Jairo Humberto Restrepo Zea Profesor titular

1. Fallos del mercado e intervención del Estado. El diseño y la experiencia de la regulación en salud en Colombia Jairo Humberto Restrepo Zea Profesor titular Jornadas del Conocimiento Facultad de Ciencias Económicas. Universidad de Antioquia Noviembre 13 y 14 de 2012

2. Contenido La regulación en la agenda de investigación del GES: un ejemplo de generación, uso y apropiación del conocimiento Aspectos normativos: ¿Para qué la regulación en salud? Hechos de economía política: la regulación en el marco de la reforma al sistema de salud Reflexión final: ¿Cómo incidir en las políticas públicas?

3. La regulación en la agenda de investigación del GES • Seguridad social y reforma • Evaluación económica • Organización industrial y regulación La Economía de la Salud en la clasificación de las ciencias de Unesco: Ciencias Económicas / Economía Sectorial / Sanidad (531207)

4. Línea de investigación Organización industrial y regulación: Objetivo: Comprender la estructura y el funcionamiento de los mercados de salud (servicios médicos, hospitales, medicamentos y seguros), así como las implicaciones que tienen, entre otros fenómenos o hechos, los cambios tecnológicos, la naturaleza de la demanda y las interacciones entre los diferentes agentes que conforman dichos mercados. Evaluar el desempeño de los agentes que participan en los mercados de salud, teniendo en cuenta también los incentivos predominantes y las agencias reguladoras. Proyecto inicial: Evaluación institucional de la función de regulación en el sistema de salud colombiano (Colciencias 2001).

5. Proyectos derivados del anterior o complementarios en la línea: • Organización industrial del seguro público de salud en Colombia (CODI, 2003) • Selección adversa en el régimen contributivo de salud: el caso de Susalud EPS (2004) • Estrategias de integración vertical en el sistema de salud colombiano (CODI UdeA – Universidad del Rosario, 2005) • Estructura del mercado de medicamentos para uso ambulatorio en Colombia 1993-2002 (CODI, 2005) • La regulación en salud en Colombia: un análisis bajo la perspectiva de la teoría de juegos (trabajo de maestría, 2004) • “Organización industrial del sistema general de seguridad social en salud y del sistema de riesgos profesionales en Colombia” (UdeA - Escuela Nacional Sindical, 2007) • Independencia y autonomía de la Comisión de Regulación en Salud colombiana: Un análisis basado en la Economía Institucional y la Teoría de la Democracia (Memoria de Grado, 2008) • Alcances y retos de la Comisión de Regulación en Salud –CRES– de Colombia (formulado en 2012)

6. Principales productos derivados del proyecto inicial: Artículos en revistas indexadas: 2 (Revista Economía Institucional) Otros artículos y capítulos de libro: 2 Memorias en eventos académicos: 2 Formación estudiantes de maestría: 1 Formación estudiantes de pregrado: 5 Productos de divulgación: 6 (Observatorio de la Seguridad Social; periódicos nacionales y conferencias) Impacto: Citaciones de artículos en revistas indexadas y publicaciones internacionales Incorporación de bibliografía en programas académicos Exposición de motivos, ley que creó la Comisión de Regulación en Salud

7. Principales productos e impactos

8. Aspectos normativos “<…> Cuando el mercado falla en su misión de alcanzar una situación óptima, la sociedad tiende a reconocer, en cierta medida, esa deficiencia y aparecerán instituciones sociales no comerciales con el propósito de subsanarla” (K. Arrow, 1963).

9. El artículo seminal en Economía de la Salud: “La incertidumbre y el análisis de bienestar de las prestaciones médicas”. • Estudio exploratorio de los problemas específicos de los cuidados médicos, desde el punto de vista de la economía normativa. • El objeto de estudio es la industria de servicios médicos y no la salud. • Divergencia entre el modo de funcionamiento ideal (teoremas del bienestar) y el comportamiento real: no comerciabilidad, rendimientos crecimientos y ausencia de equilibrio competitivo. • Los problemas económicos especiales se derivan de la incertidumbre. • Para la asignación de los servicios médicos se requiere mecanismos diferentes al mercado: la coerción, los impuestos o la acción colectiva.

