Atoniás vérzés

1. Atoniás vérzés • Atoniás vérzésről beszélünk, ha a magzat megszületése után a lepényi szakban (atonia sub partu) vagy a placenta megszületése után a postplacentaris szakban (atonia post partum) a méh ellazul, és erős, folyamatos vérzés indul meg

2. Atoniás vérzés okai • A méh izomzatának gyengesége, kifáradása, túlnyújtása. • Szabálytalanul vezetett, kórosan túlhajszolt tágulási, kitolási, illetve lepényi szakasz. • A méh hirtelen kiürülése (rohamos szülés, hydramnion, extractio stb.). • A lepény tapadási rendellenességei (placenta adhaerens, pl. accreta, pl. increta, pl. percreta). • A méh falában észlelhető daganatok. • A méhen előzetesen végzett műtétek. • Terhességi toxicosis.

3. Terápia atonia sub partu esetén - Oxytocin 5-10 NE iv. - A húgyhólyag kiürítése. - Az uterust enyhe dörzsöléssel contractióba, illetve a corpust anteflexióba kell hozni, majd Credé-féle expressio alkalmazásával meg kell próbálni a lepényt leválasztani és megszülettetni. - Eredménytelen műfogások és további erős vérzés esetén újabb 5 NE Oxytocin • A hasi aorta 2-3 percig tartó, szünet nélküli leszorítsa. • Ha a felsorolt beavatkozások eredménytelenek, meg kell kísérelni (helyszínen is) a méhlepény kézzel való leválasztását.

4. Terápia atonia post partum esetén: A placenta megszületése után bekövetkező, ún. valódi atoniás vérzés esetén terápiás feladataink és lehetőségeink azonosak a lepényi szakban alkalmazható módszerekkel, a következő kiegészítéssel: • Fritsch-féle műfogás: egyik kezünkbe steril gézlapot fogva, a vulvát erősen komprimáljuk, másik kezünkkel az uterust a szeméremcsonthoz szorítjuk. • Zweifel-féle műfogás: gumikesztyűs vagy lejódozott kézzel a hüvelybe hatolva, a cervixet körbefogjuk, a másik kezünkkel az uterust a szeméremcsonthoz szorítjuk. • A laza hasfalon keresztül ököllel tartós aortacompressiót végzünk.

5. Méhkifordulás (inversio uteri) A méhkifordulásnak (súlyosságától függően) három fokozata lehetséges: • A fundus betüremkedése a méh üregébe (inversio intrauterinalis). • Kifordulás a hüvelybe (inversio intravaginalis). • Kifordulás a szeméremrés elé (inversio cum prolapsu).

6. Méhkifordulás (inversio uteri) A méhkifordulás leggyakoribb okai: • Brutális Credé-féle expressio, illetve a köldökzsinór húzása a lepény végleges leválása előtt; • Túlságosan kifáradt, kitágult méhizomzat; • Az uterust rögzítő szalagok gyengesége.

7. Terápia • A kifordult méh vérző felszínét steril gézlappal be kell borítani • erélyes fájdalomcsillapítás • folyadékpótlás

8. Sérüléses előzményű kórképek

9. Graviditas extrauterini • Graviditas tubaria: a petevezetőben elakadt és beágyazódott, méhen kívüli terhesség. • Graviditas ovarica: a megtermékenyítés és a pete fejlődése közvetlenül a petefészek felszínén következik be. • Graviditas abdominalis: a megtermékenyített petesejt a szabad hasüregbe ágyazódik be és indul fejlődésnek.

10. Graviditas extrauterini

11. Graviditas extrauterini • 98%-a a petevezetőben történik • A rohamosan növekvő pete feszítőerejének a pete tokja, illetve később a petevezető fala egy idő után nem tud ellenállni, és a leggyengébb pontján megreped. • Két nagy csoportja van : • Abortus tubarius (belső tokrepedés) • Ruprura tubae (külső tokrepedés)

12. Graviditas extrauterinitünetei • rendkívül változatos • bizonytalan alhasi fájdalom • lassan anaemizálódik Tubaruptura esetén : • heves, késszúrásszerű alhasi fájdalom • peritonealis izgalmi jelek (csuklás, hányinger, hányás, esetleg hasmenés) • A has diffúzan nyomásérzékeny, de betapintható • vérvesztéses shock (sápadtság, verejtékezés, szapora, könnyen elnyomható pulzus, tensioesés, szapora, felületes légzés, cyanosis stb.) • „kék köldök”-tünet

13. Graviditas extrauteriniterápiája • Oxigén adagolása orrszondán keresztül (4-6 l/min). • Folyadékpótlás, szükség esetén túlnyomással (Ringer-laktát, Isohes). • Fájdalomcsillapítás: - Algopyrin 1-2 g iv.; Contramal 50-100 mg. iv. -Kábító fájdalomcsillapító adása szigorúan tilos! -Azonnali kórházba szállítás, az intézetet előzetesen értesítve.

