Türk Toraks Derneği VII. Mesleki Gelişim Kursu

1. Türk Toraks DerneğiVII. Mesleki Gelişim Kursu Akciğer Kanseri: Tedavi Dr. Metin GÖRGÜNER gorguner@atauni.edu.tr Antalya, 13-16 Ocak 2010

2. SUNUM PLANI • Tedavi • Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde Tedavi • Küçük Hücreli Akciğer Kanserinde Tedavi • Endobronşiyal Tedavi • Sunumla ile ilgili 2 Sanal Olgu Örneği

3. KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİNDE TEDAVİ

4. Evre 0 (in-situ karsinom) • Olanak varsa otofloresan bronkoskopi ile tüm bronş sistemi araştırılmalıdır. • Noninvaziv ve metastaz yapma yeteneği olmaması nedeniyle parankim koruyucu bir rezeksiyon (segmentektomi / wedge rezeksiyon) düşünülebilir. • Cerrahiyi tolere edemeyecek erken yüzeyel tümörlerde Fotodinamik Tedavi (FDT) bir seçenektir. • Bu hastalarda FDT’ye alternatif seçenekler: APC, elektrokoter, kriyoterapi, brakiterapi’dir. • Nd-YAG önerilmez, perforasyon riski yüksektir.

5. Evre IA – IB (1) • Önerilen tedavi tam rezeksiyon (lobektomi veya daha geniş rezeksiyon) • KPR sınırlı ise, anatomik olmayan rezeksiyon • Mediastinal lenf bezi diseksiyonu (MLBD) • Sistematik örnekleme ya da tam diseksiyon • Tam rezeksiyon (R0) yapıldıysa, postoperatif RT/KT önerilmez. • Evre IB’den itibaren adjuvan kemoterapi ?

6. Evre IA – IB (2) • Cerrahi sınır pozitif (R1) ise, tamamlayıcı cerrahi uygulanabilir. • R1 vetamamlayıcı cerrahi uygulanamayan olgularda, postoperatif RT uygulanır. • Medikal inoperabl ya da operasyonu kabul etmeyen olgulardaRT (50 – 60 Gy) önerilir.

7. Evre IIA – IIB (1) • Tam rezeksiyon (N1 olgularda lobektomi ya da sleeve lobektomi pnömonektomiye tercih edillir.) • MLBD • Cerrahi sınır pozitif (R1)  tamamlayıcı cerrahi  cerrahi uygulanamayanolgularda postop RT

8. Evre IIA – IIB (2) • Tam rezeksiyon yapılan N1 de adjuvan RT lokal rekürrensi azaltır ancak yaşamı uzatmaz, rutin önerilmez. • Erken evre akciğer kanserinde klinik araştırmalar dışında indüksiyon KT uygulanması yönünde yeterli veri yoktur. • Adjuvan kemoterapi artık önerilmektedir. • Medikal inoperabl ya da operasyonu kabul etmeyen olgularda torasik RT uygulanır .

9. Göğüs duvarı invazyonu (T3N0M0) • Tam rezeksiyon • Salt parietal plevra tutulumu; ekstraplevral rezeksiyon • Daha derin invazyonlarda “en blok’’ rezeksiyon • MLBD • Cerrahi sınır negatif  postop RT gerek yoktur • Cerrahi sınır pozitif  postop RT uygulanır • Adjuvan kemoterapi

10. Mediastinal plevra, yağ dokusu, ana bronş, diafragma invazyonu (T3N0M0) • Tam rezeksiyon • MLBD • Cerrahi sınır negatif  postop RT gerek yok • Cerrahi sınır pozitif  postop RT uygulanır • Adjuvan kemoterapi

11. Superior sulcus tümörü (1) • Rezektabilite MRG ile değerlendirilmelidir. • N2/N3 hastalık, subklavian damar, vertebra invazyonu, Horner sendromu  kötü prognostik faktör • Amaç tam rezeksiyon olmalıdır. • Mediastinoskopi ile N2-3 olmadığı gösterilmelidir. • Belirgin lokal invazyon olmayan, rezektabl kabul edilen N0-1 seçilmiş olgular doğrudan cerrahi tedaviye alınabilir.

