TARV: indicatioons, schémas de traitement et effets secondaires

1. TARV: indicatioons, schémas de traitement et effets secondaires Pr O. Bouchaud

2. objectifs • connaître les principaux ARV existant au Burundi • connaître les indications des ARV en fonction des disponibilités ou non en CD4 • connaître les schémas recommandés au Burundi (et RDC) • connaître les principaux effets II des ARV • identifier les effets II graves • savoir gérer les effets II des ARV

3. Les ARV …ça marche! • Revue de la littérature Africaine • 28 études • 14 pays d’Afrique sub-Saharienne • 6052 patients • Observance très bonne (> 95%) chez 68% à 99% des patients • Si ARV gratuits… C. Akileswaran et al.

4. Ce qui a marché…(2) • Revue de la littérature Africaine(suite) • Après un an de traitement • Gain médian de poids : + 5 kg (de + 1,5 à + 10,7 kg) • Gain médian de CD4 : + 140/mm3 (moyenne + 166) • Effets indésirables : 14,3% à 80,2% (17 études) • Anémie • Rash • Neuropathie périphérique • Mortalité médiane à 1 an : 7,4% (range 0 à 27%) C. Akileswaran et al.

5. indications

6. Évolution naturelle du VIH Primo- infection 1,200 Décès Infection aiguë Large dissémination dans les Tissus lymphoïdes 1,100 1,000 Infections opportunistes 900 Latence clinique 800 700 CD4+ T-Lymphocyte count (cells/mm3) HIV RNA copies per ml Plasma 600 Syndrome constitutionnel 500 400 300 200 100 0 0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11+ Semaines Années Modified from Fauci et al. Ann Int Med 1995;124:654

7. Charge virale 1 000 10 000 100 000 1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 Taux de CD4 Histoire naturelle de l'infection par le VIH Deux paramètres différents : - Charge virale : vitesse d'évolution = plus faible sous traitement - Taux de CD4 : distance du terme = plus grande sous traitement 6 D'après Coffin T. La Lettre de l'Infectiologue 1996 ; XI, 14 : 406-9

8. Quand commencer? • S’assurer de la sérologie positive au VIH • Critères cliniques et biologiques établis • importance de la classification OMS pour la prise de décision • Suivre les recommandations nationales

9. Si CD4 non disponibles • Stade III et IV OMS quel que soit le nombre de lymphocytes totaux • Stade II OMS avec des lymphocytes totaux<1200/mm3

10. Si CD4 disponibles • Stade III & IV OMS quelque soit le nombre de CD4 • Stade I et II OMS avec des CD4 <350/mm3  pourquoichangement de seuil ?

11. Ne jamais commencer le traitement ARV! • Si le patient n’est pas motivé • Sans conseil et écoute suffisant ( observance) • Si le traitement ne peut être continué

12. Ne jamais commencer le traitement ARV! • Pendant un épisode aiguë d’une infection opportuniste ( TB incluse) • ne pas trop attendre non plus ! • Si stade terminal • à déterminer en équipe

13. Patient qui se présente avec un premier épisode de zona intercostal (un seul dermatome) sans autre signe. • Pas de CD4 disponibles NON

14. Un patient présente une leucoplasie chevelue avec des lymphocytes totaux de 1100/mm³ OUI

15. Un homme de 24 ans présente une candidose buccale avec une éruption papulaire et prurigineuse des membres supérieurs et inférieurs • Pas de CD4 disponibles OUI

16. Un patient se présente avec une pneumonie sévère et une dermatose séborrhéique ; il a eu une tuberculose pulmonaire l’année précédente • Pas de CD4 disponibles OUI

17. Un patient avec une maladie de Kaposi lésion plane de la bouche de 0,5 cm • Pas de CD4 disponible OUI

18. Une patiente avec des lésions vulvaires extensives herpétiques depuis plus de 2 mois • Pas de CD4 disponibles OUI

19. Un patient asymptomatique avec des CD4 à 180 cell/mm³ OUI

20. Un patient présente une otite moyenne • Pas de CD4 disponibles NON

21. Un patient a une TB pulmonaire • Pas de CD4 disponible OUI

22. Un patient présente une diarrhée chronique (> 1mois) avec des lymphocytes totaux à 1300/mm³ OUI

23. Un patient a perdu plus de 10% de son poids et une candidose buccale. • Il a 220 CD4 OUI

24. Un patient présente une TB ganglionnaire avec des CD4 à 230 OUI

25. Un patient avec une diarrhée chronique due à Isospora Belli OUI

26. Un patient avec un zona récurrent. Il se présente avec des lésions de zona généralisées. • Pas de CD4 disponibles OUI

27. Un patient se présente avec une fièvre élevée, des céphalées, une hémiplégie (si scanner cf image) OUI

28. Un patient de présente avec des céphalées et un aspect du LCR suivant: OUI

29. Un patient présente des épisodes récurrents de folliculites et des CD4 à 280 OUI* * depuis 2009 !!

30. Un patient âgé de 35 ans présente un pneumothorax dû à une pneumocystose pulmonaire OUI

31. Une patiente présente les lésions suivantes au niveau de son membre inférieur et elle a 297 CD4 OUI

32. CD4 = 20/mm³ OUI

33. Schémas de TARV

34. Modalités thérapeutiques • Monothérapie = Non • Bithérapie = Non • Trithérapie = Oui • boost IP • (Quadrithérapie = Oui)  Combinaisons puissantes ET bien tolérée pour une bonne réduction virale

