المرجع الأساسي بالإضافة إلى Ccampbel 2007

1. المرجع الأساسي بالإضافة إلى Ccampbel 2007

2. زرع الكلية اعداد الملازم الطبيب : خالد اللجي اشراف العميد الطبيب : اسماعيل بقجه جي

3. زرع الكلية أصبح زرع الكلية في الآونة الأخيرة الاجراء المختار والاستراتيجية الأكثر فعالية في تدبير مرضى القصور الكلوي النهائي حيث أدى الى تحسن كبير في نوعية الحياة وتناقص واضح في الآمراضية ومعدل الوفيات وذلك بفضل تحسن تقنيات الجراحة مع تطور أصناف أكثر نوعية من الأدوية المثبطة للمناعة (عصر السيكلوسبورين ) أسباب القصور الكلوي المزمن عند البالغين : الداء السكري 34% ارتفاع التوتر الشرياني الناجم عن التصلب الكبي 30% التهاب الكبب وكلية مزمن 24% الكلية عديدة الكيسات ذات الانتقال الجسمي القاهر 12% أهم سبب للقصور الكلوي المزمن عند الأطفال أقل من 18 سنة هي الحالات الخلقية ( استسقاء مع انسداد ,ضمور خلقي )تعتبر المسبب الرئيسي 45% من الحالات

4. اختيار المتلقي مع التقدم الحالي للعناية والانخفاض الهام للرفض الحاد والمزمن كنتيجة لأدوية التثبيط المناعي ارتفع عدد متلقي الكلى وخفضت من مضادات استطباب زرع الكلية حيث يبقى المعيار الأساسي يقوم على التقييم الكلي بحيث يفوق فوائد الزرع المخاطر النسبية للاختلاطات اللاحقة عوامل الخطورة التالية تحدد المرضى ذوي الخطورة العالية والذين يحتاجون لاجراء دراسات نوعية أو معالجات تساعد في ترشيحهم للزرع • الحالة القلبية : المرضى ذوي الخطورة العالية للاصابة لداء شرايين اكيلية ( اصابة اكليلية سابقة أو المرضى كبار السن أو السكريين ) قد يحتاجون لاجراء ايكو قلب وقد نضطر لاجراء قثطرة قلبية قبل الزرع • الأمراض الخبيثة : المرض الخبيث الفعال مضاد استطباب مطلق لاجراء زرع الكلية لأن مثبطات المناعة المرافقة لعملية زرع الكلية قد تحرض نمو النقائل المجهرية ,فترة الانتظار الآمنة لاجراء زرع الكلية بعد استئصال ورم صلب جراحيا تعتمد على درجة و مرحلة الورم عند التشخيص و الاستئصال وهي تختلف من ورم الى اخر مريض لديه عقيدات موثية مع psa اكثر من 4 نانوغرام |مل يحتاج الى خزعة اما اذا كانت psa اكثر من 10 او الخزعة ايجابية يرفض الزرع

5. الانتانات: الانتان الفعال مضاد استطباب مطلق للزرع ,بالنسبة للانتانات البولية فانه من المهم التفريق ما بين الاستعمار الجرثومي والاختراق الحقيقي بواسطة الجراثيم مثلما يشاهد في التهابات المثانة والحويضة والموثة والعلاج هنا قثطرة ثلاثية -->غسيل مثانة بالصادات +صادات بالطريق العام قبل فتح المثانة للزرع HIVمضاد استطباب مطلق بسبب التطور المستقبلي نحو الاصابة بالايدز • الأمراض الجهازية والاستقلابية: التهابات الكبد الفيروسي(c-B)مضاد استطباب نسبي للزرع في هذه الحالة يمكن تدبير اجراء الزرع عند هؤلاء المرضى في حال عدم وجود أدلة نسيجية تدل على اضطراب فعال في وظيفة الكبد ولكن لابد من الحصول على موافقة المريض المسبقة بسبب وجود احتمال لحدوث مشاكل بالمستقبل ، وبشكل مشابه فان الأمراض الجهازية مثل داء فابري ,التهاب الأوعية ,الداء السيستيني,داء الأوكزلات,الداء النشواني تتطلب تقييم دقيق قبل اتخاذ القرار النهائي المتعلق بالزرع

