R.Dore * Istituto di Radiologia IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia r.dore@smatteo.pv.it

1. Corso di Refertazione in HRTC delle malattie polmonari – Pavia 11 novembre 2011 Criteri e suggerimenti per la buona refertazione R.Dore * Istituto di Radiologia IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia r.dore@smatteo.pv.it

2. Quale indicazione alla TCAR ? • Riscontro radiografico di nodulo polmonare • Sospetto radiografico di interstiziopatia • Ricerca di localizzazioni secondarie • Versamento pleurico • Tutte le precedenti

3. Quale indicazione alla TCAR ? • Riscontro radiografico di nodulo polmonare • Sospetto radiografico di interstiziopatia • Ricerca di localizzazioni secondarie • Versamento pleurico • Tutte le precedenti

4. Che cosa considerare • Il quesito clinico ( per es. sospetto radiografico interstiziopatia) • Il dato clinico prevalente ( per es dispnea progressiva) • A volte la richiesta non è per TCAR • Attività lavorativa (esposizioni professionali) • Esposizioni ambientali • Abitudini di vita, fumo • Trattamenti farmacologici

5. La più frequente pneumotossicità da farmaci ? • Salicilati • Amiodarone • Atenololo • Fusosemide • Omeprazolo • Teofillina • Tutte le precedenti

6. La più frequente pneumotossicità da farmaci ? • Salicilati • Amiodarone • Atenololo • Furosemide • Omeprazolo • Teofillina • Tutte le precedenti

7. Farmaci pneumotossici • Oltre 100 farmaci • Ciclofosfamide, busulfan, bleomicina • Amiodarone, Sali d’oro, Metotrexate • Nitrofurantoina • Taxoidi, gemcitabine, topotecan • www.pneumotoxo.com

8. Danni da farmaci

9. Come si esamina • Riscontri mediastinici • Della parete toracica • Polmone : se lesione diffusa o no • Esame complessivo : distribuzione • Esame in dettaglio: il lobulo • Il segno dominante • Quelli associati

10. Riscontri mediastinici • Linfonodi • Arteria polmonare • Esofago Sarcoidosi toracica

11. Malattie polmonari diffuse con linfonodi • Sarcoidosi ln ilomediastinici bilaterali simmetrici, broncopolmonari

12. Malattie polmonari diffuse con linfonodi • Sarcoidosi ln ilomediastinici bilaterali simmetrici, broncopolmonari • Silicosi ln ilomediasinici bilaerali simmetrici con calcificazioni a guscio

13. Malattie polmonari diffuse con linfonodi • Sarcoidosi ln ilomediastinici bilaterali simmetrici, broncopolmonari • Silicosi ln ilomediasinici bilaerali simmetrici con calcificazioni a guscio • Linfangiomiomatosi Ln retroperitoneai e mediastinici ipodensi

14. Malattie polmonari diffuse con linfonodi • Sarcoidosi ln ilomediastinici bilaterali simmetrici, broncopolmonari • Silicosi ln ilomediasinici bilaerali simmetrici con calcificazioni a guscio • Linfangiomiomatosi Ln retroperitoneai e mediastinici ipodensi • Sindrome veno-occlusiva Ln ilomediastinici bilaterali

15. Linfonodi mediastinici ampi ma non patologici si trovano abitualmente • Ripetuti scompensi congestizi • Malattie fibrotiche polmonari • Sclerosi sistemica • Tutte le precedenti

16. Linfonodi mediastinici ampi ma non patologici si trovano abitualmente • Ripetuti scompensi congestizi • Malattie fibrotiche polmonari • Sclerosi sistemica • Tutte le precedenti

17. Linfonodi mediastinici ampi ma non patologici • Ln ovalizzati • paratracheali, A-P, sottocarenali • ilo adiposo

18. Linfonodi nel referto • Definirne sempre la rilevanza clinica • Definiscono lo stadio di malattia in sarcoidosi, da confrontare nella evoluzione • Richiamo alla loro presenza se linfonodi reattivi in associazione.

19. Riscontri mediastinici • Fino a • 27-29 mm nella donna • 28-30 mm nel maschio • Linfonodi • Arteria polmonare • Esofago

20. Riscontri mediastinici • Fino a • 27-29 mm nella donna • 28-30 mm nel maschio • Linfonodi • Arteria polmonare • Esofago

21. Ipertensione arteriosa polmonare può associarsi a • Sarcoidosi • Sclerosi sistemica • Fibrosi polmonare • Tutte le precedenti

22. Ipertensione arteriosa polmonare può associarsi a • Sarcoidosi • Sclerosi sistemica • Fibrosi polmonare • Tutte le precedenti

23. Riscontri mediastinici • Linfonodi • Arteria polmonare • Esofago • Dilatato nella Sclerosi Sistemica

24. Riscontri polmonari • Se alterazione diffusa • Immagini assiali 1/10 • Immagini assiali MIP 10mm cine-mode MIP 10 mm HR 1 mm

25. Linfonodi intrapolmonari • Nodulini periferici • Sfaccettati • Connessione settale con lapleura • Connessione venulare . J Comput Assist Tomogr 2002,26:553. Oshiro Y