14. Fenyegető méhrepedés (praeruptura uteri) • Téraranytalanság. • A rendes helyen tapadó lepény idő előtti leválása (apoplexia uteroplacentaris). • A méhen előzetesen eszközök műtétek (például császármetszés, perforatio és sutura, konzervatív myomaműtét stb.). • Fájáskeltők helytelen adagolása. Az oxiológiai gyakorlatban a szülés gyorsítására a legszigorúbban tilos fájáskeltőt adni!

15. Fenyegető méhrepedés (praeruptura uteri) • Az uterus kőkemény, állandó contractióban van • Bandl-féle barázda túlhalad a köldök és a symphysis közötti távolság közepénél • A burok megrepedt, a hüvely felől változó erősségű, véres folyás észlelhető • az anya rendkívül nyugtalan, halálfélelme van, kibírhatatlan fájdalomra panaszkodik. • Sokk tünetei

16. Fenyegető méhrepedés (praeruptura uteri) • Teapia: - Fentanyl (2-5 µg/ttkg iv.) + prometazin (Pipolphen 50 mg) + chlorpromazin (Hibernal 25 mg) keveréke iv. frakcionáltan, + diazepam (Seduxen 10 mg) im. - Ugyanezen kombinációban a Fentanyl 10-20 mg morfinnal helyettesíthető. - Terbutalin inj. (0,5 mg) iv.; hiányában Bricanyl spray (2 expozíció). - Fenoterol (Partusisten) infúzió (500 ml 5%-os glukózoldatban 1,0 mg Partusisten + 10 mg Seduxen); adagolása: 20-60 csepp/min, a fájástevékenységtől függően. - Magnéziumszulfát infúzió: 500 ml glukózban 4-6 g magnéziumszulfát 30 perc alatt. - Megfelelő képzettség, gyakorlat és műszerezettség mellett iv. narcosis.

17. Méhrepedés (ruptura uteri) • Túlfeszülés okozta, • Spontán, • Violens, • Hegszétválás okozta.

18. Méhrepedés (ruptura uteri) Terápia: • Erélyes fájdalomcsillapítás: Fentanyl (2-5 µg/ttkg iv.) + 50 mg prometazin (Pipolphen) iv. • Masszív folyadékpótlás (Ringer-laktát, Haes 6 % , Voluven stb.). • Haladéktalan szállítás a legközelebbi, műtővel rendelkező szülészeti osztályra, az osztály előzetes értesítésével.

19. Koraszülés (partus praematurus)

20. Koraszülés (partus praematurus) • A terhesség 28. hetének betöltése után, de a 37. hét betöltése előtt megszakadó terhességek esetében koraszülésről beszélünk • Megindult koraszülés esetén a helyszínen arra törekszünk, hogy a szülést (legalább az intézetbe érkezésig) késleltessük

21. Terápia • Szedálás: diazepam (Seduxen) 10 mg és/vagy prometazin (Pipolphen) 25-50 mg im. • Tocolysis: • Fenoterol (Partusisten) infúzió: 500 ml 5%-os glukózban 0,5-1,0 mg fenoterol; • Magnéziumszulfát infúzió: 500 ml glukózban 4-6 g magnéziumszulfát 30 perc alatt.

22. Medencevégű szülés vezetése

23. Medencevégű szülés vezetése • A szülések 3-5%-ában medencevégű fekvésben helyezkedik el. • Bracht-metódus szerint vezetjük le : A megszülető fart, illetve törzset úgy fogjuk meg, hogy kézhátunkkal felfelé, négy ujjunkat a magzat hátára, hüvelykujjunkat a magzat hasi oldalán, a magzat combjaira fektetjük. Ezután az alsó végtagokkal szorosan összefogott törzset a szeméremdomb felé irányítjuk. Felemelés közben tilos a magzatot húzni. A tolófájás hatására megszülető fart csak tartjuk, illetve felfelé irányítjuk, amíg a magzat a lapocka csúcsáig meg nem születik. A következő kielégítő méhösszehúzódás alkalmával a karok megszületése után, a magzatot az anya hasa felé borítjuk.

24. Eljárások a vállak és a karok kifejtésére • Müller-féle eljárás • klasszikus karkifejtésre;Ennek szabályai: - A karokat mindig a gát felől fejtjük ki. - A megfelelő kart a megfelelő kézzel fejtjük ki (jobb kart a jobb kézzel, bal kart a bal kézzel), - A karokat mindig a magzat arca előtt simítjuk le - A karokat mindig ízületre gyakorolt nyomással fejtjük ki.