6. الأمراض الهضمية : مرضى القرحات الهضمية يجب أن يعالجوا حتى الشفاء التام قبل الزرع ويجب اجراء التنظير الهضمي العلوي عند الشك بوجود قرحة هضمية ويجب اجراء التنظير الهضمي السفلي عند وجود ايجابية الدم بالبراز أو الداء المعوي الالتهابي أو شك بالخباثات الخفية ,كما يجب وضع مريض الرتوج المجرى له زرع كلية تحت المراقبة الحثيثة0 • الجهاز البولي: • الجذر المثاني الحالبي هو الاضطراب الأكثر شيوعاً في السبيل البولي السفلي حيث يؤهب لحدوث انتان في الكلى الأصلية وخاصة بعيد الزرع يمكن علاج الجذر عبر الحقن عند فوهة الصماخ أو اعادة زرع الحالب أو استئصال الكلية 0 • عندما يوجد استئصال مثانة سابقة فان حالب الكلية المزروعة يفاغر على نموذج التحويل البولي الموجود0 • أما عند وجود-BPH-دسامات احليل خلفية – تضيق احليل يجب أن يصحح جراحياً • الخلاصة : الخباثة الفعالة –الخمج-السل الفعال –التهاب الأوعية الشديدة - أمراض وعائية هامة –aids- التهاب الكبد فعال –احتشاء قلبي حديث – الذئبة المناعية الفعالة 0 حدود العمر/1-70/ -تدني الحالة العقلية كلها تمنع زرع الكلية0

7. الفحوص والاستقصاءات قبل الزرع للمتلقي فحوصات فيروسية:توكسوبلاسموز-روبيلا –CMV- الحلا بالاضافة إلى مسح التهابات الكبد والإيدز0 • -CBC-كرياتين-بولة-شوارد-سكر دم- وظائف كبد- PT- PTT- -CA-MA-فوسفور اذا كان المريض لديه بول /قصور كلوي دون انقطاع بول/ زرع بول وتحسس ثم فحوص التنميط المناعي والزمرة الدموية مع اختبار التصالب بالاضافة الى صورة صدر+تخطيط قلب كهربائي وبهذه الفحوص نكمل التقييم البدئي وقد نحتاج الى ايكودوبللر للقلب أو وظائف رئة أو تصوير شرايين ظليل كما يجب تقييم الأسنان والحالة النفسية الاجتماعية وتقييم السبيل البولي السفلي عن طريق تصوير مثانة راجع أو اجراء يوروديناميك اذا لزم الأمر0

8. استئصال الكليتين يستطب قبل الزرع اذا وجد : ارتفاع ضغط غير مضبوط – أخماج كلوية – حصيات كلية – انسداد بالسبيل البولي العلوي – جذر مثاني حالبي شديد – خباثات بالكلية -الكلية عديدة الكيسات تستأصل اذا حدث انتان مستمر أو اذا أعاق حجمها الكبير زرع الكلية 0 التقييم المناعي • يجب أن يكون هناك تطابق بالزمرة الدموية ABO • يجب أن يكون هناك توافق نسيجي قوي –A,B-DR-HLA- • اختبار التصالب ويجري قبل العمل الجراحي وهو وضع لمفاويات المتبرع مع مصل الآخذ فاذا كان ايجابي فان الزرع مضاد استطباب

9. اختيار المتبرعين • أنواع المتبرعين : • معطي حي قريب • معطي حي غير قريب • من المتوفين دماغياً • التقييم : يجب اجراء تقييم حقيقي شامل موازي للتقييم المجرى للآخذ كما يجرى للمتبرع تصوير شرايين ظليل للكليتان لتحديد تشريح الأوعية واختيار الكلية الأفضل تقنياً ونختار غالباً الكلية ذات الشريان الوحيد أو الجهة اليسرى للقطف بسبب الطول الجيد للوريد الكلوي

10. معايير الضمان كليتان طبيعيتان تماماً ، اعمار من/18-56/ سنة ، خالي من جميع الأمراض والآفات0 معايير الاستبعاد : لانقطف كلية شخص لديه قصة ارتفاع ضغط –أمراض كلوية – سكري - التهاب كبد HIV– - خباثات • أما التبرع من الجثث : يجب أن تكون الجثة غير مصابة بمرض عام قد يؤثر بشل سلبي على سلامة الأوعية الكلوية أو التروية مثل ارتفاع الضغط أو السكري أو السرطانات أو الانتانات ويعتبر أي شخص من مجموعة الأفراد ذوي الخطورة العالية للاصابة بالإيدز غير مقبول للتبرع ويفضل المتبرعين المستقرين من الناحية الهيموديناميكية مع قلب نابض لتجنب شح البول الناجم عن انخفاض الضغط ومايليه من نخر انبوبي حاد

