Il modello lombardo

1. Il modello lombardo • Quasi-mercati (competizione amministrata) • Sussidiarietà • Ruolo soverchiante della sanità sui servizi e gli interventi sociali • Scarsa integrazione

2. Il modello lombardo: la scuola • IlBuono Scuola copre una parte delle rette scolastiche presso le scuole private e dovrebbe garantire il principio della libertà di scelta educativa. Grazie al buono, la Regione destina l’80% dei suoi fondi per il diritto allo studio ai soli studenti della scuola privata, che rappresentano soltanto il 9% della popolazione scolastica regionale. • La Regione ha recentemente preventivato un aumento dei fondi diretti per le scuole paritarie (cioè private ma riconosciute). Attualmente i contributi ai Comuni per l'ammodernamento e la ristrutturazione delle scuole dell'infanzia, primarie e secondarie pubbliche ammontano a 605.450 euro, mentre lo stesso contributo per le scuole dell'infanzia di enti privati è stato aumentato a 3.439.163 euro.

3. Il modello lombardo Quasi - mercati • Ruolo regolativo pubblico: requisiti di accesso al mercato da parte dei fornitori, tariffe, criteri di finanziamento e standard di qualità. • Distinzione fra le funzioni di finanziamento, indirizzo e controllo, in capo al soggetto pubblico, e la funzione di produzione dei servizi, assegnata a fornitori pubblici e privati che competono fra loro. • Nll’intento di accrescere la libertà di scelta dei cittadini/consumatori, alcune applicazioni del modello hanno previsto una funzione di acquisto a favore di questi ultimi.

4. Vouchers • Vouchers • Titoli di acquisto • Interventi di ‘care’ per persone con fragilità (anziani, disabili, ecc.) • Concorrenza fra organizzazioni fornitrici di servizi • Accreditamento • Ruolo regolatore del soggetto pubblico

5. Vouchers socio-sanitari in Lombardia • Assistenza domiciliare persone con problemi di autosufficienza • Obiettivo: alternativa al ricovero in strutture • Ruolo delle Aziende Sanitarie Locali: Programmazione, accreditamento, controllo • Competizione basata su tariffa fissa, le organizzazioni competono per attrarre il consumatore in base alla qualità

6. Vouchers socio-sanitari in Lombardia • Il valore del voucher socio-sanitario è collegato alla complessità e all'intensità degli interventi di assistenza necessari. Tre livelli di assistenza: 619 euro, 464 euro, 362 euro.

7. Vouchers socio-sanitari in Lombardia La prima sperimentazione viene realizzata fra il 1999 e il 2000 in tre Asl (Milano, Legnano, Monza): assegno di cura per l’assistenza domiciliare di persone anziane con problemi di autosufficienza finalizzato a evitare il ricovero in strutture residenziali. Nel 2001 in tutte le Asl regionali viene avviata una sperimentazione che prevede l’erogazione di un buono socio-sanitario (413 euro mensili) sempre per l’assistenza domiciliare, utilizzabile a scelta come assegno o come voucher

8. Vouchers socio-sanitari Nel 2002 due Asl (Monza e Lecco) sperimentano il voucher sociosanitario per l’assistenza domiciliare integrata. Nel 2003 il voucher sociosanitario viene esteso a tutto il territorio lombardo. Il voucher sociosanitario, a regime, prevede prestazioni domiciliari di tipo medico, riabilitativo e infermieristico per persone in condizioni di fragilità (anziani con problemi di autosufficienza, disabili e minori) che possono accedere senza limiti di età e di reddito. Gli erogatori, pubblici e privati, sono accreditati dalle Asl sulla base di requisiti indicati dalla Regione e remunerati in base a tariffe prefissate. Il modello del Pac prevede che le Asl programmino, acquistino e controllino, esternalizzando le loro funzioni di produzione

9. Vouchers in Lombardia I voucher sociali riguardano anch’essi prevalentemente l’assistenza domiciliare fornita a persone anziane e/o disabili, in misura ridotta a minori, includendo talvolta anche servizi come il trasporto e i pasti.I Piani di zona hanno espresso opzioni diversificate rispetto alla durata dell’intervento, che va dalla mensilità all’annualità, prevedendo comunque tutti modalità periodiche di verifica. Il valore del voucher può essere legato al livello di intensità del bisogno o può essere commisurato al tempo di assistenza erogato dagli operatori. Buoni e voucher sono finalizzati alla domiciliarità e all’obiettivo di evitare l’istituzionalizzazione di persone fragili. Con una differenza. I voucher, sia sociali sia sociosanitari, sono basati su un meccanismo essenziale del mercato: la concorrenza tra fornitori (accreditati). I buoni, invece, non creano un mercato ma si limitano a «mercificare» l’attività di assistenza normalmente erogata secondo modalità informali, facendola passare dall’ambito non retribuito a quello retribuito.

