Stefano Ghio Divisione di Cardiologia Fondazione IRCCS Policlinico S Matteo, Pavia

1. Ecocardiografia 2011 XV Congresso Nazionale SIEC L’eco nella gestione dell’ipertensione polmonare: luci ed ombre. Eco e Prognosi: cosa cercare, cosa tralasciare? Stefano Ghio Divisione di Cardiologia Fondazione IRCCS Policlinico S Matteo, Pavia

2. Perchè è importante Stratificare la Prognosi • Determinare la prognosi è cruciale per interfacciarsi con il paziente e la famiglia, per poter “individualizzare” la terapia, adattare cioè la strategia terapeutica alla gravità della malattia del singolo paziente. • E quindi è importante in una malattia come l’IP in cui 1) la prognosi è potenzialmente molto severa e 2) sono possibili scelte terapeutiche molteplici e diverse fra loro; da terapia p.o. a lista di trapianto.

3. ESC guidelines 2009. IAP therapeutic flow chart La severità dei sintomi guidano la scelta del farmaco (ERA, PDE5i o prostanoide) e “l’aggressività” della terapia.

4. Questa è una semplificazione: l’aggressività della terapia andrebbe modulata sulla prognosi della malattia. Ma la prognosi non riusciamo a definirla, i sintomi invece sono chiari, quindi si semplifica sintomi importanti = prognosi scadente. • Possiamo però fidarci dei soli sintomi per definire la prognosi?

5. ESC guidelines 2009. IAP therapeutic flow chart Il peggioramento dei sintomi guida le scelte terapeutiche (t. di combinazione, inserimento in lista di TP).

6. Questa è una semplificazione: l’aggressività della terapia andrebbe modulata sulla prognosi della malattia. Ma la prognosi non riusciamo a definirla, i sintomi invece sono chiari, quindi si semplifica: peggioramento dei sintomi importanti = peggioramento della prognosi. • Possiamo però fidarci del peggioramento dei sintomi per definire il peggioramento della prognosi?

7. Come valutare la prognosi dei pz con IAP secondo le LG?

8. Come valutano la prognosi dei pz con IAP gli estensori delle LG europee / americane?

9. Con una valutazione emodinamica del ventricolo dx. • NIH registry: Ann Intern Med 1991; 115:343 • J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733 • P(t) = H(t)A • H(t) = 0.88-0.14t+0.01t2 • A = e(0.007325x)+(0.0526y)-(0.3275z) • (x=PAPm, y=RAP, z=CI) • “Mortality in PPH is largely associated with • hemodynamic variables that assess • right ventricular function”

10. Long term intravenous epoprostenol infusion in Primary Pulmonary Hypertension Sitbon O, JACC 2002: 178 pts treated 92-01. Kaplan-Meier survival estimates in epoprostenol treated pts and expected survival according to historical data

11. The Effect of First-Line Bosentan on Survival of Patients with PPH V McLaughlin et al. Eur Resp J 2005;25:244-249 86% 89% 96% 100 90 Bosentan 69% 80 57% 70 48% 60 50 Predicted (NIH) % of event-free patients 40 30 20 10 0 0 6 12 18 24 30 36 months 169 167 163 153 113 23 16 Patients at risk Patients at risk Patients at risk Patients at risk Patients at risk Patients at risk Patients at risk

12. SUPER-1 and SUPER-2 studies IPAH patients Galie’ et al. Eur Heart J 2005

13. Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia? Parametri eco correlati alla prognosi: Versamento pericardico Riduzione % area ventricolare dx Indice di Tei Dimensioni atrio destro Entità rigurgito tricuspidale Collassabilità VCI Indice di eccentricità del v sx in diastole TAPSE

14. Parametri eco e prognosi: Il versamento pericardico nell’IP idiopatica è segno di disfunzione ventricolare dx

15. Funzione ventricolare destra: riduzione percentuale delle aree diastole sistole FAS = 12% (valore normale>=35%)

16. Funzione ventricolare destra: indice di Tei • Thisindexcombinessystolic and diastolicintervals. • (valore normale <= 0.3) Tei et al,J Cardiol. 1995