11. التكنيك الجراحي بعد التخدير العام تملأ المثانة /100-150/مل سيروم ملحي نجري شق GIBSON أيمن أو أيسر (الأيمن أفضل لأن الأوعية أفقية أكثر ) ثم نفتح العضلات بالمخثر الكهربائي (الأوعية الشرسوفية السفلية تربط عند مصادفتها إذا لم نكن بحاجة لها ) عند النساء نربط الرباط المدور عند مصادفته أما عند الرجال فيجب الانتباه للحبل المنوي وعدم أذيته ثم ندخل خلف البريتوان ونحضر الأوعية الحرقفية بربط وقص الأوعية اللمفية حولها لمنع تشكل قيلة لمفية ونجلب الكلية التي تكون لها عادة ًشريان واحد وعندما نصادف أكثر من شريان يتم مفاغرتها مع بعضها (جراحة طاولة التبريد ) من قبل جراح الأخذ بطريقة (نهائية-جانبية) على الشريان الكبير قد نضطر للتضحية بشريان القطب العلوي لكن شريان القطب السفلي لايمكن التضحية به أبداً لدوره الكبير في تروية الحالب ثم تتم عملية المفاغرة بين الوريد الحرقفي الظاهر والوريد الكلوي (نهائية-جانبية) والشريان الحرقفي الباطن والشريان الكلوي(نهائية-نهائية) وعند الانتهاء من المفاغرة الوعائية نعطي (40)ملغ فيوروسميد+(12)ملغ مانيتول لتحريض وبدأ الادرار وبعدها يتم ازالة الملاقط التي كانت موضوعة عندما حضرنا الأوعية ثم نزرع الحالب على المثانة مع اجراء قناة تحت المخاطية وقاية من الجذر0

22. التدبير بعد الجراحة • راحة في السرير 48 ساعة : استلقاء مع امكانيته الميلان على طرف الزرع • قياس العلامات الحيوية : صادر – وارد كل ساعة/24 ساعة الأولى ثم كل 4/24 ساعة الثانية تعويض السوائل وريدياً اذا كان الصادر أقل من -200-مل/ساعة نعوض بمقدار الصادر +الفقد غير المحسوس حوالي (30مل/ساعة سيروم سكري 5%) أما اذا كان الصادر -200-مل/ساعة التعويض يكون -200-مل+ثلثي الكمية الزائدة عن-200-بالساعة • غسل القثطرة بالسيروم الملحي عند الحاجة أو ملاحظة خثرات دموية فيها أوعند حدوث انقطاع مفاجئ في الصادر البولي • فحص قثطرة الديال كل 4ساعات • عدم قياس الضغط أو فتح خطوط وريدية في جهة فاستولا 0 • تحليل صيغة دموية كاملة –CBC-مع شوادر كل 6ساعات ثم كل صباح • معايرة سيكلوسبورين كل يومين • زرع بول مرتين بالأسبوع • اجراء ومضان كلية بعد الجراحة بيوم • اجراء ايكلو كلية في اليوم الخامس بعد الجراحة • اجراء تصوير مثانة ظليل في اليوم الخامس بعد الجراحة

23. والبيولوجيا المناعية للزرع والرفض والأدوية مستضدات الزرع عبارة عن غليكوبروتينات تتوضع على سطح الخلايا وكل شخص لديه تركيب فريد لمستضدات الزرع الموروثة مستضدات الكريات البيض البشرية /HLA/ والتي تتوضع المورثة الخاصة بها على الصبغي السادس كل والد من الوالدين يمنح نمط نووي صبغي واحد يحوي /HLA/ لكل الأبناء الهدف من هذه المستضدات هو مساعدة الجسم على تمييز الذات (الأنا) عن الغير وبهذه الطريقة يمكن تمييز الجراثيم وغيرها من العوامل الممرضة الضارة للشخص على أنها (اللاأنا) ويتم القضاء عليه بواسطة الجهاز المناعي عند اجراء زرع عضو لشخص من غير الأقارب يعرف هذا العضو على أنه اللاأنا لسبب /HLA/ ويتم تدميرها وهذا هو سبب ظاهرة الرفض ويمكن الزرع بين التوائم الحقيقية بنجاح تام على أنها الأنا ولايتم الرفض , هناك ثلاث أنواع من الرفض : - رفض فوق حاد - رفض حاد - رفض مزمن

