Resultados de la revisión I

1. Resultados de la revisión I • Se observa una alta coincidencia del estadio T2-T3 (RM vs IQ) de un 72% (38 pacientes) que explica la alta especificidad obtenida (fig.1) • Los 15 pacientes restantes (28%) presentan una discordancia entre los resultados IQ-RM, con cambio de estadiaje T2-T3. (fig. 2) De estos destaca: - El número de falsos T2 (falsos negativos =10) que tras IQ fueron finalmente T3. Traducen un infraestadiaje de la neoplasia y explican la baja Sensibilidad obtenida para la detección de T3 - El número de falsos T3, que es más bajo (falsos positivos = 5) que tras IQ fueron T2. Representan pacientes sobreestadiados. Este número no tiene repercusión en el tratamiento, dado que este grupo (finalmente T2) recibió el tratamiento correcto debido a que otras variables acabaron indicando la cirugía, a pesar de que el estadiaje por RM no lo indicaba • Concordancia del 100% en el estadiaje ganglionar (N) • Para el diagnóstico del Estadio T3 (14 pacientes con ese diagnóstico por RM) el estudio muestra una sensibilidad del 29 % y una especificidad de 87 %

2. Resultados de la revisión II • Existe 1 caso de error en el estadiaje T3 con cambio de estadio a-b que no debería haber seguido un tratamiento quirúrgico y que no es un resultado negativo dado que el error entre a y b no justifica el cambio de terapéutica • Finalmente destaca el número de fallos en la precisión del tipo de T2 (13 casos de un total de 34 diagnósticos de T2 por RM que representan un 38 %). En estos el estadiaje T2 a, b y c dado por la RM no coincide con el postIQ (fig. 3). Estos resultados reflejan la baja especificidad de las secuencias simples de RM en el diagnóstico y localización de la neoplasia multifocal prostática, dadas las múltiples causas de disminución de la señal en secuencias T2 en la zona periférica. No obstante, este no es el objetivo de nuestros estudios de RM prostática, centrados en descartar el estadio T3

3. Resultados de la revisión III • Los motivos de error en el estadiaje fueron básicamente: escasa experiencia del radiólogo, artefactos de señal por proximidad con la antena endorrectal y artefactos de señal producidos por los restos hemáticos post-biopsia. Todos son evitables. Pero también existen hasta 5 casos en los que el estadiaje tras la revisión no cambió, lo que traduce una probable limitación de las secuencias simples de RM. Este dato representa el 33% de los casos de discordancia de los estadios RM-postIQ. Analizamos todos estos casos a continuación (Casos 1 a 15) • Los cambios fibróticos y los contornos irregulares-lobulados en la próstata también pueden condicionar una disminución de la sensibilidad del estadiaje por RM • Tras la revisión, destacamos la importancia de conocer los datos complementarios (PSA, Gleason de ambos lóbulos y el resultado del tacto rectal (TR)) cuando valoramos el estadiaje por RM. Nos ayudan a localizar la enfermedad y a conocer el grado de agresividad que presenta la lesión a priori

4. Fig. 1. Concordancia estadio T2-T3 por RM y postIQ. Porcentajes • En la fig.1 destaca la alta concordancia de los estadios T2-T3 RM-postIQ, lo que traduce la alta especificidad obtenida • Del 28% de casos de estadiaje discordante RM-postIQ, hasta 10 casos (66%) resultaron infraestadiados (fig. 2) • - En la fig. 3 se reflejan los problemas de precisión dentro del estadio T2 a-b-c, demostrando hasta un 38% de estadiajes T2 (tanto en RM como post-IQ), que no presentaban concordancia en el subtipo (a, b o c) Fig. 2. Estadios T3 fallados. Infraestadiaje-sobrestadiaje por RM. Valor numérico Fig. 3. Concordancia estadio T2 a-b-c por RM y postIQ. Porcentajes