35. Charge virale Monothérapie - 0.5 log Bithérapie (2NUC) - 1.5 log Indétectable Combinaisons puissantes temps

36. Choix de la 1ère ligne • 2 NUC (INRT) + 1 Non NUC (INNRT) • 1ère ligne  d’autres lignes !! • mais accès difficile •  PROTEGER la 1ère ligne au maximum •  OBSERVANCE / éducation thérapeutique

37. Choix de la 1ère ligne TDF + FTC + EFZ = Atripla (combiné) = programme Ntal Burundi

38. Effets secondaires des ARV avantages et inconvénients…

39. Action de la protéase Inhibiteurs de la transcription inverse NRTI, NNRTI Cycle de réplication du VIH et cibles des ARV particule virale mature Inhibiteurs de la fusion Inhibiteurs de la fusion VIH bourgeonnement adhésion fusion Récepteur CD4 membrane cellulaire Co-récepteurs assemblage pénétration cytoplasme traduction noyau ARNm transcription ADN proviral intégré 4 D’après Furtado M. N Engl J Med. 1999, 340(21) : 1614-22

40. Les analogues nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (1) [INTI] • Zidovudine (AZT, Rétrovir…) • Avantage • Peu de comprimés (2/j) • Pas d’intolérance digestive • Formes combinées avec d’autres ARV • Inconvénients • Anémies parfois graves • Céphalées parfois sévères • Myopathies • Lipodystrophies

41. Les analogues nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (2) • Lamivudine (3TC, Epivir, Lamivir…) • Avantages • Peu de comprimés (2/j) • Excellente tolérance • Activité aussi contre le virus de l’hépatite B • Formes combinées avec d’autres ARV • Inconvénients • Risque de résistance rapide en cas de mauvaise utilisation

42. Les analogues nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (3) • Stavudine (d4T, zerit…) :  • Avantages • Peu de comprimés (2/j) • Formes combinées avec d’autres ARV • Bonne tolérance initiale • Inconvénients • Risque de neuropathie périphérique  ARRET si diagnostic confirmé • Lipodystrophie +++ • Acidoses lactiques • hépatites • Très difficile à utiliser plusieurs années • n’est plus recommandé en 1ère et 2ème ligne

43. Les analogues nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (4) • Didanosine (ddI, videx…) • Avantages • Peu de comprimés (1/j) • Bonne tolérance initiale • Inconvénients • Risque de neuropathie périphérique  ARRET si diagnostic confirmé • Pancréatites • Doit être pris à jeun à distance des repas

44. Les analogues nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (5) • Abacavir (ziagen…) • Avantages • Peu de comprimés (2/j) • Peut être donné en une seule prise • Excellente tolérance long terme • Existence de formes combinées • Inconvénients • Risque de réaction d’hypersensibilité

45. L’analogue nucléotidique inhibiteur de la transcriptase inverse (1) • Ténofovir (TDF, viread…) • Avantages • Peu de comprimés (1/j) • Une seule prise (plutôt au repas) • Excellente tolérance long terme • Activité contre le virus de l’hépatite B • Inconvénients • toxicité rénale à long terme

46. Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (1) [INNTI] • Nevirapine (viramune…) • Avantages • Peu de comprimés (2/j) • 2 prises /j (1 seule possible) • Excellente tolérance long terme • Inconvénients • Résistance facile • => bien connaître les règles d’arrêt : J-15 NVP puis NUCs • Réaction allergique cutanée (20%) • => Posologie progressive : 1 cp puis 2 cp à J15 • Pb si forme combinée • Attitude fonction de la gravité (4 stades) • dosage ALAT • Hépatite allergique grave • Surtout chez femme, enceinte, peu immunodéprimée

47. Grades OMS rash cutané 1 : érythème peu étendu 2 : érythème diffus, intense 3 : sur érythème diffus, vésicules et petits décollements 4 : atteintes muqueuses ; bulles

48. Allergie/rash à NVP : CAT • grade 1 : • NVP ½ dose : poursuite NVP ; quand arrêt rash  pleine dose • NVP pleine dose :  ½ dose puis reprendre • grade 2 : Arrêt NVP  EFV • reprise possible NVP mais sous surveillance • grade 3 : arrêt NVP  IP (EFV possible) • jamais reprise NVP • grade 4 : arrêt NVP  IP (pas EFV) • jamais reprise NVP

49. Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (2) • Efavirenz (Stocrin, Efavir, sustiva…) • Avantages • Peu de comprimés (1/j) • Une seule prise • Excellente tolérance long terme • Inconvénients • Résistance facile • => bien connaître les règles d’arrêt • Effets secondaires neuro-psy. au début • Vertiges, rêves bizarres, irritabilité • Sd dépressifs ou troubles psy • allergie (rare ; < NVP) • cutanée, rarement • hépatique

50. Les inhibiteurs de protéases (1) • Kaletra (association lopinavir-ritonavir) • Avantages • Puissance antivirale très importante • Forme thermo résistante ++ • Inconvénients • Troubles digestifs fréquents: diarrhées, inconfort digestif… • Troubles métaboliques (diabètes, augmentation du cholestérol…)