12. Superior sulcus tümörü (2) • T3/4 N0-1 potansiyel rezektabl, performansı iyi olan olgularda; preoperatif torasik RT (40 – 45 Gy) veya eşzamanlı KT / RT (45 Gy)  Cerrahi • Cerrahi düşünülmeyen olgularda; hastaya göre eş zamanlı KT + RT, ardışık KT + RT ya da sadece RT • Tam veya tam olmayan rezeksiyonlarda postoperatif RT’nin yararı olmadığı kabul edilir.

13. Evre IIIA (T3N1M0) • Göğüs duvarı, mediastinal plevra, parietal perikard, diyafragma, mediastinal yağ dokusu ve ana bronş tutulumu nedeniyle T3 (N1) olgularda tercih edilecek tedavi, hastalığın cerrahi olarak tam rezeksiyonudur. • MLBD • Cerrahi sınır negatif  postop RT gerek yok • Cerrahi sınır pozitif  postop RT uygulanır • Adjuvan KT

14. Evre IIIA (N2) (Preop ve Perop N0) • Preoperatif değerlendirme (BT, mediastinoskopi, diğer nodal biyopsiler, PET) veya torakotomi anında yapılan ‘’frozen’’ çalışmalarında N2 saptanmayan olgularda; primer tümörün rezeksiyonu ve MLBD ile operasyon tamamlanır. • Patolojik N2 saptanan olgularda adjuvan RT ve KT uygulanmalıdır.

15. Evre IIIA (N2) (Preop N0 ve Perop N2 pozitif) • Preoperatif değerlendirmede (BT, mediastinoskopi, diğer nodal biyopsiler, PET) N saptanamayan ancak torakotomi anında yapılan “frozen’’ çalışmalarında N2 saptanan olgularda; tam rezeksiyon sağlanabilecekse operasyona devam edilir. • Patolojik N2 saptanan olgularda adjuvan RT ve KT uygulanmalıdır

16. Evre IIIA (N2) (Preop N2 pozitif) • N2 (Bulky olmayan) olgularda neoadjuvan KT ya da KT+RT uygulanmalıdır. • “Down stage’’ gözlenirse cerrahi uygulanması konusunda yaygın görüş birliği vardır. • Adjuvan kemoterapi • “Down stage’’ olmayan olgularda cerrahinin yeri tartışmalıdır ve pnömonektomi gerektiren olgularda yüksek mortalite riski nedeniyle cerrahiden kaçınılmalıdır. • Tam olmayan rezeksiyonda adjuvan RT uygulanmalıdır.

17. Evre IIIA (Bulky N2) • “Bulky” N2; • kısa çap > 2 cm, • birden fazla bölgede • ekstranodal invazyon • Sadece KT + RT kombine model tedavi uygulanır.

18. Evre IIIB (Potansiyel Rezektabl / T4N0-1M0) • Rezeksiyon potansiyeli olan T4 N0-1 M0 (VCS, sol atrium, vertebra cismi, ana karina, distal pulmoner arterin tutulumu) • 2 – 3 kür platin-bazlı indüksiyon KT’si yapılır, • Yanıt varsa  Cerrahi tekrar değerlendirilir, • Bu olgularda mediastinoskopi yapılmalıdır. • Stabil ya da progresyon varsa, radikal torasik RT veya eş zamanlı kemoradyoterapi programına alınır.

19. Evre IIIB • ECOG 0 – 1  Kemoradyoterapi • Eş zamanlı tedavi ardışık tedaviye göre daha etkili ama daha toksik • Seçilmiş olgularda eş zamanlı KT+RT • Sisplatin bazlı kombinasyon rejimleri kullanılmalıdır. • KT uygulanmasını kabul etmeyen veya eşlik eden hastalığı nedeniyle KT uygulanamayan olgularda sadece RT uygulanabilir.

