Aspects cliniques et thérapeutiques de l’hémophilie Prise en charge en urgence

1. Aspects cliniques et thérapeutiques de l’hémophilie Prise en charge en urgence Centre Régional de Traitement de l’HémophilieHôpital Edouard HerriotPavillon ELyon

2. Généralités

3. Transmission • Anomalie du gène sur le chromosome X • Expression chez les garçons • Conduction chez les filles • 70 % : antécédents d'hémophilie dans la famille • 30 % : mutation de novo apparue chez la mère ou l'enfant

4. Mécanisme VIIIa Sous - endothelium FT KHPM XIIa XII XIIa KHPM VII VIIa Plq XIa XI PK IX IX VIIIa IXa K IXa VIIIa X X Xa Va Xa VIII II Va V II Ca++ Cofacteur Thrombine Proenzyme Fibrinogène Fibrine Enzyme

5. Diagnostic biologique • TCA: test semi analytique • Dosage spécifique du facteur VIII ou IX • Diagnostic différentiel Maladie de Willebrand : TS ou PFA 100 Dosage du FvW: Ag Rco Interaction VIII-Will

6. Manifestations hémorragiques spontanées • Les hémarthroses (70%) Articulations cibles : Coude – Genou-Cheville Moins fréquemment : épaule -hanche

7. Manifestations hémorragiques spontanées • Les hématomes (10/20%) Localisations dangereuses : Pronostic vital : crâne - plancher de la bouche - cou- psoas Pronostic fonctionnel : creux poplité - fesse ou aine - avant bras - paravertébral • Les hémorragies majeures (5 /10 %):intracraniennes - digestives… • Traumatismes + chirurgies + extractions dentaires

8. Complications de la maladie • Arthropathie chronique Due à la fréquence des hémarthroses Hypertrophie synoviale Destruction articulaire Traitement spécifique • Pseudotumeurs

9. Complications dues au traitement • Inhibiteurs = Anticorps anti facteur • Infections virales VIH : 40% des hémophiles nés avant 1985 VHC : 70 à 80% des hémophiles

10. Les moyens thérapeutiques • Les moyens locaux Compression locale Produits hémostatiques (thrombase-coalgan) Traitement antifibrinolytique (Exacyl®)

11. Les moyens thérapeutiques • Concentrés de facteurs VIII ou IX d ’origine : plasmatique recombinante • Complexe prothrombinique activé • Facteur VII recombinant • DDAVP

12. Traitements associés • Traitement antalgique • Traitement anti inflammatoire • Kinésithérapie

13. Principes thérapeutiques • Toujours le plus rapidement possible après un accident hémorragique spontané ou provoqué • Fréquence et durée du traitement variable en fonction de la sévérité des accidents hémorragiques

14. Principes thérapeutiques • Type de traitement : A la demande Prophylaxie Tolérance immune • Traitement curatif et préventif : • Traumatisme • Chirurgie • Extraction dentaire

15. HESORA HEmophilie SOins Rhône-Alpes PRISE EN CHARGE EN URGENCE DES PATIENTS HEMOPHILES Référence : Version : 1 Emetteur : HESORA Date d’application : Page : 1/7 Visas des responsables FINALITE Assurer une prise en charge adaptée des patients hémophiles dans un contexte d’urgence dans l’ensemble des établissements de soins de la région Rhône-Alpes assurant les urgences. DESTINATAIRES La procédure est destinée aux médecins urgentistes des établissements de soins habilités à accueillir les urgences en Rhône-Alpes.

16. Patient présentant un syndrome hémorragique et qui se dit hémophile Demander la carte ou le carnet d’hémophile Document présent ou interrogatoire fiable (nom du produit utilisé, quantité perfusée/injection, fréquences des injections) Pas de document Et interrogatoire non fiable Prélever 2 tubes citratés pour recherche Anticorps anti Facteur (VIII ou IX), NFp et groupage et RAI si hémorragie grave • Prélever un bilan de dépistage : • TP, TCA, Fibrinogène (2 tubes citratés) • Si possible temps d’occlusion plaquettaire • NFp, Groupage, RAI Prévenir le pharmacien de l’établissement SANS ATTENDRE Administrer le concentré de FVIII, FIX Résultats Normaux Prévenir le médecin d’astreinte en hémostase Résultats anormaux Prise en charge habituelle d’un patient sans problème hémorragique Appeler l’astreinte d’hémostase

17. GESTES ET TRAITEMENTS CONTRE-INDIQUES

18. GESTES ET TRAITEMENTS INDIQUES

19. CLASSIFICATION DES ACCIDENTS HEMORRAGIQUE SELON LE NIVEAU DE LA SUBSTITUTION CHEZ UN HEMOPHILE SANS INHIBITEUR *L’hématurie est une contre indication à l’utilisation de MINIRIN ou d’antifibrinolytiques * *l’hématome du psoas peut engager le pronostic vital par l’anémie aiguë dont il peut être responsable.