10. Vouchers in Lombardia La richiesta del voucher è presentata dal medico di base all’Asl. La valutazione positiva della domanda sfocia in un Piano di assistenza individualizzato (Pai) e nella scelta da parte del fruitore in merito all’erogatore dell’intervento nell’ambito delle organizzazioni accreditate. Nel caso si sia insoddisfatti del servizio ricevuto, è possibile cambiare fornitore anche ogni mese.

11. Vouchers in Lombardia I vouchers riscuotono apprezzamento da parte dei fruitori, in particolare in relazione alla maggiore copertura oraria del servizio di assistenza e alla possibilità di differenziare le prestazioni [Pasquinelli e Ielasi, 2006]. Più limitato è l’apprezzamento manifestato nei confronti della libertà di scelta, da molti considerata come un onere aggiuntivo (ibid.).

12. Vouchers in Lombardia • Problemi • Selezione dei casi meno ‘attraenti’ • Quale coordinamento degli interventi? • Quali risorse per la libertà di scelta? • Asimmetria informativa • Quale libertà: • Libertà negativa, non positiva o sostanziale • Exit non voice • Individuo isolato, come attore di mercato

13. Vouchers in Lombardia Questi problemi sono più marcati quando la funzione di governo svolta dal soggetto pubblico è debole e manca un ruolo di orientamento e di coordinamento tra fruitori/famiglie ed erogatori.

14. Voucher in Lombardia Meccanismi di mercato. La concorrenza fra fornitori è scarsa. La libertà di scelta è un riconoscimento formale più che una prerogativa realmente esercitata. I costi di gestione sono elevati

15. Voucher in Lombardia • Ruolo regolativo pubblico. • Orientamento minimalistico, la soglia per la selezione è bassa. Si richiede che il rappresentante legale dell’organizzazione non abbia condanne penali, che la missione sociale sia coerente con le specificità del settore, che il personale sia qualificato, che l’idoneità professionale e organizzativa sia accertata dall’Asl • Un problema di fondo è la difficoltà del distretto a funzionare come spazio di governo complessivo •  Nel 2005, alla fine della prima triennalità, i buoni sono presenti in tutta la regione, con circa 20.000 fruitori (di cui il 54% anziani) mentre per i voucher si contano solo 3.580 fruitori (di cui il 56% anziani). Prima che le scelte dei cittadini consumatori, pesano gli orientamenti assunti dai distretti, molti dei quali privilegiano i buoni.

16. Budget di cura (progetti terapeutico-riabilitativi individualizzati) • Friuli, Veneto, Campania, Sicilia (dalla fine degli anni 90) • Riconvertire la spesa • Invertire istituzionalizzazione: ridurre e contrastare ricovero • Riabilitazione basata su casa, lavoro, socialità • Ruolo delle ASL: governano la misura, coordinando i diversi soggetti • Soggetti: ASL, Comuni, Terzo settore, famiglia/utente • Progetto individualizzato

17. Modello lombardo: scuola • IlBuono Scuola copre una parte delle rette scolastiche presso le scuole private e dovrebbe garantire il principio della libertà di scelta educativa. Grazie al buono, la Regione destina l’80% dei suoi fondi per il diritto allo studio ai soli studenti della scuola privata, che rappresentano soltanto il 9% della popolazione scolastica regionale. • La Regione ha recentemente preventivato un aumento dei fondi diretti per le scuoleparitarie (cioè private ma riconosciute). Attualmente i contributi ai Comuni per l'ammodernamento e la ristrutturazione delle scuole dell'infanzia, primarie e secondarie pubbliche ammontano a 605.450 euro, mentre lo stesso contributo per le scuole dell'infanzia di enti privati è stato aumentato a 3.439.163 euro.