Transplante renal Y Transplante Renal asociado a otro órgano Dr. Pablo Raffaele

1. Transplante renal Y Transplante Renal asociado a otro órgano Dr. Pablo Raffaele Jefe de Unidad Renal Nefrología, Urología y Transplante Renal Fundación Favaloro

2. HISTORIA Primer Tx renal experimental. Ullman, 1902 Técnica de anastomosis vascular. Carrel, 1902 Primer Tx renal en humanos (xenotx). Jaboulay, 1906 Primer Tx renal en humanos (alotx). Voronoy, 1933 Investigación, descripción del rechazo, técnica pelviana (Dempster, Simonsen, 1953) Serie de allotransplantes sin inmunosupresión.Paris, 1950-53 Primer Tx con DVR. Michon, 1953 Primer Tx entre hermanos idénticos. Murray, 1954

3. HISTORIA (2) Primera descripción de los ags. Leucocitarios. Dausset, 1958 Inmunosupresión con RX. 1959-62. Paris y Boston 6-MP experimental. Calne, 1960 6-MP en humanos. Kuss, 1962 Matching tisular. Hamburger, 1962; Terasaki, 1965 Cross Match y rechazo. Terasaki, 1965

4. Transplante Renal Cuándo? Insuficiencia renal crónica que requiera reemplazo permanente de la función renal Criterio de reemplazo: Clearance de creatinina de 10-15 ml/min Situaciones especiales cuando hay IR en candidato a tx de otro órgano Transplante renal previo a tratamiento dialítico?

6. Transplante Renal A quién?

7. Requisitos para el Transplante: -Aptitud del receptor y del donante -Compatibilidad ABO y CM neg

8. Preparación Pre-Transplante del receptor CDV Optimización del tratamiento médico y de Dosis de Diálisis en cardiopatía dilatada no isquémica. Diálisis diaria pre-transplante Revascularización 314 evaluaciones pre-tx renal Fundación Favaloro. 2000-2003 15 no aptos: 6 definitivos 9 >revascularización>aptos

9. Preparación Pre-Transplante del receptor URO Nefrectomías (focos infecciosos-razones de espacio) Corrección de vejigas pequeñas

10. Preparación Pre-Transplante del receptor Onco Tiempo de espera de curación 2 a 5 años, según tipo y extensión de la malignidad Tiempo de Espera 2 años: Ca renal incidental. Ca in situs. Ca de vejiga de bajo grado. Ca de piel baso-cel. >3 años: Melanomas. Ca de pecho. Ca colorrectal. Non-in situ Ca de utero

11. Preparación Pre-Transplante del receptor Infecto Vacunación Profilaxis Hepatitis Negativización de viremias. Evaluación de impacto histológico. Definición de tx hepático asociado Psico-Social Aptitud psíquica Información Vivienda

12. Evaluación inmunológica Pre-Transplante del receptor HLA Tipificación >>Match Receptor / Donante Cross match contra panel>> detección de AC anti HLA (transfusiones) >>prioridad

13. Evaluación del Donante Cadavérico: Muerte Cerebral Vivo: Decisión libre Ausencia de riesgo de transmisión infecciosa u oncológica Ausencia de enfermedad nefrológica parenquimatosa Evaluar riesgo de nefropatía por hiperflujo en riñón remanente de donante vivo

14. RESULTADOS DEL TX-RENAL FACTORES QUE INFLUYEN

16. RESULTADOS. FACTORES QUE INFLUYEN Hariharan S., Improved graft survival after renal transplantation in the United States, 1988-1996. N Engl J Med 342:605-612,1999.

17. RESULTADOS. FACTORES QUE INFLUYEN

18. RESULTADOS. FACTORES QUE INFLUYEN

19. Inmunosupresión Fundación Favaloro Objetivo de la Inmunosupresión Inducir ymantener tolerancia farmacológica. Unidad Renal Transplante Renal Nefrología Urología

21. Inducción: antes del transplante, por escasos días Anticuerpos: Poli o monoclonales: dirigidos contra uno o varios antígenos de la superficie de las células. Poli: Timo o Linfo. Mono: Zenapax, Simulect

23. Inhibidores de la Calcineurina: inhiben la producción de citoquinas como la IL2, IL4, TNF, Interferon, que estimulan específicamente y activan los Linfocitos. Nefrotoxicidad. Interacción con drogas (por aumento o disminución de la metabolización >> reducción o aumento de los niveles en sangre): Reducción en sangre: rifampicina; anticonvulsivantes Aumento en sangre: macrólidos; bloqueantes cálcicos; antifúgicos Variabilidad en la absorción: Monitoreo de niveles en sangre

24. 1400 1200 1000 Ciclosporina (µg/mL) 800 600 400 200 0 0 2 4 6 8 10 12 AUC0-4 Tiempo postdosis (horas) Las mayores variaciones con Neoral ocurren durante las primeras 4 horas luego de suministrada la dosis Levy G. Biodrugs 2001; 15 (5): 279-290

26. Inhibidores de la división celular: -Imuran (Azathioprina) -Cell Cept / Myfortic (Micofenolatos) -Rapamune / Certican (Inhibidores del Thor) Toxicidad hematológica (anemia, leucopenia)

29. mL/min

30. Inmunosupresión Fundación Favaloro Inmunosupresión Adaptada al receptor, al donante y al post-tx Receptor: Inmunización – Antecedentes (DBT, Oncológicos) Donante: edad, biopsia, marginalidad Post-Tx: Inmediato: NTA Alejado: Nefropatía Cr del Injerto/ Rechazo/Toxicidad Unidad Renal Transplante Renal Nefrología Urología

31. 4% Long-Term Graft Survival After The First Year UNOS Cadaveric Hariharn et al., NEJM, 342:605-612, 2000

32. Desafíos actuales en el Transplante Renal

33. Causas de Pérdida Tardía del Injerto: • Muerte con injerto funcionante: 40% >Nefropatía Crónica del Injerto: 40-50 % >Recurrencia de la enf de base: 5 a 10 %

34. Como mejorar la sobrevida del injerto y del paciente(factores no inmunológicos)>control de factores de riesgo (HTA, dislipemia, etc)>control de homocisteina?>Óptima evaluación cardiológica pre y post transplante>Adecuada comprensión de los pacientes (educación) >acceso a tratamientos inmnunosupresores modernos y adaptados a cada caso (cobertura social) >Seguimiento sistemático y permamente por parte del Centro de Tx (cumplimiento de la ley de transplantes)

35. Transplante Renal Combinado: Cuando hay Insuficiencia Renal significativa en el contexto de la indicación de re-emplazo de otro órgano. Es preferible simultáneo. En el caso de hepato-renal, puede no ser necesario cross match previo negativo.

36. Sub- Inmunosupresión Nefrotoxicidad