20. Cas particuliers 1 Hémophile A ou B avec Anticorps inhibiteur 1 - Hémophile A ou B avec Inhibiteur titré à moins de 5 unités Bethesda : On pourra la plupart du temps utiliser du facteur VIII ou du facteur IX à doses adaptées en fonction du titre de l’inhibiteur (à voir impérativement avec un médecin spécialiste en hémostase), ou du FEIBA ou du NOVOSEVEN aux doses indiquées ci-dessous. 2 - Hémophile A ou B avec Inhibiteur titré à plus de 5 Unités Bethesda ASSURER SI POSSIBLE LA PREMIERE INJECTION AVANT TOUT EXAMEN COMPLEMENTAIRE OU TOUT TRANSPORT DU PATIENT (cf stock d’urgence détenu sur place) TOUT TRAITEMENT DOIT ETRE OBLIGATOIREMENT DISCUTE AVEC UN MEDECIN SPECIALISTE EN HEMOSTASE Hémophile A ou B  FEIBA : 80 U/kg IVD en 20 à 30 min ou  NOVOSEVEN : 90 à 120 µg/kg IVD en 5 à 10 min Si vous ne disposez pas de FEIBA ou de NOVOSEVEN, il est inutile si le patient a un inhibiteur titré à plus de 5 UB, de passer du facteur VIII ou du facteur IX qui sera totalement inefficace. Dans ce cas, s’il s’agit d’un accident sévère ou grave, prendre contact avec le centre spécialisé le plus proche pour un transfert du patient le plus rapide possible.

21. Cas particuliers 2 Hémophile A mineur (Facteur VIII >5%) Si le patient est connu comme bon répondeur à la desmopressine-DDAVP (exiger un document, carte ou carnet d’hémophile), on peut utiliser ce produit (qui libère les réserves de facteur VIII de l’organisme), dans le traitement des accidents hémorragiques : MINIRIN : 0.3 µg/kg dilué dans 50 ml de sérum physiologique à passer en IV en 30 min OCTIM spray : si poids < 50 kg 1 pulvérisation intra nasale Si poids > 50 kg  2 pulvérisations intra nasales A renouveler si besoin toutes les 12 heures pendant 2 à 3 jours Respecter une restriction hydrique de 500 ml (20 ml/kg pour les enfants) dans les 12 h qui suivent chaque utilisation

22. LISTE DES PRODUITS ANTI HEMOPHILIQUES DISPONIBLES EN FRANCE Récupération : 1 UI/kg de produit augmente le niveau plasmatique du taux de la récupération. Exemple : si la récupération est à 2 ceci veut dire que 1 UI/kg de produit injecté, augmente le niveau plasmatique de 2 % /ml.

23. ERREURS TECHNIQUES A EVITER LORS DE LA PERFUSION • Tout flacon entamé doit être utilisé en entier. NE RIEN JETER. • Lors de la reconstitution des facteurs, ne pas secouer les flacons ! La formation de bulles entraîne une perte de produit • Ne pas diluer le produit dans un autre solvant que celui présent dans le kit. • Ne pas transférer dans une dans une poche vide ou pleine.  • Une fois les facteurs en perfusion, ne pas les mélanger avec d’autres produits ou médicaments sur la même voie. • Ne jamais passer de cristalloïdes (ELOHES®, VOLUVEINE® …) avec les facteurs de coagulation. Ne pas passer de RINGER® sur la même voie que le facteur de coagulation ; ne pas l’utiliser en grande quantité. • Reconstituer tous les flacons en même temps (ET PAS : «  je passe un flacon, j’attends, j’en reconstitue un autre » …) • Ne pas oublier d’utiliser les aiguilles de transfert et les aiguilles filtre. • Toujours prélever le bilan de coagulation sur le côté opposé au facteur antihémophilique et toujours en ponction directe.

24. COORDONNEES REGIONALES ANNECY : ETS Annecy- 1 ave du Tresum 74000Annecy - Dr Pascale LACOMBE - Dr Monique LAUBRIAT –Tel : 04 5045 49 12 ANNEMASSE: ETS  - Route de Taninges 74100 Annemasse – Dr Xavier COURSIERE – Tel : 04 50 37 20 22 BOURGOIN /VIENNE : CH Bourgoin Jallieu - Dr Bernard RIVOIRE - Tel : 04 74 27 30 99 ou CH Vienne : Tel : 04 74 31 32 69 CHAMBERY : Centre des Hémophiles – CHG Chambéry –Dr Valérie GAY –Tel : 04 79 96 56 65 ou 04 79 96 56 67 GRENOBLE : Centre d’Hémophilie – CHU de Grenoble – Pr Benoît POLACK, Dr Gilles PERNOD, Dr Claire BARRO – Tel : 04 76 76 54 87 LYON : Centre Régional de Traitement de l’Hémophilie- Tel : 04 72 11 73 38 - Hôpital E Herriot Pr Claude NEGRIER, Dr Anne LIENHART, Pédiatre : Dr Sandrine MEUNIER Urgences pédiatriques Hôpital E Herriot : 04 72 11 03 74 Laboratoire d’hémostase - Hôpital E Herriot – Tel : 04 72 11 73 78 - Dr Yesim DARGAUD, Dr Lucia RUGIERI, Dr Marie Christine TRZECIAK Hôpital Debrousseservice d’hématologie : Docteur Anne DURIN, Pr Yves BERTRAND – Tel : 04 72 38 57 57 , Urgences pédiatriques : 04 72 38 57 45 Astreinte nuit, week-end et jours fériés : Laboratoire d’hémostase - Hôpital Cardiologique – Dr Patrick FFRENCH, Dr Michel HANSS, Dr Jean VIAL, - Dr Lucia RUGIERI, Dr Marie Christine TRZECIAK, Dr Anne LIENHART, Pr Claude NEGRIER : Tel : 04 72 35 70 00 SAINT ETIENNE : Service de Pédiatrie – CHU St Etienne - Dr Claire Berger - Tel : 04 77 82 80 24 (HJ) ou 04 77 82 86 55 (Dr BERGER) Laboratoire d’hématologie CHU St Etienne – Dr Jacqueline REYNAUD - Tel : 04 77 82 83 19 VALENCE : CH Valence – Dr Brigitte ARNUTTI - Tel : 04 75 75 72 42