24. الرفض فوق الحاد يشبه الارتكاس الحاصل لنقل الدم المغاير حيث تحدث استجابة خلطية متواسطة باضداد موجودة مسبقا لدى المريض الاخذ موجهةHLA-- المعبر عنها على الخلايا البطانية لاوعية كلية المتبرع ولتشكل هذه الاضداد ويجب ان يكون الاخذ قد تعرض للتحسيس اما بنقل دم سابق او حمل سابق او زرع سابق يتم تحري هذه الاضداد عند جميع الاخذين قبل العمل الجراحي عن طريق وضع لمفاويات المتبرع مع مصل الاخذ / اختبار التصالب / اذا كان ايجابي فان الزرع يرفض / مضاد استطباب/ سريريا: يحدث الرفض فوق الحاد حالما يتدفق دم الاخذ الى الكلية المزروعة حيث يتحول لونها من الابيض الى الأزرق المسود المنقط وهنا يجب ازالة الكلية المزروعة فورا من النادر مشاهدة الرفض فوق الحاد (0,1%) وذلك بسبب شيوع تحري اختبار التصالب الرفض الحاد: يحدث في الاسابيع او الاشهر الاولى بعد الزرع حوالي 25-55% من المرضى تحدث لديهم هجمة رفض حاد بعد زرع الكلية بين 5-12% يحدث لديهم هجمة تانية او اكثر من الرفض الحاد معظم هجمات الرفض الحاد يمكن معالجتها بنجاح باستخدام الادوية المثبطة للمناعة على الرغم من ان نسبة قليلة من الحالات يحدث ضياع ثانوي للطعم بسبب الرفض الحاد الشديد اقل من 10% التشخيص التفريقي للرفض الحاد: ATN-- انسداد الحالب –السمية بمثبطات الانترلوكين 2(سيكلوسبورين تاكروليموس) سريريا : قد يكون مريض الرفض الحاد مصابا بالحمى مع مضض فوق الطعم مع ذلك تكون هذه الاعراض والعلامات غائبة على الاغلب ويحدث الشك فقط بسبب حدوث تراجع في الوظيفة الكلوية_ المعيار الذهبي للتشخيص هو الخزعة الكلوية والتي تجري لمعظم المرضى قبل معالجة حالات الرفض الحاد المعندة على على السيتروئيدات

25. الرفض المزمن ويعرف بانه حدثية التناقض التدريجي المترقي في الوظيفة الكلوية والذي لايمكن عزوه لاي سبب آخر ، فبل وضع هذا التشخيص ويجب نفي الاسباب الاخرى لسوء وظيفة الكلية مثل الرفض الحاد _الانتات_الاعتلال البولي الانسدادي - الالية المناعية المسؤولة عن الرفض المزمن غير مفهومة على عكس الرفض الحاد وفوق الحاد - يعتبر الرفض المزمن السبب الوحيد الاكثر اهمية لحدوث قصور الكلية المتاخر مع معدل تخرب 5-7% سنويا بعد السنة الاولى لدى اخذي الكلية من الجثث العوامل التي تشارك في حدوث الرفض المزمن: - مصدر المتبرع - حدوث الرفض الحاد ووقته - الانتانات بعد الزرع - الاذية الكلوية الاقفارية - التثبيط المناعي غير الكافي - عدم المطاعة مع المعالجات الدوائية لايوجد معالجة معروفة للرفض المزمن ويعود الكثير من المرضى في الفترة النهائية من عمر الطعم الى التحال وتبقى البحوث العلمية عن السبب والالية الامراضية والمعالجة للرفض المزمن ذات اولوية في مجالات ابحاث الزرع