25. A fej kifejtése • Mauriceau-Smellie-Veit-féle műfogás A magzatot hasával lefelé a bal alkarunkra fektetjük. Ezután bal kezünk középső és mutatóujját a magzat fossa caninájába helyezzük, majd jobb kezünk mutató- és középső ujjával villa alakban megragadjuk a magzat nyakát. Ezután mindkét kezünket lassan, meredeken lefelé húzzuk addig, amíg a magzat tarkója meg nem támaszkodik a symphysis alatt. A megtámaszkodás után kezeink fogását változatlanul hava, a magzat törzsét alkarunkkal együtt az anya hasa felé emeljük. Ekkor a gát előtt kigördül az arc, a homlok, a fejtető, majd megszületik a

26. Beilleszkedési rendellenességek • Asynclitismus. A magzati koponya nyílvarrata a medence harántátmérője helyett, azzal párhuzamosan a harántátmérő előtt (Litzmann-féle obliquitas) vagy mögötte (Naegele-féle obliquitas) illeszkedik be; a szülés elhúzódik, általában császármetszést kell alkalmazni. • Magas egyenes állás. A magzati koponya nyílvarrata a medencebemenet egyenes átmérőjében helyezkedik el; a szülés elhúzódik, kedvezőtlen pozícióban csak császármetszéssel fejezhető be.

27. Tartási rendellenességek Tartási rendellenesség, ha a magzati koponya első forgása (a flexio) nem következik be tökéletesen • Fejtetőtartás • Homloktartás • Arctartás

28. Forgási rendellenességek • Hátsó koponyatartás : A magzati koponya vezérpontja, a kiskutacs, a medence üregében nem előre, hanem hátrafelé forog. • Mély harántállás. A beilleszkedett magzati koponya második forgása (a rotatio) elmarad; a magzati koponya úgy jut el a medencekimenetbe, hol nyílvarrata a medencekimenet harántátmérőjében helyezkedik el

29. Ikerterhesség

30. Ikerterhesség • Ikerterhességről vagy többes terhességről beszélünk, ha egy terhesség során két vagy több magzat fejlődik. Származhat egy vagy több petesejt megtermékenyítéséből.

31. Ikerterhesség felismerése • A méh az átlagosnál lényegesen nagyobb, illetve nagyobbnak felel meg, mint a számított idő alapján várható lenne (100 cm-nél nagyobb haskörfogat feltétlenül gyanús!). • Az anya szinte az egész méh területéről regisztrálható, fokozott intenzitású mozgásokról számol be. • Külső vizsgálattal kettőnél több nagyrész észlelhető, vagy bizonyíthatóan két azonos nagyrész tapintható (például két koponya vagy két far). • A családban már előfordult ikerterhesség. • Az anya a terhességet megelőzően meddőség miatt kezelés alatt állt, illetve ovulatioinductiót végeztek.

32. Bizonyított az ikerterhesség, ha: • Ultrahangvizsgálattal bizonyított a többes terhesség. • A magzati EKG, illetve phonocardiogramm alapján, ha a két magzati szívműködés között a percenkénti különbség több mint tíz. • Más okból készített röntgenfelvétel alapján több magzat észlelhető.

33. Szülésvezetés ikerterhesség esetén • Felismert ikerterhesség esetén a terhest 20-24. terhességi hetétől a szülésig kórházban kell megfigyelni . • Szövődménymentes ikerszülés csak akkor várható, ha az „A” magzat koponyatartásban helyezkedik el

34. Szülésvezetés ikerterhesség esetén • az A magzat spontán, koponyatartású szülésmechanizmus szerint történt megszületése után azonnal meg kell határozni a B magzat helyzetét. Amennyiben az hosszfekvésben, akár medencevégűben, akár koponyatartásban helyezkedik el, a helyszínen türelemmel várakozhatunk. A hamarosan újból jelentkező fájástevékenység hatására a B magzat az elhelyezkedésének megfelelő mechanizmus szerint 10-30 perc alatt megszületik. • Amennyiben A magzat megszületése után B magzat harántfekvésben helyezkedik el, késedelem nélkül meg kell kezdeni B magzat helyzetének korrekcióját.

35. Szülésvezetés ikerterhesség esetén • Segélykocsi ! / ROKO / • PIC

36. Anyagcserezavarokkal, görcsös állapottal, eszméletvesztéssel járó szülészeti kórképek

37. Anyagcserezavarok • Terhességi kóros nyálfolyás (hypersalivatio) • Terhességi vészes hányás (hyperemesis gravidarum) Teriápia: - Bő folyadékbevitel (Ringer-laktát). - Gyógyszert az első trimesterben lehetőleg ne adjunk! - Szedálás: szükség esetén diazepam (Seduxen) 10 mg, és/vagy prometuin (Pipolphen) 50 mg im. • Hányinger csillapítása / Cerucal , B6/ • Feltétlenül intézeti elhelyezés.