20. Evre IV (Malign sıvı var) • Semptomatik ya da belirgin sıvısı olan hastalarda kontrendikasyon yoksa plöredezis yapılmalıdır. • ECOG 0 – 1 olgularda ise KT + destek tedavi • ECOG 2 – 4 olgularda yalnızca destek tedavi • Sıvısı az, PS iyi olgularda hemen KT’ye başlanabilir. (Bronş obstrüksiyonu ve atelektazi varsa önce obstrüksiyonu gidermek amacıyla palyatif dozlarda eksternal torasik RT veya endobronşial girişimler düşünülebilir.) • KT  Sisplatin bazlı kombine bir rejim olmalıdır.

21. Evre IV • ECOG 0 – 1, minimal kilo kaybı olan olgularda; standart tedavi yaklaşımı sisplatin bazlı kombine KT’dir. • KT performansın iyi olduğu dönemde verilmelidir. • 2 kür KT ile objektif yanıt alınan ya da hayat kalitesi bozulmayan stabil hastalıkta toplam 4 kür uygulanır. • Her KT sonrası tümör boyutu küçülen olgularda tedavi 6 küre tamamlanabilir. • Yeni ajan kombinasyonların birbirine üstünlüğü bulunmamaktadır.

22. Evre IV (Progressif olgular) • KT sonrası progresyon gözlenen ve PS iyi olan olgularda 2. ya da 3. basamak KT önerilir. • Hedefe yönelik tedavi • Tirozinkinaz inhibitörleri (Gefitinib, Erlotinib) • Anti-EGFR antikorları (Cetuximab) • VEGF-A blokerleri (Bevacizumab)

23. Evre IV (Palyatif Radyoterapi) • Primer tümöre bağlı ağrı • Disfaji • Nefes darlığı • Hemoptizi • Superior sulkus tümörleri • Total atelektazi • Kemik ve beyin metastazı • Spinal kord kompresyonu

24. Evre IV (İzole Organ Metastazları) • Tek beyin ya da surrenal metastazı • Başka organ metastazı yok • T1-2 N0-1 KHDAK’li olgular  Seçilmiş olgularda önce metastaza sonra primer tümöre yönelik cerrahi yapılabilir.

25. Yaşlı KHDAK’li olgularda tedavi • Biyolojik yaş (PS, eşlik eden hastalıklar) • Evre I – II, PS ve KPR iyi; Cerrahi yapılabilir • Evre IIIA – B, PS iyi, eşlik eden hastalık yok; KT+RT ? • Evre IIIA – B, PS kötü, eşlik eden hastalık var; RT ? • Evre IV; PS iyi, eşlik eden hastalık yok; platin bazlı kombinasyon veya tek ajan KT yapılabilir.

26. Tedaviyi Etkileyen Faktörler

27. İzlem • Opere olgularda; • İlk 2 yıl  üç ayda bir, • 3 yıl  altı ayda bir, • Sonra  yılda bir izlem önerilir.    • İzlemde semptom,fizik muayene ve direkt akciğer radyografisi ile hasta değerlendirilir. • Semptomlara göre ileri tetkikler yapılmalıdır. • Hastaların sigara içmesine engel olunmalıdır.

28. KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİNDE TEDAVİ

29. KHAK’de erken evrede cerrahi • Evre IA (IB?) KHAK’de PS iyi ise; Mediastinoskopiyi takiben cerrahi rezeksiyon ve adjuvan 4 kür KT önerilir. • KT sonrası, torasik RT tartışmalıdır. • Tam rezeke edilenlerde koruyucu kraniyal RT uygulanır.