10. Reconocimiento mundial de la Economía de la Salud: la Asociación Internacional de Economía de la Salud

11. Caracterización económica de los servicios de salud Los economistas han puesto poca atención al mercado médico, tal vez por las características que distinguen al mismo (Mushkin, 1958). • Búsqueda del beneficio: benevolencia y acción colectiva (Arrow, 1963). • Problemas de información: asimetría y agencia imperfecta (Akerlof, 1970). • Incertidumbre: distorsiones en el gasto de las familias (Arrow, 1963). • Utilidad social: bienes públicos y externalidades (Musgrove, 1996). • Fallos en la competencia: monopolio, arreglos estratégico (Friedman, 1945).

12. Diseño del Sistema – Competencia regulada En 2007 se creó la Comisión de Regulación en Salud. “Colombia está inserta definitivamente en la aplicación de la teoría escrita por el profesor Alan Enthoven de la Universidad de Stanford. En alguna época el entonces ministro Juan Luis Londoño leyó el libro de Alan sobre la administración gerenciada <managedcompetition> y pensó que esa teoría y el modelo planteado iban a resolver los problemas del sistema de salud colombiano <…> Colombia fue el primer país del mundo que tomó esta teoría de la competencia administrada como una política de Estado vinculada al sector salud. Ustedes fueron muy valientes en su momento <…> Pero, pongámoslo de otra forma: se sometieron como conejillos de indias en un experimento para el mundo <…> Me parece que se ha logrado mucho, pero el reto es replantear sobre todo la teoría fundamental ” (Hsiao, 2010). La cotización subió en 2007 al 12,5% del ingreso; 1,5 puntos para contribuir a financiar el régimen subsidiado. La Ley 1438 permite modificar estos aportes. Elaborado por: Lina Patricia Casas (adaptado).

13. Estrategias del sistema de salud colombiano para regular los mercados Definición de UPC, ajustada por riesgo. Licencias de maternidad por fuera de la UPC (paga Fosyga). Se obliga a las EPS a contar con esquemas de reaseguros. Seguros complementarios o adicionales para cubrir otros riesgos: riesgos profesionales, SOAT, ECAT. Reconocimiento de riegos según períodos de cotización. La selección adversa Una gran proporción de personas con mayor probabilidad de enfermarse comparada con la proporción de personas de bajo riesgo, de manera que la presión de costos no hace viable la operación del seguro. Instrumentos regulatorios La selección de riesgos Las aseguradoras tienden a seleccionar a las personas de menor riesgo, en contra de las más vulnerables. Definición del POS (plan único). Prohibición de preexistencias. Participación grupos etáreos.

14. La UPC, incentiva el control por parte de los aseguradores para establecer formas de contratación que racionalicen el uso de servicios. Pagos moderadores y copagos por parte de los usuarios para desincentivar el sobreconsumo. El riesgo moral Considera la propensión a sobre-utilizar servicios dada la tenencia del seguro. Instrumentos regulatorios Introducir empresas aseguradoras en ambiente de competencia, haciendo uso de la capacidad de éstas para actuar como agente mejor informado ante los prestadores acerca de precios, calidad y tecnología utilizada para la prestación de servicios de manera eficiente y efectiva. La demanda inducida por la oferta Problema principal-agente que se origina por la asimetría de información, dada la desigualdad de poder de los médicos frente a los pacientes. (Folland, 1997), Instrumento regulatorio

15. Hechos de economía política

16. Origen y diseño del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud Consejo Nacional (Ley 100 de 1993, art. 171) Consejo Directivo del ISS (Decreto 2148 de 1992) • 14 miembros con voz y voto: • Mintrabajo, Minsalud y Minhacienda. • Dos representantes de entidades territoriales. • Representante legal del ISS. • Dos representantes de empleadores. • Dos representantes de los trabajadores. • Un representante de las EPS distintas al ISS. • Un representante de las IPS. • Un representante de los profesionales de salud. • Un representante de asociaciones de usuarios. • Un secretario técnico (funcionario MPS) • Los miembros no gubernamentales son designados a partir de organizaciones mayoritarias, por períodos fijos de dos años. • Asesores permanente • Invitados. • Nueve miembros con voz y voto, de origen gubernamental y no gubernamental, más el presidente y el secretario general del ISS: • Mintrabajo, Minsalud y Minhacienda. • Dos representantes del Presidente de la República. • Dos representantes de los empleadores. • Dos representantes de los trabajadores. • Miembros no gubernamentales designados por el Presidente de la República, a partir de ternas de organizaciones, por períodos de dos años. • Invitados: representantes de asociaciones médicas y odontológicas.