38. Anyagcserezavarok • Terhességi vitustánc (chorea gravidarum) • Terhességi toxaemia (toxaemia gravidarum) : - Különböző fokú folyadék-visszatartás (oedema). - Magas vérnyomás (hypertonia). • Fehérjevizelés (proteinuria) EPH gestosis - praeeclampsia

39. Praeeclampsiatünetei • Toxaemia tünetei • Idegrendszeri tünetek: fejfájás, fülzúgás, nyugtalanság, rossz közérzet, révedezés, szikralátás, kettős látás, látótérkiesés, néha teljes amaurosis. • A szemfenéki kép jellegzetes elváltozásai: keresztezési tünetek, rézdrótartériák, dugóhúzószerű vénák. • Hepatogastricus tünetek: epigastrialis, illetve májtáji fájdalom, hányinger, hányás.

40. Praeeclampsiaellátása • Terápia: - Vérnyomáscsökkentés Oralis/sublingualis kezelés: Tensiomin Injekciós/infúziós kezelés: 25 mg urapidil (Ebrantil) frakcionáltan • Magnézium-szulfát-infúzió: 500 ml glukózban 4-6 g magnézium-szulfát 30 perc alatt. • Dehidrálás (Furon ) • Szedálás: diazepam (Seduxen) 10-15 mg iv.

41. Eclampsia • Szakaszai : • Prodromális szak • Görcsös szak • Comatosus szak Néha újabb görcsrohamok jelentkeznek, mielőtt a beteg visszanyerte volna az eszméletét (status eclampticus )

42. Eclampsia ellátása Vérnyomáscsökkentés a mért értékektől függően: • Urapidil (Ebrantil) 12,5-25 mg iv.; • Magnézium-szulfát infúzió: 500 ml glukózban 4-6 g magnézium-szulfát 30 perc alatt. Dehidrálás: • Furosemid (Furosemid) 20-60 mg iv.; • Mannit-infúzió (Mannisol B 100-500 ml). A görcskészség csökkentése és szedálás: • Diazepam (Seduxen) 10-30 mg iv. • Epanutin 250 mg. 10 min. alatt, 20-30 perc múlva ismételhető

43. A burokrepedés szövődményei

44. A burokrepedés szövődményei • Idő előtti burokrepedés A burokrepedés következtében hirtelen kiömlő, nagy mennyiségű magzatvíz köldökzsinórt, illetve aprórészt sodorhat elő. • Korai burokrepedés A fájástevékenység megindulása után, de a méhszáj eltűnése előtt reped meg a burok. • Késői burokrepedés A méhszáj eltűnése után, a kitolási szak végén, esetleg csak a fej megszületése után reped meg a burok. A burokrepesztést mindig a fájás alatt kell elvégezni, nehogy a műszerrel (Kocher, Lumnitzer) az újszülöttet megsértsük.

45. Aprórész-előesés • Tennivalók előesett kar esetén. Előesett és a hüvelyből kilógó kar egyenlő az elhanyagolódóban lévő, illetve a későbbiek folyamán az elhanyagolt harántfekvés kórképével. Kihordott magzat esetében az anya per vias naturales nem szülhet meg. Intézeten belül azonnal császármetszés végzendő!

46. Aprórész-előesés • Tennivalók előesett láb esetén. A helyzet az előzőhöz képest kedvezőbb. A tökéletlen, illetve két láb esetén a tökéletes lábtartásnak megfelelő szülésmechanizmus szerint per vias naturales lefolyó szülésre számíthatunk.

47. A köldökzsinór rendellenességei

48. A köldökzsinór csomói ( valódi csomó, ál csomó) • A normálisnál rövidebb köldökzsinór (funiculus umbilicalis brevis) : rövid köldökzsinór hossza nem éri el a 30 cm-t • Normálisnál hosszabb köldökzsinór (funiculus umbilicalis longus): 80 cm.- t meghaladó • A köldökzsinór rendellenes tapadása (insertio velamentosa) • Elöl fekvő köldökzsinór • Előesett köldökzsinór

49. Előesett köldökzsinór

50. Teendő előesett köldökzsinórnál • a terhes nő azonnali lefektetése Trendelenburg-helyzetbe • feladatunk a köldökzsinór védelme az összenyomástól és az esetleges fájástevékenység csökkentése • A köldökzsinór védelme. Lehetőleg steril gumikesztyűs kézzel be kell hatolni a hüvelybe, egészen az elöl fekvő részig. Ezután ujjainkkal visszatartva az elöl fekvő rész lejjebb nyomulását, meg kell akadályozni, hogy a köldökzsinór a csontos medencéhez nyomódhasson.