26. الادوية المناعية حتى الوقت الحالي: الاشيع استخداما هو التثبيط المناعي الثلاثي سيكلوسبورين اوتاكروليمس +بريدنيزون او الستيروئيدات الاخرى +ميكوفينولات موفيتل MMF=cellcep)) او ازريثوبرين سيكلوسبورين: يضعف السيكلوسبورين عبور الجينات الاساسية في تفعيل الخلايا T والمتضمنة تلك المرمزة للانترلوكين 2ومستقبلاته والجينات الورمية البدئية كما يعزز السكلوسبورين من عبور عامل النمو- بيتا –TGF- الذي يثبط انترلوكين 2 وانتاج الخلايا T السامة السيكلوسبورين لايؤثر على نشاط الخلايا البالعة المعتدلة ولا يؤثر على التعرف على المستضدات امتصاص السيكلوسبورين غير تام ويختلف من شخص لاخر التوافر الحيوي له 35-45% يصل لمستويات ثابتة في المصل خلال 4-8 اسابيع نصف عمره 8 ساعات واطراحه كبدي لذلك لا يعدل أثناء هجمات الرفض الحاد

27. التداخلات الدوائية الادوية التي تخفض مستويات سيكلوسيورين : ريفامبيسن- ايزونيازيد-كاربامازبين-تراي مثيوبريم-سيفالوسبرين اما الادوية التي ترفع من مستويات السيكلوسبورين تتضمن حاصرات قنوات الكلس (فيراباميل -ديليتيازيم- بنكاردبين) حيث استخدام هذه الادوية في معالجة ارتفاع الضغظ بعد الزرع يساعد في تخفيض جرعة السيكلوسيورين بمعدل 40% ومن الادوية الاخرى التي ترفع أيضاً(كيتوكونازول-فلوكنازول-ايتراكينازول( وبعض المراكز تستخدم هذه المشاركة لتقليل كلفة سيكلوسبورين..... هناك ادوية تزيد السمية الكلوية للسيكلوسبورين لذلك يجب ان تستخدم بحذر مثل امفوتربسين_امبينوغليكوز-NSAIP -اينابريل-متيوكلوبراميد-كوليسترامين-لوفاستاتين0

28. السمية • السمية الكلوية المحرضة بالسيكلوسبورين يمكن ان تتظاهر بمتلازمة واسعة الاختلاف ومن الممكن ان يكون من الصعب تفريق سمية سيكلوسبورين عن الرفض الحاد • سمية السيكلوسبورين - سمية كلوية -ارتفاع ضغط تاثيرات كيمو حيوية: فرط بيلوربين فرط حمض البول فرط بوتاسيوم ارتفاع فوسفتاز قلويه - تاثيرات عصبية : رجفان_اختلاجات_مذل - تاثيرات اخرى : شعرانية –قهم –غثيان-ضخامة لثة –غدومات ليفة في الثدي

29. تفريق الرفض الحاد عن سمية سيكلوسبورين رفض حاد سيكلوسبورين Cr > 50% ارتفاع سريع < 25%ارفاع بطيئ الضغط مرتفع طبيعي داخل الكلية ترفع حروري يمكن ان يكون موجودا غائب عادة مستويات < 0 10 نغ/مل > 205 نغ/مل سيكلوسبورين

30. -cellcept-M.M.Fميكوفنيولات موفتيل وضع بالاستخدام عام 1995 وهو يثبط وبشكل عكوس الأنزيم نازع هيدروجين أينوزين – مونوفوسفات مما يعطي تأثيراً انتقائياً مضاد لتكاثر اللمفاويات – وجدت M.M.F فعال في علاج الرفض الحاد وله قدرة على الوقاية من الرفض بشكل أكبر عند مشاركته مع سيكلوسبورين وسيتروئيد0 يحدث الاسهال عند ثلث المرضى الموضوعين على M.M.F كما أن التهاب المري والتهاب المعدة والنزف الهضمي تشاهد عند 4-5% من المعالجين بM.M.F الغلوبولينات المضادة للمفاويات ALG الغلوبولينات المضادة للتيموس ATG وهي عبارة عن أضداد أنتجت عن طريق تمنيع حيوانات المخبر بلمفاويات البشر تستخدم هذه الأدوية في حث تثبيط المناعة ولمعاكسة هجمات الرفض الحاد وبسبب تأثيراتها الجانبية الهامة فهي غير مفيدة للمعالجة الداعمة OKT3 وهو ضد وحيد النسيلة مستخلص من الفارنوعي للجزء CD3 من مستقبلات الخلايا اللمفاوية T لقد تم تطويره كعامل مثبط للمناعة ضد الخلايا اللمفاوية T

