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L’asthme de l’enfant « revisité » ou Actualités de l’asthme de l’enfant

L’asthme de l’enfant « revisité » ou Actualités de l’asthme de l’enfant. Jacques de BLIC Hôpital Universitaire Necker Enfants Malades. Les rhinovirus devant, le VRS derrière Corticothérapie inhalée intermittente ou au long cours ? Quel schéma pour quel phénotype ?

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L’asthme de l’enfant « revisité » ou Actualités de l’asthme de l’enfant

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Presentation Transcript

  1. L’asthme de l’enfant « revisité » ou Actualités de l’asthme de l’enfant Jacques de BLIC Hôpital Universitaire Necker Enfants Malades

  2. Les rhinovirus devant, le VRS derrière • Corticothérapie inhalée intermittente ou au long cours ? • Quel schéma pour quel phénotype ? • Questionnaires prédictifs de persistance

  3. VRS et risque d’asthme OR Cohorte de Tucson 888 nourrissons 519 : > 1 infection VAI 207 : infection à VRS Suivi prospectif : 6, 8, 11, 13 ans A 13 ans : IW : 17,1%, FW : 8,7% • Stein, Lancet 1999

  4. VRS et risque d’asthme 46 / 47 nourrissons - Hospitalisés pour bronchiolite VRS avant 1 an ( 43 < 6 mois) 2 contrôles par inclusion, même âge, même sexe (n = 92 / 93) Atopie parents : VRS : 61% / contrôle 54%  Asthme dans l’année : 39% versus 9%  Sensibilisation : Phadiatoppositif : 51% versus 21%  EFR : obstruction bronchique (que le patient ait ou non de l’asthme) * p<0.05 ** p < 0.01 *** p<0.001 Sigurs, Thorax 2010

  5. Rôle de l’hérédité Proportion d’asthme en fonction des antécédents familiaux (parents) d’asthme et de la survenue d’une bronchiolite à VRS (2 populations : hospitalisés pour VRS et groupes contrôles) Sigurs, Thorax 2010

  6. Rôle des infections à Rhivovirus • Cohorte ChilhoodOrigin of Asthma • 259 enfants suivis depuis la naissance  6 ans • Recherche virale à l’occasion des épisodes sifflants • Résultats: • De 0-3 ans la survenue d’infection RV ou VRS est associée à une augmentation du risque d’asthme à 6 ans. • Wheezing RV durant la 3ème année augmente risque d’asthme à 6 ans (OR 26.5) • 90% des enfants qui ont eu des wheezing avec RV à 3 ans sont asthmatiques à 6 ans. Jackson AJRCCM 2008

  7. Contribution relative de l’infection à RV et de la sensibilisation sur le risque d’asthme Jackson AJRCCM 2008

  8. Risque d’asthme à 6 ans chez les enfants qui ont eu un wheezing avant 3 ans Jackson AJRCCM 2008

  9. Evolution des EFR selon le virus en cause p=0.005 130 120 110 VEMS (% prédit) 100 90 80 70 Aucun (n=86) VRS (n=19) RV (n=20) Les 2 (n=23) A 6 ans, les anomalies de la fonction respiratoire sont associées à des infections respiratoires sifflantes à RV des premières années de vie Guilbert JACI 2011

  10. Cohorte prospective de 285 nnés à risque allergique Pas de wheezing, pas de sensibilisation 100 Wheezing, pas de sensibilisation Pas de wheezing, sensibilisation 80 Wheezing et sensibilisation 60 % de sujets 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 0 Age (ans) Jackson AJRCCM 2012

  11. La sensibilisation favorise la survenue de la bronchiolite ou l’inverse ? Si le virus précède la sensibilisation 2  4 > 1  3 Si la sensibilisation précède le virus 3  4 > 1  2 Si pas de lien : 2  4 = 1  3 3  4 = 1  2 Wheezingviro induit 2 1 4 Wheezingviro induit & Sensibilisation Rien 3 Sensibilisation Jackson AJRCCM 2012

  12. Rhinovirus et risque génétique • Polymorphisme au niveau de 17q21 associé à l’asthme à début pédiatrique • Ces polymorphismes sont associés à l’expression de 2 gènes : GSDMB (Gasdermin B) et ORMDL3 (orosomucoidlike 3) • Etude dans 2 cohortes (COAST et COPSAC) de nnés à risque allergique des interactions entre génotype et infection hRV et VRS • Résultats • Relation entre wheezingviro induit par hRV et variants • Pas de relation pour VRS Caliskan NEJM 2013

  13. Asthme et wheezing associés au hRV selon le génotype Caliskan NEJM 2013

  14. Asthme et wheezing associés au hRVselon le génotype Génotype, risque d’asthme avec infection hRV Génotype, risque d’asthme sans infection hRV Prévalence de l’asthme en fonction de l’existence ou non d’infection hRV Caliskan NEJM 2013

  15. Infection virale basse du nourrisson (Rhinovirus ++) Lésions des voies aériennes Interactions virus – altérations fonctionnelles Pas de terrain prédisposant Terrain prédisposant Réponses cliniques et biologiques spécifiques Remodelage Guérison HRB transitoire Asthme Altérations fonctionnelles

  16. CSI intermittentsou au long cours ?

  17. 4 Étudespédiatriques 828 enfants, 498 (60%) d’âgepré-scolaire Chauhan et al. Cochrane Library 2012;12:CD009611.