5. 65 años PSA: 4,68 ratio 0,12 Ecografía: imagen nodular en región craneal AP post-biopsia: LD (lóbulo derecho): Gleason 3+3 en 5% de la muestra y LI (lóbulo izquierdo): Gleason 4+5 en 70% Gammagrafía: negativaRM: T2bN0Estadiaje postIQ T3aN0 (extensión extracapsular del LI) Caso 1 infraestadiaje. T2T axial (a y b) y coronal (c). Alteración de la señal de la zona periférica de ambos lóbulos, de predominio izquierdo, donde se aprecia un área pseudonodular de menor señal. En (a) tenue irregularidad de la cápsula y alteración de la señal del haz neurovascular izquierdo. La revisión de la RM estuvo de acuerdo con los resultados post-IQ. El error se correlacionó con escasa experiencia del radiólogo

6. Caso 2 infraestadiaje. T2T axial (a y b) y coronal (c). Alteración de la señal de la zona periférica de predominio derecho, donde se aprecia un área pseudonodular de menor señal. En (a y b) tenue irregularidad de la cápsula. Tras la revisión se coincidió con el estadiaje. Un dato que apoya este estadiaje es el TR patológico del LD. El error se correlacionó con escasa experiencia del radiólogo 64 años Ecografía: volumen 29 cc TR (tacto rectal): LD duro y fijado a planos con desplazamiento de la mucosa rectal PSA: 6,45 ratio 0.15 AP post-biopsia LD: Gleason 7 (3+4) 70% mostra. LE: HPB TAC y GGòssia: negativos RM: T2aN0 AP postIQ: T3aN0

7. 45 años TR: nódulo en la base del LI PSA: 22.15 AP post-biopsia: LD: no neoplasia y LI: Gleason 3+4 en 1/4 cilindros en un 40% del total de la muestra. Permeación perineural (-). GG0: negativa RMN: T2b-T2c AP post-IQ: T3aNO Caso3infraestadiaje. T2T sagital (a) y axial (b). En ambos se aprecia una imagen pseudonodular hipointensa en la zona periférica del lóbulo izquierdo. La antena endorrectal comprime discretamente la periferia prostática y disminuye el ángulo rectoprostático, lo que altera la correcta visualización del mismo. No obstante, en (b) el ángulo izquierdo está borrado y ocupado por una zona de señal disminuida que concide con la lesión focal del lóbulo izquierdo, lo que traduce enfermedad extracapsular. Se deberían tener en cuenta al informar, el elevado PSA y el TR patológico del LI. Tras la revisión el error se correlacionó con la escasa experiencia del radiólogo y los mínimos artefactos de señal de la antena endorrectal sobre la zona patológica

8. 63 años PSA: 6,5 ratio 0,08 AP post-biopsia: LD Gleason 3+4 (40%) en 90% de la muestra (4/4 cilindros) LI: Gl 3+4 (40%) en 10% de la muestra (1/4) TC y GGO negativos RM: T2cN0 AP post-IQ: T3aN0 Caso 4 infraestadiaje. T2T axial (a) T1T (b). Pérdida de señal en el segmento anterior de la próstata (alejado de la antena endorrectal), sin artefactos de señal en la región adyacente a la antena. Destaca una ausencia de visualización de los límites de la cápsula en el margen posterior del lóbulo izquierdo, con disminución del ángulo recto-prostático y asimetría del eje neurovascular homolateral (a). En T1 no se aprecian restos hemáticos que puedan condicionar artefactos a este nivel (b). La revisión coincide con el resultado post-IQ y el error se correlaciona con escasa experiencia del radiólogo

9. 60 años TR: glándula pequeña con nódulo en LI PSA desconocido AP post-biopsia: LD: negativo y LI: Gleason 3+3 <10% del tej en 1/3 cilindros RM: T2cN0 Estadiaje post-IQ: T3aN0 Caso 5 infraestadiaje . T2T sagital, coronal y axial (a, b, c y d). Lesión focal en el lóbulo izquierdo y alteración difusa e indeterminada de la señal del LD, sin lesión en la AP. La revisión postIQ está de acuerdo con el cambio de estadiaje ya que se identifica una prominencia del contorno prostático posterior izquierdo, una disminución del ángulo recto prostático ( c)e irregularidad de la cápsula prostática (d). Error debido a la escasa experiencia del radiólogo