30. Sınırlı Hastalık • ECOG 0 – 1 olgular • Eş zamanlı KT+RT • RT erken dönemde KT’ye eklenmelidir. • ECOG > 2 olgular • Ardışık KT+RT • 4 kür KT sonra RT • Eş zamanlı tedavide en uygun rejim: Sisplatin + Etoposid • Tam yanıt varsa: koruyucu kraniyal RT (30 Gy/15 fr)

31. Yaygın Hastalık (1) • Standart KT rejimleri • Sisplatin (veya Karboplatin) + Etoposid • Siklofosfamid + Adriablastin + Vinkristin (CAV) • Yanıt alınanlarda toplam 4 – 6 kür KT uygulanır. • Yüksek doz KT, idame tedavisi , alternan KT, konsolidasyon KT gibi uygulamaların standart tedaviye bir katkısı yoktur.

32. Yaygın Hastalık (2) • Tam yanıt varsa, sınırlı hastalıktaki gibi torasik RT ve koruyucu kraniyal RT düşünülebilir. • Lokal semptomlar varsa, toraksa palyatif dozlarda RT uygulanır. • Malign plevral sıvı  KT; yanıt yoksa plöredezis

33. Yaşlı hastalara yaklaşım • Yaş standart tedavi için kontrendikasyon değildir. • Sınırlı hastalık; ardışık KT+RT • Yaygın hastalık; kombine KT • En uygun KT rejimi; Karboplatin + Etoposid • Tam yanıt varsa; koruyucu kraniyal RT (30 Gy/15 fr)

34. KHAK’de Nüks • Tam ya da kısmi yanıt alınan olgularda sürekli tedavinin yararı gösterilememiştir. (4 – 6 ay tedavi yeterli) • Relaps ya da refrakter olgularda 2. basamak KT uygulanmalıdır. • <3 ay  refrakter; >3 ay  duyarlı • Duyarlı olgularda aynı KT • Refrakter olgularda farklı KT (CAV, Topotekan, İrinotekan)

35. İzlem • Yanıt alınan olgularda; • İlk 2 yıl  üç ayda bir, • 3 yıl  altı ayda bir, • Sonra  yılda bir izlem önerilir.    • İzlemde semptom,fizik muayene ve direkt akciğer radyografisi ile hasta değerlendirilir. • Semptomlara göre ileri tetkikler yapılmalıdır. • Hastaların sigara içmesine engel olunmalıdır.

36. ENDOBRONŞİYAL TEDAVİ

37. Endotrakeal Entübasyon Rijit Bronkoskopi Endobronşiyal Balon Dilatasyon Lazer Tedavisi Argon Plazma Koagülasyon (APC) Elektrokoter Kriyoterapi Stentler Fotodinamik Tedavi (PDT) Brakiterapi Endobronşiyal tedavi yöntemleri

38. Bolliger CT, Mathur PN (eds): Interventional Bronchoscopy. Basel: Karger, 2000: 187-96.

39. OLGU ÖRNEĞİ – 1

40. 52 yaşında erken evrede yakalanmış KHDAK’li bir hasta Sağ akciğerinde KHDAK tanısı almış, yapılan klinik evrelemede T1N1M0 (Evre IIA) olarak saptanan KPR’si uygun olan ve her türlü girişimi kabul eden 52 yaşındaki bir erkek hastada aşağıdaki tedavi yaklaşımlarından hangisi öncelikle düşünülmelidir ? • Fotodinamik tedavi • İndüksiyon kemoterapisi • Tam rezeksiyon (tercihen lobektomi + MLBD) • Kemoradyoterapi • Radyoterapi

41. 52 yaşında erken evrede yakalanmış KHDAK’li bir hasta Sağ akciğerinde KHDAK tanısı almış, yapılan klinik evrelemede T1N1M0 (Evre IIA) olarak saptanan KPR’si uygun olan ve her türlü girişimi kabul eden 52 yaşındaki bir erkek hastada aşağıdaki tedavi yaklaşımlarından hangisi öncelikle düşünülmelidir ? • Fotodinamik tedavi • İndüksiyon kemoterapisi • Tam rezeksiyon (tercihen lobektomi + MLBD) • Kemoradyoterapi • Radyoterapi

42. Aynı hasta şayet medikal inoperabl olsaydı ya da operasyonu kabul etmeseydi bu defa aşağıdaki tedavi yöntemlerinden hangisinin öncelikle uygulanması gerekirdi? • Fotodinamik tedavi • Kemoterapi • Kemoradyoterapi • Radyoterapi • Destek tedavisi