31. علاج الرفض الحاد • خط أول : دفقات سيتروئيد – حيث يعالج الحدوث الأول للرفض الحاد بنجاح في 75% من الحالات بجرعات عالية من الستروئيدات وغالباً ما نعطي 500-1000ملغ ميثيل بريدنيزولون- MEDROL)SOLI )وريدياً يومياً لمدة ثلاثة أيام وبعض المراكز تعطي جرعة أخف بريدنيزون 120-250ملغ فموياً لمدة 3-5أيام ثم يعود المريض بعد هذه الدفقات لجدول التثبيط المناعي الذي كان موضوعاً عليه • خط ثاني: OKT3وريدياً إذا فشل المريض في الاستجابه لدفقات السيتروئيدات السابقة لوحدها نعطي هذا الدواء 10-14يوماً حيث أنه 90% تقريباً من حالات الرفض الحاد تعالج بنجاح بokt3 أما مرضى الرفض المعند فيمكن إعطائهم شوطاً ثانياً okt3 وعلى كل حال نحصل على طعم جيد الوظيفة لفترة طويلة في 40-50% من الحالات – يمكن أن تتشكل أضداد للجرعات العالية من okt3 مما يحدد الاستجابة لهذا الدواء لاحقاً

32. الاختلاطات معدل حدوثها في انخفاض مستمر خلال العقدين الماضيين ويمكن أن يعود ذلك: - تحسن التقنيات الجراحية0 - الوسائل التشخيصية الأفضل للمشاكل بعد الجراحة 0 - تطور عوامل التثبيط المناعي0 وهي اختلاطات وعائية – حالبية – مثانية ورم دموي حوضي _ الانتان * الاختلاطات الوعائية : تحدث بنسبة اجمالية بين 6-30% الاختلاطات الشريانية تحدث أكثرمن الوريدية • خثار الشريان الكلوي : يعزو لمشاكل تقنية مثل التسليخ أو الطيات البطانية أو الانسداد الناجم عن التكنيك أو الأوعية المتعصدة أوالتواءات وانفتال الأوعية 0 • تضيق الشريان الكلوي ممكن أن ينجم عن العصائد أو ضخامة البطانة في شرايين المتبرع أو الآخذ وتتراوح نسبة الحدوث من 2-10% ويتظاهر تضيق الشريان الكلوي بارتفاع ضغط معند أو تدني وظيفة الطعم مع نفخة مسموعة فوق الطعم يوجد عدة طرق تصوير لتشخيص تضيق الشريان الكلوي وهي ايكودوبللر ومضان –تصويرالأوعية الظليل وهو الاجراء المعياري لاثبات التشخيص العلاج : جراحي

33. خثار الوريد الكلوي اختلاط نادر لزرع الكلية مع نسبة حدوث 3-4% يؤدي خثار الوريد الكلوي لتخرب غير عكوس في الطعم تتضمن الأعراض والعلامات : انتباج وألم ومضض فوق منطقة الطعم إضافة الى البيلة الدموية وشح البول يمكن وضع التشخيص بالدوبللر أو ومضان الكلية وعلى كل قد يكون من الصعب تفريق خثار الوريد الكلوي عن الرفض الحاد وغالباً مايشخص بالفتح الجراحي 0 سجلت حالات إنقاذ لوظيفة الطعم باعطاء الستربتوكيتاز • انفكاك المفاغرات الوعائية : اختلاط نادر ويمكن أن ينجم عن امهات الدم أو الانتان كما يمكن أن يحدث بسبب عوامل تقنية كالشد الواضح على المفاغرة والتمزقات الشريانية أو الوريدية غير الملاحظة أوتمزق القطب بعد الزرع تتظاهر هذه الحالة بالنزف والألم الظهري , الكشف الجراحي واجب كمحاولة لانقاذ الطعم وعلى كل يترافق الاصلاح مع نسبة عالية لعودة النزف وفي معظم الحالات نستأصل الطعم – سجلت الوفيات35-50%