17. Funciones del Consejo Nacional (Ley 100 de 1993, art. 172) • Definir: • El POS. • El monto de la cotización. • La UPC. • El valor por beneficiario de subsidios en salud. • Los medicamentos esenciales y genéricos del POS. • Criterios de selección del régimen subsidiado. • El régimen de pagos compartidos. • El régimen de licencias e incapacidades. • Medidas necesarias para evitar selección adversa. • Recomendar régimen de tarifas para urgencias. • Reglamentar Consejos Territoriales. • Ejercer funciones de administración del Fosyga. • Presentar informe anual al Congreso. • Adoptar su propio reglamento. Tres personalidades para el Consejo Agencia reguladora. Órgano de concertación. Consejo administrador. ¿Cuál podría ser la función objetivo del Consejo?

18. Conclusiones y recomendaciones de la investigación del GES • La reforma colombiana ofrece un diseño que toma en cuenta aspectos teóricos sobre contención o eliminación de problemas de mercado: se mantiene monopolio en financiamiento, con competencia en aseguramiento y producción de servicios. Esto implica exigencias sobre regulación para evitar selección adversa, selección de riesgos, riesgo moral y problemas de competencia. • Los atractivos del contenido de la regulación son coherentes con el esquema propuesto en cuanto a organismos: el CNSSS aproxima el diseño colombiano a las experiencias de otros sectores como telecomunicaciones o energía.

19. La conformación del CNSSS puede ser contraria a los propósitos del bien común, pues reúne tres funciones que pueden tener conflicto: concertación, regulación y administración. Además, suconformación introduce problemas de dependencia entre los poderes públicos y los agentes regulados: intervienen agentes que a la vez son regulados, dando lugar a juegos de grupos de interés, con incentivos para la captura de rentas (captura del regulador). • Se requiere un ajuste institucional para darle al Consejo un carácter fundamental de regulador o rector, conformado por un grupo de expertos en salud, de diferentes áreas o disciplinas que garanticen una visión integral, ocupados de tiempo completo en el Consejo y asesorados por un grupo de profesionales ocupados del procesamiento y análisis de información sobre el funcionamiento del sistema.

20. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud Creado por la Ley 100 como organismo de dirección, adscrito al Ministerio de la Protección Social. No se definió como una persona jurídica, así que no tiene personalidad propia ni patrimonio y su conformación es compleja y presenta una autonomía restringida. Comisión de Regulación en Salud (CRES) Creada por Ley 1122 como unidad administrativa especial, adscrita al Ministerio de la Protección Social, con personería jurídica, autonomía administrativa, técnica y patrimonial. La solución política: Creación de la CRES Comparación entre el Consejo y la Comisión

21. Composición El Consejo Representatividad de todos los sectores que intervienen en el sistema. 14 miembros con voz y voto, de origen gubernamental y no gubernamental. Los miembros no gubernamentales son designados a partir de organizaciones mayoritarias, por períodos fijos de dos años. Un secretario técnico (funcionario MPS) Asesores permanente Invitados. No tiene presupuesto La Comisión Conformada por expertos, 7 miembros. Dos ministros y cinco expertos (maestría con 10 años de experiencia), designados por períodos de tres años a partir de méritos y consultando a ciertas entidades. Secretaría Técnica. Asesor y consultor: El Consejo. Presupuesto con recursos del Fosyga Los cambios en la Ley 1122 de 2007

22. Funciones La Comisión Definir: POS-C y POS-S. Valor UPC, UPC-S y UPC-S parcial. Medicamentos esenciales y genéricos del POS. El régimen de pagos compartidos. El régimen para el pago de incapacidades. Además: Establecer sistema de tarifas, con un manual de tarifas mínimas, revisado cada año, incluyendo honorarios profesionales. Recomendar proyectos de ley o decretos. Presentar informe anual al Congreso. • El Consejo • Definir: • POS-C y POS-S. • Monto de cotización. • Valor UPC y UPC-S. • Medicamentos esenciales y genéricos del POS. • Criterios de selección de beneficiarios del RS. • El régimen de pagos compartidos. • El régimen para el pago de incapacidades. • Medidas para evitar la selección adversa. • Además: • Recomendar criterios para establecer tarifas de servicios por las IPS en casos de riesgo catastrófico, accidentes de transito y urgencias. • Reglamentar los Consejos Territoriales. • Consejo de Administración del FOSYGA. • Presentar informe anual al Congreso.

23. Tomado de: Observatorio de la Seguridad Social No. 16

24. Reflexión: ¿Cómo influir en las políticas públicas?

25. El Colombiano ,10 de septiembre de 2012