26. Troppi piccoli noduli polmonari in TC spirale multidetettore • Nel 30-50% degli esamiTCRA e stadiazioni oncologiche • Linfonodi intrapolmonari, entro 8-10 mm dalla pleura, lobi inferiori, sfaccettati, raccordo settale e venulare • Atelettasie nodulari, lobi inferiori, subcentimetrici, sottopleurici, raccordo ottuso con la pleura; spariscono ripetendo l’esame dopo qualche gg a decubito invertito. JCAT 2003,27:274- Goo JM

27. Analisi complessiva • I segni o pattern fondamentali • Cistico • Alveolare • Lineare e reticolare • Nodulare

28. Analisi complessiva • Distribuzione assiale CPEF ACIF

29. Analisi complessiva • Distribuzione assiale • Distribuzione verticale UIP NSIP

30. Cisti polmonari LAM Hystiocitosis

31. Analisi di dettaglio • Il lobulo • Architettura conservata • Architettura distorta • Alterazione periferica • Alterazione centrale

32. Analisi di dettaglio • Il lobulo • Architettura conservata • Architettura distorta • Alterazione periferica • Alterazione centrale

33. Analisi di dettaglio • Il lobulo • Architettura conservata • Architettura distorta • Alterazione periferica • Alterazione centrale

34. Analisi di dettaglio • Il lobulo • Architettura conservata • Architettura distorta • Alterazione periferica • Alterazione centrale

35. Refertazione Sintonizzarsi con l’interlocutore I clinico : conoscenza del problema clinico conoscenza dello stato clinico conoscenza dei trattamenti risposte ai quesiti facilitati dal linguaggio comune ostacolati dalla terminologia radiologica dalla distanza fisica da difetti organizzativi

36. Struttura del referto • Introduzione • Metodologia • Risultati: segni radiologici • Discussione/conclusione: ipotesi diagnostiche

37. 1 - Introduzione • Indicazione all’esame: sintomo saliente quesito del clinico • Richiamo saliente dello stato clinico: dato anamnestico, fase di malattia, risultato strumentale • Condizioni che possono essere determinanti sigaretta, esposizioni lavorative, ambientali, i trattamenti farmacologici cronici, pregresse ch.

38. Introduzione • Metodologia • il tipo di tecnica d’esame (sequenziale, spirale,…) • la fase del respiro • il decubito assunto dal paziente • eventuali fattori limitanti l’indagine

39. 3 - risultati • I segni radiologici • Per il radiologo è il corpo principale del referto • Al clinico specialista interessa meno • Sono dati non rinunciabili in una refertazione • Spesso i segni elementari sono multipli • Descrizione sintetica, chiara, logica o dinamica

40. 3 – risultati - esempio • Linfonodi mediastinici < 2 cm • Esito fibrocalcifico apicale destro • Micronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi • Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche • Linfonodi ilari polmonari simmetrici • Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli

41. 3 – risultati - esempio • Accettabile • Non accettabile, migliorabile

42. 3 – risultati - esempio • Accettabile • Non accettabile, migliorabile

43. 3 – risultati - esempio • Linfonodi mediastinici < 2 cm • Esito fibrocalcifico apicale destro • Micronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi • Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche • Linfonodi ilari polmonari simmetrici • Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli

44. 3 – risultati - segni radiologici • In ordine di importanza • In ordine anatomico • In ordine patologico/patogenetico

45. cattivo esempio buon esempio • Linfonodi mediastinici < 2 cm • Esito fibrocalcifico apicale destro • Mcronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi • Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche • Linfonodi ilari polmonari simmetrici • Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli • Linfonodi mediastinici < 2 cm, ed ilari bilaterali e simmetrici si associano a micronoduli polmonari posti su pleure, scissue e vasi, in parte confluenti ed aggregati in noduli • Riscontri collaterali: lesione fibrocalcifica pleuro-polmonare apicale destra e placche pleuriche nette e bilaterali.

46. Vi sono venute in mente ipotesi diagnostiche ? • Tubercolosi • Alveolite allergica estrinseca acuta • Sarcoidosi • Istiocitosi X • Vasculiti • Istiocitosi non a cellule di Langherans • Nessuna delle precedenti

47. Vi sono venute in mente ipotesi diagnostiche ? • Tubercolosi • Alveolite allergica estrinseca acuta • Sarcoidosi • Istiocitosi X • Vasculiti • Istiocitosi non a cellule di Langherans • Nessuna delle precedenti

48. cattivo esempio buon esempio • Linfonodi mediastinici < 2 cm • Esito fibrocalcifico apicale destro • Mcronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi • Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche • Linfonodi ilari polmonari simmetrici • Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli • Linfonodi mediastinici < 2 cm, ed ilari bilaterali e simmetrici si associano a micronoduli polmonari posti su pleure, scissue e vasi, in parte confluenti ed aggregati in noduli • Riscontri collaterali: lesione fibrocalcifica pleuro-polmonare apicale destra e placche pleuriche nette e bilaterali.

49. 3 – risultati – la gerarchia dei termini • I livello : segno rx chiazze avetro smerigliato • II livello : rif. Anatomico bilaterale e simmetrico • III livello: tipo lesione riempimento alveolare • IV livello: patologia edema alveolare

50. 4 – discussione/conclusione • La parte del reperto più attesa dal clinico • Correlazione tra i vari segni radiologici per la formulazione di possibilità diagnostiche • Correlazione dei segni radiologici col quesito-problema clinico • Coerenza tra la presentazione radiologica e il problema clinico