34. الاختلاطات الحالبية تقسم اما لانسداد حالب أو تسريب بولي ويعتمد الحالب في ترويته في زرع الكلية على الأوعية من سرة الكلية لذلك يجب الاهتمام في التعامل مع الحالب لمنع زوال ترويته من بدء قطفه وحتى زرعه على المثانة * التسريب البولي الحالبي * من منطقة سرة الكلية وحتى منطقة المفاغرة المثانية يحدث التسريب وبنسبة 3-10% وهو عادة بسبب الشد على المفاغرة والذي يسبب الاقفار في الحالب البعيد والأقل احتمالا هو التغيرات الحالبية الناجمة عن الرفض تحدث أعراض واسعة الاختلاف عند هؤلاء المرضى مثل ألم وانتباج الطعم والحمى وشح البول وارتفاع الكرياتين والتسريب من الجلد والانتان الايكو ممكن أن يظهر التجمعات السائلية حول الطعم في 67%من الحالات أما تصوير الحويضة النازل عبر الجلد فهو حساس في 85% من الحالات التدبير يعتمد على مكان وحجم التسريب فقد يكون من الملائم اجراء نفروستومي عبر الجلد أو الكشف الجراحي واصلاح المشكلة مع تصريف التجمع والوقاية من الانتان وحسب الموجودات قد نجري اما كشف واعادة للمفاغرة أو وضعى نفروستومي أو تصنيع حالب من المثانة ( boari -flap )

35. انسداد الحالب المزروع يمكن مشاهدته دون تسريب بولي- قد يحدث ذلك في الفترة الباكرة بعد الجراحة بسبب وذمة الحالب أو ورم دموي في جداره البعيد أو التواء أو سوء دوران الحالب أما الانسدادات التي تتطور لاحقاً فقد تنجم عن التليف بسبب الاقفار المزمن أو الانضغاط الخارجي بقيلة لمفية أو كتلة يتظاهر المرضى بشح بول وانتان وارتفاع الكرياتينين ومضض الطعم يفيد الايكو في وضع التشخيص كما أن تصوير الحويضة النازل يظهر المكان الحقيقي للانسداد ودرجته الكشف الجراحي للمفاغرة واصلاحها أفضل من التوسيع بالبالون عبر الجلد

36. الاختلاطات المثانية تظهر عادة بعد الزرع مباشرة التسريب من خط المثانة قد يتظاهر بارتفاع الكرياتينين وكتلة مجسوسة فوق العانة ومضض الطعم وعسر التبول • التشخيص : ايكو + مثانة ظليل • العلاج : جراحي القيلة اللمفية قد تحدث في الحوض بعد الزرع بمعدل 6-18% ويمكن أن تنجم عن الربط غير الجيد للأوعية اللمفية أثناء التسليخ أو عن ازالة محفظة الكلية في القطف ومعظم هذه القيلات صغيرة وتزول عفوياً التشخيص بالايكو القيلة كبيرة الحجم تضغط على البنى المجاورة اذا لم تختفي مع المراقبة الحل هو جراحي عن طريق فتح وتوخيف القيلة الى جوف البريتوان الورم الدموي الحوضي يمكن أن ينتج عن اعتلال التخثر اليوريميائي أو عن رض صغير غير ملاحظ لأوعية سرة الكلية أثناء الجراحة أوعن استخدام الهيبارين المفرط أثناء الجراحة وفي الديال قبل الجراحة الأعراض : ألم فوق منطقة الطعم أو كتلة مجسوسة أو هبوط هيماتوكريت التشخيص : ايكو العلاج : الصغيرة مراقبة – الكبيرة جراحي

37. الانتان مرضى الزرع مؤهبين بشكل كبير للانتان بسبب تثبيطهم مناعياً كما أن السيتروئيدات تؤخر شفاء الجرح أما العوامل الأخرى المؤهبة للانتان فتشمل : سكري – التهاب كبد B-C– نقص البيض -استئصال الطحال – استخدام كلى المتوفين دماغياً عموماً انخفض معدل حدوث الانتانات بعد الزرع في الآونة الأخيرة ومن المعروف أن الآخذ معرض لخطر الاصابة بالأخماج الانتهازية التي تحدث في غضون من 1-6 أشهر بعد الزرع أما الانتانات غير الاعتيادية الجرثومية أو الفطرية بطيئة النمو فتظهر بعد6أشهرالى سنة من الزرع يبدأ التعرف على الانتان والوقاية منه عند فترة تقييم الطعم كما يجب أن نتحرى المتلقين لوجود انتان فعال أو التعرض لعدوى قبل الزرع قد تصبح نشطة أو فعالة بعد الزرع وتثبيط المناعة لذلك كما ذكرنا سابقاً نجري فحوص تحري روتيني للفيروسات والجراثيم المعدية قبل الزرع كما نعطي أثناء الجراحة صادات حيوية وريدية لتغطية العنقوديات المذهبة مثل السيفالوسبورينات أو البنسيلينات

38. شكرا لإصغائكم