17. Funzione ventricolare destra: escursione sistolica dell’anello tricuspidale TAPSE=13mm (valore normale>= 17 mm)

18. Stratificazione prognostica con ecocardiografia PR Forfia, AJRCCM 2006 Studio prospettico monocentrico 63 PH (47/13/3 PAH/Pneumo/CTEPH) NYHA I-IV ROC analysis TAPSE <18mm per SVI <29ml/m2 (CI < 2,2 l/min)

19. Funzione ventricolare destra: Insufficienza tricuspidale

20. Funzione ventricolare destra: indice di eccentricità del ventricolo sinistro (valore normale = 1) Diastole: e.i. = 2 Systole: e.i. = 2 Predittore di event-free survival Raymond, JACC 2002

21. Stratificazione prognostica con ecocardiografia Raymond RJ. JACC 2002 Studio prospettico multicentrico randomizzato in aperto 12w. 81 IPAH, NYHA III-IV Terapia: Epoprostenolo Follow-up 36,9±15 mesi

22. Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia? 10 parametri eco correlati alla prognosi: qual è il più utile? Sono tutti indicatori di f v dx (correlati fra loro) e quindi non è possibile scegliere con una analisi statistica multivariata. Anziché cercare il “magic bullet” è più utile un approccio fisiopatologico, multiparametrico, come nello scompenso cardiaco.

23. Indicatori prognostici nello scompenso FE normale del v sx indica una buona prognosi. A meno che non sia associata ad IM severa, nel qual caso si può associare a bassa portata. FE ridotta del v sx indica prognosi scadente. Però, se la PCWP è normale la prognosi è decisamente migliore che se la PCWP è elevata.

24. Int J Cardiol 2010;140:272–278 59 IPAH pts; median f-up 52 months

25. 3 echo indicators of RV function: TAPSE, Degree of TR, LV EI-d EId=2

26. Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia? NUOVI parametri eco di funzione v dx: Volumi ed FE al 3-D !!! Velocità sistolica al TDI (strain, strain rate) !!! Sono MOLTO MEGLIO di TAPSE etc etc !!! Oppure No? Purtroppo No. “Imaging” non è “fisiopatologia”.

27. Come si può valutare al meglio la funzione del ventricolo dx ?

29. Which is the best technique to evaluate RV function?Elastanza v. dx con CMR + cath dx Pressure obtained through SwanGanz catheters. Simultaneous volumes assessed by cine MRI. RV P-V loops were constructed and Emax derived by the use of a single beat estimation method.

30. Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia? Ma è solo la funzione del ventricolo destro che conta ai fini della prognosi o conta anche la struttura del ventricolo?

31. Conta la funzione del ventricolo dx • “The natural history of PAH may be understood as a continuous race in which increasing pulmonary input impedance due to progressive changes in pulmonary arterioles is just a step ahead of the compensatory adaptation of the RV trying to keep in pace with the demands imposed by the constantly increasing afterload” • “In fact, although the pulmonary vascular bed is the primary cause of the disease, right heart failure is the leading cause of death” Torbicki A, Vizza D. 3rd World Symposium on PAH. Venice, June 2003

32. Ma conta anche la struttura del ventricolo dx volume, massa, caratteristiche dei miociti, fibrosi sono determinanti della funzione ventricolare dx. Gold standard è CMR. E l’eco? • Eisenmenger pts have a much better survival than any other group of PAH pts. <Improved survival may result possibly from preservation of RV function as the RV does not undergo remodelling at birth and remains hypertrophied> ESC Guidelines 2009

33. Am J Cardiol 2011;107;628 72 IPAH pts; median follow-up period 38 months. - RV dilatationis a negative prognosticfactor. - RV hypertrophymightbeprotective

34. Ecocardiografia 2011 XV Congresso Nazionale SIEC L’eco nella gestione dell’ipertensione polmonare: luci ed ombre. Eco e Prognosi: cosa cercare, cosa tralasciare? La soluzione non è l’imaging. La soluzione è usare l’imaging per capire la fisiopatologia della malattia e risolvere i problemi che la clinica ci pone.