  18. Des schémas de protocoles variés Martinez : 4 groupes (BDP 100 mcg) HFA • Groupe combined = BDP 100 au long cours + BDP/SalbPRN • Groupe BDP rescue = Placebo au long cours + BDP/SalbPRN • Groupe DBP daily = BDP 100 au long cours + SalbPRN • Groupe placebo = Placebo au long cours + SalbPRN 2 analyses • Groupe Combinedvs groupe rescue • Groupe BDP daily vs rescue Zeiger : 2 groupes • ou 0,5 mg BUD au long cours • 2000 mg BUD pdt 7 j si exa

  19. Contrôle de l’asthme Global Initiative for Asthma: www.ginasthma.org

  20. Pourcentage de joursd’asthmecontrôlés Différence, 95%CI CSI quotidien CSI Intermittent Martinez Soustotal -0.09[-0.16,-0.02] Martinez Soustotal -0.09 [-0.16,-0.02] Total -0.09 [-0.14,-0.04] Pour CSI au long cours Pour CSI intermittent Chauhan et al. Cochrane Library 2012;12:CD009611.

  21. Δ d’usage de β2-agonistes (inh/j) Etudes Différence, 95%CI CSI quotidien CSI Intermittent Martinez Soustotal 0.15 [-0.05,0.35] Martinez Soustotal 0.14 [-0.07,0.35] 0.15 [0.00,0.29] Total Pour CSI intermittent Pour CSI au long cours Chauhan et al. Cochrane Library 2012;12:CD009611.

  22. % Δ du débit de pointe AM Différence, 95%CI CSI quotidien CSI Intermittent Martinez Soustotal -2.42 [-5.34,0.50] Martinez Soustotal -3.10 [-6.02,-0.18] Total -2.76 [-4.82,-0.69] Pour CSI intermittent Pour CSI au long cours Chauhan et al. Cochrane Library 2012;12:CD009611.

  23. Exacerbations réquérant des CSO de secours

  24. Contrôle et Exacerbation CSI quotidiens (au long cours): • Moins d’usage de β2 agonistes de secours • Plus de jours sans asthme • Plus de jours sans symptômes • Meilleure fonction pulmonaire (débit de pointe AM) • Plus grande diminution des marqueurs d’inflammation éosinophilique (FeNO) • Moins d’exacerbations nécessitant des CSO CSI intermittents CSI quotidiens

  25. Phénotypes chez l’enfant d’âge préscolaire Brand et al. EurRespir J. 2008;32(4):1096-110. Bacharier et al, PRACTALL Allergy 2008:63;1(5)34.

  26. Distribution de l’âgeAsthmeinduit par IVRS 85% ≤ 3 ans Ducharme FM et al, NEJM 2009

  27. Asthme épisodique induit par IVRSCSI au long cours CSI au long cours vs. placebo Pas de preuves de de bénéfice McKean M et Ducharme FM, CDRS 2000 (2):CD001107.

  28. Asthme épisodique induit par IVRSCSI à la demande à forte dose CSI à la demande vs. placebo Risque relatif (IC 95%) 0.52 [ 0.28, 0.97] 0.67 (0.50, 0.89) Bénéficeclair de hautes doses CSI Suggèreasthmeneutrophilique Gupta A et al, CDRS CD008202

  29. Exacerbations nécessitantCSO FP 1500mcg vs placebo débutélors des IVRS % IVRS 18% 8% Ducharme FM et al, NEJM 2009

  30. Traitement&Phénotype Multiple trigger • symptômesintercritiques • Multiple trigger • Obstruction réversible • Tous les âges Viroinduit • Pas desymptômesintercritiques • Déclenchement viral viral • Pas d’obstruction EFR • Age : 1-3 ans - β2 prn - CSI ou ARLT quotidien - Hautesdoses CSI intermittentes CSI au long cours

  31. Peut on prédire la persistance ? • 1226 enfants de 1 à 3 ans vus pour wheezing/toux • Revus 5 ans plus tard • Outil de 10 items avec courbe ROC Pescatore JACI 2013

  32. Peut on prédire la persistance ? Pescatore JACI 2013

  33. Peut on prédire la persistance ? • Meilleurs marqueurs de persistance • Sévérité initiale • Atopie • Obstruction bronchique intercritique Pescatore JACI 2013

  34. Merci de votre attention

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