Dire le VIH Une affaire de couple

1. Dire le VIH Une affaire de couple Joanna Orne-Gliemann 8e Rencontres NORD-SUD IMEA - IRD/UMI 233 - DST Paris VII 26/11/2013

2. Infection par le VIH et couverture du dépistage • En 2012, 2,3M personnes nouvellement infectées par le VIH, dont 70% en Afrique sub-Saharienne (ASS) • En 2001, 3,4M de nouvelles infections (ONUSIDA 2013) • Dépistage = outil clé de prévention du VIH, plusieurs interventions ayant accéléré la couverture du dépistage • Test rapides, Provider initiatedtesting and counselling, campagnes de test à domicile… • Malgré tout, nombre d’adultes testés et informés de leur statut VIH reste largement insuffisant (EDS 2004-2011): • Médiane parmi 30 pays d’ASS : 10% femmes, 8% hommes au cours des 12 derniers mois • 36% jamais testés pour le VIH au cours de leur vie

3. Intérêt d’une approche de couple au dépistage du VIH • Transmission sexuelle responsable de la majorité des nouvelles infections VIH • 1 personne VIH+ sur 2 est en couple avec un partenaire non infecté => couple sero-discordant • Majorité des nouvelles infections par transmission hétérosexuelle ont lieu au sein de couples stables/cohabitant et sero-discordants(Dunkle Lancet 2008) • Membres du couple ayant connaissance de leur statut VIH (respectifs) plus à même d’adopter des pratiques de prévention (Allen AIDS 2003 ; Roth Int J STDs AIDS 2001) • Prise en charge par ARV du partenaire VIH+ est susceptible réduire considérablement le risque de transmission au partenaire non infecté au sein de couples sero-discordants(HPTN 042 - Cohen NEJM 2012)

4. Directives OMS sur le dépistage VIH en couple 2012 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44646/1/9789241501972_eng.pdf

5. Directives OMS sur le dépistage VIH en couple 2012 • Issues d’une consultation internationale en février 2011 pour faire le point sur données disponibles • 2 principales recommandations • Offrir le conseil et dépistage du VIH aux couples, partout où le dépistage du VIH et le conseil sont disponibles, y compris dans les cliniques prénatales • Pour les couples où un seul partenaire est séropositif, offrir un traitement antirétroviral au partenaire séropositif, quel que soit son état immunitaire propre (taux CD4), afin de réduire le risque de transmission du VIH au partenaire séronégatif

6. Dépistage du VIH en couple dans le cadre de la PTME • 35% femmes enceintes ont eu accès au dépistage prénatal du VIH en 2010 (OMS 2011) • Seuls +/- 15% de dépistage VIH des partenaires parmi les femmes testées lors des consultations prénatales (Msuya AIDS 2008, Katz Plos One 2009) • Varie de 5% dans la plupart des contextes à 85% au Rwanda

7. Barrières au conseil et dépistage VIH prénatal en couple (1) • Historique : programmes de PTME ciblés sur les femmes • Logistique/politique : difficulté d’intégrer les services mère-enfant, de PTME et de prise en charge/suivi ART • Système de santé : horaires des consultations, attitudes du personnel

8. Barrières au conseil et dépistage VIH prénatal en couple (2) • Culturelle : • Grossesse = responsabilité des femmes • Présence des hommes dans une maternité reste peu acceptable, forte pression sociale, • Rôles de genre, « masculinité » , femme ne peut pas « demander » à son partenaire de venir en CPN • Attitudes des hommes : peur de se découvrir infecté, pensent que le dépistage de leur femme les renseigne sur leur propre sérostatut

9. Conseil et dépistage VIH prénatal en couple : plus d’avantages que de risques (1) • Desgrées-du-Loû, SSM, 2009 Risques pour le couple (essentiellement en cas de séro-différence) : • Rupture de la confidentialité • Coercitions/chantage entre les deux membres du couple • Rejet de la femme hors du foyer ou départ de l’homme Avantages : • Meilleur vécu de l’infection, soutien émotionnel, prise de décision en commun • Meilleure adhésion aux interventions de PTME, meilleure acceptabilité du traitement ARV • Meilleure prévention de la transmission sexuelle du VIH au sein du couple

10. Conseil et dépistage VIH prénatal en couple : plus d’avantages que de risques (2) • Quand les hommes sont « impliqués dans la PTME » •  utilisation préservatif,  accouchement institutionnel,  suivi à 18 mois (KalemboPlos One 2012) • Quand les hommes sont conseillés et testés pour le VIH pendant consultations prénatales •  prise traitement/prophylaxie ARV(Msuya AIDS 2008) • Pas d’effet sur ARV au Rwanda/Zambie (Conkling JIAS 2010) •  TME et mortalité infantile (Aluisio JAIDS 2011)

11. Comment parvenir à conseiller et dépister les couples en pratique • Promouvoir, dans la communauté, l’acceptabilité sociale de l’implication des hommes • Promouvoir une approche familiale à la PTME, intégrer la PTME et la prise en charge VIH de la famille (Betancourt JIAS 2010)

12. Comment parvenir à conseiller et dépister les couples en pratique • Promouvoir, dans la communauté, l’acceptabilité sociale de l’implication des hommes • Promouvoir une approche familiale à la PTME, intégrer la PTME et la prise en charge VIH de la famille (Betancourt JIAS 2010) • Adapter le système de santé - horaires consultation, personnel « male-friendly »… (Conkling JIAS 2010, Larsson BMC Publ H 2010) • Informer et sensibiliser les hommes, lettre d’invitation en clinique adressée au partenaire (Byamugisha JIAS 2011, Koo AIDS Care 2013, Onyango AIDS 2013)

13. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77727/1/9789242503678_fre.pdfhttp://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77727/1/9789242503678_fre.pdf

14. Essai Prenahtest ANRS 12127 • Encourager une approche de couple au dépistage prénatal du VIH : • Porte d’entrée : une population accessible, les femmes enceintes suivies en consultations prénatales • Stratégie : ne pas mettre les femmes en danger, renforcer leurs compétences en renforçant le conseil VIH prénatal • Intervention : conseil orienté vers le couple (COC) • Evaluation du type de communication au sein du couple (sexualité, reproduction, prévention du VIH) • Conseil approfondi : sur l’importance du conseil et dépistage VIH du partenaire et du conseil VIH de couple • Jeux de rôles : stratégies possibles pour inviter le partenaire au conseil et dépistage VIH http://etudes.isped.u-bordeaux2.fr/PRENAHTEST/PrenahtestInterventionManual_6May09.pdf

15. Essai Prenahtest ANRS 12127 • Objectifs : • Evaluer la faisabilité du COC (Orne-Gliemann BMC Publ H 2010) • Evaluer l’impact du COC sur : • La fréquence du dépistage VIH du partenaire et du conseil VIH de couple • La communication conjugale, les comportements de prévention des risques sexuels

16. Méthodes Prenahtest ANRS 12127 • Essai d’intervention, randomisé, multicentrique (2008-12) • Cameroun (Yaoundé), République Dominicaine (Santo Domingo), Géorgie (Tbilissi) et Inde (Pune) • Recrutement de femmes enceintes déclarant avoir un partenaire stable • Randomisation individuelle : SC (conseil classique) vs COC (intervention) • 242 femmes par groupe/pays, 484 femmes/pays => 1936 femmes • Questionnaires et entretiens approfondis : • T1 - baseline (1ère consultation prénatale), • T2 - 2-8 semaines après le conseil post-test du VIH, • T3 - 6 mois après l’accouchement

17. Le COC permet d’augmenter la fréquence du dépistage du VIH chez les partenaires - Prenahtest Orne-Gliemann J et al. AIDS 2013

18. La communication du sein du couple favorise le dépistage du partenaire dans certains contextes - Prenahtest Orne-Gliemann J et al. AIDS 2013

19. La communication du sein du couple favorise le dépistage du partenaire dans certains contextes - Prenahtest Orne-Gliemann J et al. AIDS 2013

20. La communication du sein du couple favorise le dépistage du partenaire dans certains contextes - Prenahtest Orne-Gliemann J et al. AIDS 2013

21. Le COC augmente la fréquence de la communication conjugale sur la prévention des risques sexuels après le dépistage prénatal du VIH - Prenahtest • Score combinant 4 indicateurs de communication conjugale • Discussion VIH • Discussion préservatifs pour prévention VIH • Suggestion test VIH • Suggestion conseil de couple P<0.003 pour tous les pays Plazy M et al. RESP 2013

22. Le COC augmente la fréquence de la communication conjugale sur la prévention des risques sexuels après le dépistage prénatal du VIH - Prenahtest • Score combinant 4 indicateurs de communication conjugale • Discussion VIH • Discussion préservatifs pour prévention VIH • Suggestion test VIH • Suggestion conseil de couple P<0.003 pour tous les pays Plazy M et al. RESP 2013

23. Quelles perspectives pour le conseil et dépistage VIH prénatal en couple2015-2020 (1) • Recherche opérationnelle, définir des stratégies innovantes pour : • Améliorer l’acceptabilité et la faisabilité de la présence des hommes dans les services de santé mère – enfant • Améliorer l’acceptabilité et l’utilisation du dépistage VIH dans les communautés • Multiplier les options, le dépistage mobile, à domicile, en individuel et en couple, pas de magicbullet! • Combinaison d’interventions pour la prévention du VIH, et le dépistage/prise en charge des couples • Dans le cadre des efforts de PTME renouvelés, initiative mondiale d’Elimination de la TME du VIH (Onusida 2011)

24. Quelles perspectives pour le conseil et dépistage VIH prénatal en couple2015-2020 (2) • Amélioration des traitements et de l’accès au traitement, nouvelles recommandations OMS (ART à 500 CD4) => enjeux de l’accès au dépistage de + en + crucial : • l’optimisation de la prise en charge pour les personnes VIH+ • le contrôle de l’épidémie • Quelles conséquences de la généralisation du traitement précoce et à long terme sur • l’acceptabilité du dépistage en couple • la gestion du risque VIH et de l’infection par le VIH au sein du couple et de la famille • « Temprano Social » ANRS 12136 (Jean, J Infect Dis 2013)

25. Remerciements • Agence Nationale de Recherches sur le SIDA et les hépatites virales • Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation • Dabis François. ISPED - Université Bordeaux 2 • Tchendjou Patrice. Centre Pasteur du Cameroun • Desgrées du LoûAnnabel. IRD, UMR 196 - CEPED • Cameroun : Centre Pasteur du Cameroun (CPC) • RépubliqueDominicaine : Centro Nacional de Investigaciones en Salud Materno Infantil(CENISMI) • Géorgie: Maternal and Child Care Union (MCCU) • Inde : PRAYAS Health group