R.Dore * Istituto di Radiologia IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia r.dore@smatteo.pv.it

1. Corso di Refertazione – Pavia 22 ottobre 2010Come si esamina l’esame TCAR polmonare, come si ragiona, come si referta; i 4 pattern fondamenti R.Dore * Istituto di Radiologia IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia r.dore@smatteo.pv.it

2. Che cosa considerare • Il quesito clinico ( per es. emottisi) • Il dato clinico prevalente • A volte la richiesta non è per TCAR • Attività lavorativa • Esposizioni ambientali • Abitudini di vita, fumo • Trattamenti farmacologici

3. Come si esamina • Riscontri mediastinici • Polmone : se lesione diffusa o no • Esame complessivo : distribuzione • Esame in dettaglio: il lobulo • Il segno dominante • Quelli associati

4. Riscontri mediastinici • Linfonodi • Arteria polmonare • Esofago

5. Riscontri mediastinici • Linfonodi • Arteria polmonare • Esofago • Linfonodi mediastinici ampi • Malattie fibrotiche • Sclerosi sistemica • Storia di scompensi congestizi

6. Riscontri mediastinici • Fino a • 27-29 mm nella donna • 28-30 mm nel maschio • Linfonodi • Arteria polmonare • Esofago

7. Riscontri mediastinici • Fino a • 27-29 mm nella donna • 28-30 mm nel maschio • Linfonodi • Arteria polmonare • Esofago

8. Riscontri mediastinici • Fino a • 27-29 mm nella donna • 28-30 mm nel maschio • Linfonodi • Arteria polmonare • Esofago

9. Riscontri mediastinici • Linfonodi • Arteria polmonare • Esofago • Dilatato nella Sclerosi Sistemica

10. Riscontri polmonari • Se alterazione diffusa • Immagini assiali 1/10 • Immagini assiali MIP 10mm cine-mode MIP 10 mm HR 1 mm

11. Esame complessivo • Distribuzione assiale • Distribuzione verticale CPEF ACIF

12. Esame complessivo • Distribuzione assiale • Distribuzione verticale UIP NSIP

13. Cisti polmonari LAM Hystiocitosis

14. Esame in dettaglio • Il lobulo • Architettura conservata • Architettura distorta • Alterazione periferica • Alterazione centrale

15. Esame in dettaglio • Il lobulo • Architettura conservata • Architettura distorta • Alterazione periferica • Alterazione centrale

16. Esame in dettaglio • Il lobulo • Architettura conservata • Architettura distorta • Alterazione periferica • Alterazione centrale

17. Esame in dettaglio • Il lobulo • Architettura conservata • Architettura distorta • Alterazione periferica • Alterazione centrale

18. Refertazione Sintonizzarsi con l’interlocutore I clinico : conoscenza del problema clinico conoscenza dello stato clinico conoscenza dei trattamenti risposte ai quesiti facilitati dal linguaggio comune ostacolati dalla terminologia radiologica dalla distanza fisica da difetti organizzativi

19. Struttura del referto • Introduzione • Metodologia • Risultati: segni radiologici • Discussione/conclusione: ipotesi diagnostiche

20. 1 - Introduzione • Indicazione all’esame: sintomo saliente quesito del clinico • Richiamo saliente dello stato clinico: dato anamnestico, fase di malattia, risultato strumentale • Condizioni che possono essere determinanti sigaretta, esposizioni lavorative, ambientali, i trattamenti farmacologici cronici, pregresse ch.

21. Introduzione • Metodologia • il tipo di tecnica d’esame • la fase del respiro • il decubito assunto dal paziente • eventuali fattori limitanti l’indagine

22. 3 - risultati • I segni radiologici • Per il radiologo è il corpo principale del referto • Al clinico specialista interessa meno • Sono dati non rinunciabili in una refertazione • Spesso i segni elementari sono multipli • Descrizione sintetica, chiara, logica o dinamica

23. 3 – risultati - cattivo esempio • Linfonodi mediastinici < 2 cm • Esito fibrocalcifico apicale destro • Micronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi • Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche • Linfonodi ilari polmonari simmetrici • Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli

24. 3 – risultati - segni radiologici • In ordine di importanza • In ordine anatomico • In ordine patologico/patogenetico

25. cattivo esempio buon esempio • Linfonodi mediastinici < 2 cm • Esito fibrocalcifico apicale destro • Mcronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi • Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche • Linfonodi ilari polmonari simmetrici • Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli • Linfonodi mediastinici < 2 cm, ed ilari bilaterali e simmetrici si associano a micronoduli polmonari posti su pleure, scissue e vasi, in parte confluenti ed aggregati in noduli • Riscontri collaterali: lesione fibrocalcifica pleuro-polmonare apicale destra e placche pleuriche nette e bilaterali.

26. 3 – risultati – la gerarchia dei termini • I livello : segno rx opacità • II livello : rif. anatomico parenchimale • III livello: tipo lesione riempimento alveolare • IV livello: patologia edema alveolare

27. 4 – discussione/conclusione • La parte del reperto più attesa dal clinico • Correlazione tra i vari segni radiologici per la formulazione di possibilità diagnostiche • Correlazione dei segni radiologici col quesito-problema clinico • Coerenza tra la presentazione radiologica e il problema clinico

28. Correlazione tra i vari segni radiologici per la formulazione di possibilità diagnostiche • Micronoduli polmonari con distribuzione a random, in ogni lobo, in rapporto vascolare , non escavati……………… da considerare in d.d. : - micrometastasi polmonari - infezioni miliare (TB, virale …)

29. Correlazione dei segni radiologici col quesito-problema clinico • …………….la alterazione fibrotica polmonare è di modesta entità ed estensione e si ritiene sproporzionata alla tipo ed entità delle alterazioni clinico-funzionali

30. 4 – discussione • Considerazione e correlazione con fattori diversi che interferiscono con i dati clinici, che possano aumentare il significato del riscontro radiologico: - fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite, per aspetti da istiocitosi polmonare, per l’associazione enfisema-fibrosi - esposizioni ambientali o lavorative per aspetti da alveolite allergice estrinseca

31. 4 – discussione • - fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite, per aspetti da istiocitosi polmonare, per l’associazione enfisema-fibrosi

32. 4 - conclusioni • Non sempre il radiologo riesce a porre una diagnosi • Per molte situazioniil reperto radiologico ha la dignità di potere confermare l’ipotesi clinica • Oppure di proporre una d.d. con non più di due o tre ipotesi , in ordine di probabilità. • Proposta-Programmazione di eventuale ulteriore accertamento clinico o radiologico

33. Refertazione • Obiettivo : diagnosi o ipotesi diagnostiche • Schema abituale • Parte descrittiva non casuale, ma per segno dominante , poi i segni associati • Evitare sigle, termini anglosassoni, segni semeiologici radiologici, meglio i richiami anatomo patologici

34. Approccio strutturato • Pattern dominante :reticolare, nodulare, cistico, alveolare • Distribuzione nel lobulo: centrolobulare, random, perilinfatica • Distribuzione nel polmone:periferica, centrale, apicale, basale

35. I segni o pattern fondamentali • Cistico • Alveolare • Lineare e reticolare • Nodulare

36. Cistico (ridotta densità) • Emfisema • Csti polmonari • Bronchiectasie • Honeycombing

37. Alveolare ( aumentata densità) • Vetro smerigliato • consolidazioni

38. Lineare e reticolare

39. Nodulare