Blodtransfusion på livstruende indikation bliver forsinket

1. Blodtransfusion på livstruende indikation bliver forsinket

2. Mand indlagt på mistanke om blødende mavesår får opkast med frisk blod og koagler Forvagten bliver straks tilkaldt og beder sygeplejen bestille blod ’akut’ I blodbanken opfatter man ikke bestillingen som akut. Portøren bliver derfor informeret på vanlig vis Portørens faste runde bliver forsinket ca. 15 min. på grund af andre opgaver På afsnittet er man travlt optaget af andre opgaver og taber tidsfornemmelse. Først efter en halv time konstaterer man, at blodet ikke er kommet Blodbanken kontaktes straks, og det lykkes i sidste øjeblik, at få givet patienten blodet, så han overlever Hændelse

3. Forsinkelse i behandling skyldes i 85 % af tilfældene kommunikationsbrist Når man kommunikerer pr. telefon, opstår der misforståelser i 3,5 % af tilfældene Epidemiologi

4. Kerneårsag 1 Ordet ’akut’ opfattes ikke altid som livstruende for patienten ’Akut’ som begreb er blevet udvandet og anvendes hver gang, man ønsker et hurtigt resultat Der er ikke en fælles, entydig terminologi for, hvordan man kommunikerer, når noget er livstruende. Derfor øges sandsynligheden for, at ordinationen ikke bliver effektueret så hurtigt, som man kunne forvente, og dermed for at patientens behandling forsinkes Årsagsanalyse

5. Kerneårsag 2 Når man er under stress og/eller optaget af andre arbejdsopgaver, så er der risiko for at miste tidsfornemmelse Der er ikke etableret systemer, der understøtter, at man bliver opmærksom, når opgaver ikke er udført rettidigt. Derfor øges sandsynligheden for, at en fejlagtigt forsinket transport af blod ikke opdages, og dermed for at patientens behandling forsinkes Årsagsanalyse

6. Kerneårsag 1 Sanering af begreber som ’akut’, ’fremskyndet’, ’haste’, ’prioriteret’ mv. ’Livstruende’ bliver en del af hospitalets kritiske sikkerhedssprog Der bliver gennemført en kampagne for at få implementeret begreberne Anvendelse af ’Skriv-ned-og-læs-op’ metoden i forbindelse med kommunikation pr. telefon Handlingsanvisninger

7. Kerneårsag 2 Fastlæggelse af tidsramme for hvor lang tid der må gå fra bestilling af blod på livstruende indikation Straks man erkender, at en patient er kritisk syg, skal man registrere klokkeslæt, fx ved højt overfor sig selv og kolleger tydeligt at sige tidspunktet ’Tydelig angivelse af klokkeslæt’ bliver en del af hospitalets kritiske sikkerhedssprog. Handlingsanvisninger

8. Kompleksiteten af behandlingen sammenholdt med menneskets begrænsede evner til opfatte ting korrekt gør det særligt vigtigt, at klinikerne har standardiserede kommunikationsredskaber Man skal i organisationen dele et anerkendt ”kritisk sikkerhedssprog” til at advare om kritiske situationer Generelt

9. Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor forventer du, at en utilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Vores egen verden