43. Aynı hasta şayet medikal inoperabl olsaydı ya da operasyonu kabul etmeseydi bu defa aşağıdaki tedavi yöntemlerinden hangisinin öncelikle uygulanması gerekirdi? • Fotodinamik tedavi • Kemoterapi • Kemoradyoterapi • Radyoterapi • Destek tedavisi

44. Evre IIA – IIB • Tam rezeksiyon (N1 olgularda lobektomi ya da sleeve lobektomi pnömonektomiye tercih edillir.) • MLBD • Adjuvan kemoterapi; yararı konusunda deliller var ancak, devam eden çalışmaların da sonuçlarını beklemekte yarar vardır. • Cerrahi sınır pozitif (R1)  tamamlayıcı cerrahi  cerrahi uygulanamayanolgularda postop RT

45. Evre IIA – IIB • Tam rezeksiyon yapılan N1 de adjuvan RT lokal rekürrensi azaltır ancak yaşamı uzatmaz, rutin önerilmez. • Erken evre akciğer kanserinde klinik araştırmalar dışında indüksiyon KT uygulanması yönünde yeterli veri yoktur. • Medikal inoperabl ya da operasyonu kabul etmeyen olgularda torasik RT uygulanır .

46. Operasyon sonrası 4 kür adjuvant KT uygulaması yapılan bu hastanın bundan sonraki izlemi nasıl olmalıdır ? • Bu hastada izleme gerek yoktur. • İlk yıl mutlaka aylık izlem yapılmalıdır. • İlk yıl üç ayda bir, sonraki 3 yıl boyunca altı ayda bir izlem yapılmalıdır. • İlk 2 yıl altı ayda bir, sonraki yıllarda yıllık izlem yapılmalıdır. • İlk 2 yıl üç ayda bir, sonraki 3 yıl boyunca altı ayda bir izlem yapılmalıdır.

47. Operasyon sonrası 4 kür adjuvant KT uygulaması yapılan bu hastanın bundan sonraki izlemi nasıl olmalıdır ? • Bu hastada izleme gerek yoktur. • İlk yıl mutlaka aylık izlem yapılmalıdır. • İlk yıl üç ayda bir, sonraki 3 yıl boyunca altı ayda bir izlem yapılmalıdır. • İlk 2 yıl altı ayda bir, sonraki yıllarda yıllık izlem yapılmalıdır. • İlk 2 yıl üç ayda bir, sonraki 3 yıl boyunca altı ayda bir izlem yapılmalıdır.

48. İzlem • Opere olgularda; • İlk 2 yıl  üç ayda bir, • 3 yıl  altı ayda bir, • Sonra  yılda bir izlem önerilir.    • İzlemde semptom,fizik muayene ve direkt akciğer radyografisi ile hasta değerlendirilir. • Semptomlara göre ileri tetkikler yapılmalıdır. • Hastaların sigara içmesine engel olunmalıdır.

49. OLGU ÖRNEĞİ – 2

50. 65 yaşında preop N2 saptanan KHDAK’li Evre IIIA bir hasta Sol akciğerinde KHDAK tanısı almış, yapılan klinik evrelemede T2N2M0 (Evre IIIA) olarak saptanan KPR’si ile PS’si uygun olan ve her türlü girişimi kabul eden 65 yaşındaki bir erkek hastanın toraks BT’sinde kısa çapı 2 cm’den büyük, birden fazla bölgede, ekstanodal invazyon gösteren LAP mevcut. Mediastinoskopisi pozitif olan hastada aşağıdaki tedavi yaklaşımlarından hangisi yapılmalıdır? • Sol torakotomi ile tam rezeksiyon + MLBD • Tam olmayan rezeksiyonda adjuvant RT • Neoaduvant KT sonrası cerrahi değerlendirme • KT + RT kombine model tedavi • Tek başına RT