowanie na zmianę irracjonalnego, negatywnego myślenia, zniekształceń poznawczych siebie, świata i przyszłości (triada Becka) Nauka nastolatka języka i procesu psychoterapii – poziom abstrakcji na jak najniższym poziomie (praca na konkretach) Praca z rodziną- program Efekty terapii: -czynniki niespecyficzne życzliwość terapeuty -rezultat konsolidacji poznawczej nauczanych treści (doświadczenie ”aha”- daje uczucie ulgi w depresji) - stopniowe nabywanie umiejętności restrukturyzacji poznawczej i rozwiązywania problemów w trakcie trwania terapii

46. Interwencje dla depresji opornych na terapię • Młodzież z dystymią wraz z tzw. dużą depresją • Znaczne nasilenie depresji (chwiejność nastroju i tendencje samobójcze) na wejściu w proces terapii • Wskazane leczenie skojarzone( farmakoterapia i psychoterapia) • W terapii uwzględnić moduły interwencji kryzysowej • Nacisk na uczenie umiejętności rozwiązywania problemów i regulacji afektu • Dostosować terapię do osobowości nastolatka i jego sytuacji życiowej – większa rola rodziny –praca nad konfliktami w relacjach :rodzice –dziecko Literatura CBT : Brent David Western Psychiatric Institute and Clinic,University of Pittsburgh Medical School,3811 O’Hara Street,Pittsburgh,Pennsylvania 15213

47. Psychoterapia interpersonalna (IPT -A) w leczeniu depresji u młodzieży Podstawowe założenia

48. Ukierunkowana na objawy depresji u pacjenta i ich aktualny kontekst interpersonalny niezależnie od etiologii zaburzenia Podstawy teoretyczne : koncepcja H. S. Sullivana, Meyera (osobowość to kulminacja powtarzających się wzorów interakcji interpersonalnych) Diagnoza i terapia skupiają się nie tylko na objawach i zachowaniach, ale głównie na reakcjach interpersonalnych osoby i uwikłanych w nie procesach komunikacji Diagnoza obejmuje: identyfikację nieprzystosowawczych wzorców interpersonalnych, związanych z depresją danej osoby Terapia – zmierza do ich usunięcia, redukcja objawów depresji

49. Kwalifikacja do terapii • Dobór pacjentów: • Właściwa motywacja (do poddania się terapii, co najmniej „do polepszenia samopoczucia”) • Zdolność do podtrzymania terapeutycznego • Zgodzenie się z terapeutą, że istnieje chociaż jeden obszar –problem interpersonalny • Ważne wsparcie rodziny • Przeciwskazanie: • wcześniejsze znaczne trudności interpersonalne • upośledzenie umysłowe • aktualny silny kryzys z tendencjami samobójczymi, morderczymi • aktualne objawy psychotyczne zaburzenia dwubiegunowe • nadużywanie środków psychoaktywnych

50. Zadania terapii IPT-A • Identyfikacja obszaru problemowego • Powiązanie objawów depresji z obszarami w/w • Skupienie się na aktualnych relacjach • Udzielenie pomocy pacjentowi w zakresie zapanowania nad interpersonalnym kontekstem jego depresji