10. 60 años Ecografía: Volumen 37 cc PSA: 6,7 AP post-biopsia: LD y LI Gleason 3+4 en 2/3 cilindros RM: T2cNO Estadiaje postIQ: T3aN0 (afectación focal) Caso 6 infraestadiaje . T2T axial (a y b). Pérdida de señal en el segmento anterior de la próstata (alejado de la antena endorrectal) y artefactos de señal en la zona periférica (adyacente a la antena de RM). Destaca solo una pequeña área focal de abombamiento de la cápsula a nivel del lóbulo izquierdo que condiciona un ángulo agudo de aspecto patológico (b). Tras la revisión se coincide con el estadiaje. Error: inexperiencia del radiólogo

11. 54 años Ecografía: Volumen 22 cc PSA: 13.44 AP post-biopsia: LD: Gleason 3+4 (4/4 cilindros) con invasión perineural y LI: no neoplasia RM: T2bN0 Estadiaje post-IQ: T3bN0 del lado derecho Caso 7 infraestadiaje . T2T axial, sagital y coronal (a, b y c). T1T axial (d). Alteración de la zona periférica del LD en toda su extensión y en el tercio superior del LI. Los cambios en el LI son indeterminados por RM y no se confirman en la AP post-biopsia o en el estudio postIQ. En T1 no se observan zonas de sangrado (d). Tras la revisión se observa irregularidad del contorno capsular posterior y superior derecho (a y c) que parece extenderse a la seminal homolateral en (b). El error se correlaciona con la escasa experiencia del radiólogo

12. 64 años PSA:14.9 TR: LD aumentado de consistencia AP post-biopsia: LD: Gleason 3+4 que afecta el 50% del tejido en 5/5 cilindros y LI negativo GGO: negativo RMN: T2c dudoso Estadiaje post-IQ: T3bN0 infiltra vesícula derecha en el LI también existía neoplasia Caso 8 infraestadiaje. T2T sagital (a y b), axial (c) y coronal (d). Artefactos de señal en la zona periférica de ambos lóbulos secundarios a la antena endorrectal ( *b). En la RM se visualiza afectación de la zona periférica de ambos lóbulos que se confirma postIQ (a diferencia de la AP prequirúrgica del LI que era negativa). La revisión de la RM tras la cirugía pone de manifiesto una extensión extracapsular ( visible en el segmento derecho de la base prostática (c y d). La afectación de la seminal derecha es más dudosa aunque parece identificarse en las imágenes adjuntas (a y b). Tras la revisión estamos de acuerdo con el estadiaje T3 post-IQ, y es dudosa la afectación seminal. Error: Escasa experiencia del radiólogo

13. Caso 9 infraestadiaje .T2T axial, coronal y sagital (a, b y c). Alteración parcheada de la señal de ambos lóbulos, sin lesiones focales visibles, ni alteración de la cápsula prostática. Tras la revisión solo se identifica una alteración de la base de la seminal derecha (b y c) indeterminada. La seminal izquierda no presenta alteraciones. No se cambia el estadiaje y se plantea una posible equivocación del lado de seminal afecta en el informe de AP post-IQ 59 años PSA: 5 ratio 0,16 VOL 29 cc AP-postbiopsia: LD: Gleason 3+4 (40% muestra en 3/4 cilindros ) y LI: Gleason 3+3 (35%) en 3/3 cilindros RM: T2cN0 Estadiaje post-IQ: pT3bN0(infiltración seminal izquierda)

14. 64 añosPSA: 12.78Ecografía: Próstata de 45 ccAP post-biopsias: LD: Gleason 4+3 en 5% del tejido; LE: Gleason 4+3 afectando al 25% de la muestraGammagrafía ósea: negativaRMN: T2cNOEstadiaje post-IQ: T3aN0 (invasión focal posterior izquierda) Caso 10 infraestadiaje. T2T axial (a) y coronal (b) y T1T axial (c). Se observa la afectación de ambos lóbulos (disminución de la señal en T2), apreciándose integridad de los contornos de la cápsula. En el plano coronal (b) se delimita un área pseudonodular en la base de la zona periférica del LI. Restos hemáticos hiperintensos en T1 (bilobares)(c). La revisión posterior de la RM no cambió el estadiaje. Solo se identificó una pequeña zona de abombamiento focal de la cápsula en el LI (flecha en a) sin otros signos de extensión extracapsular

15. 60 años Ecografía: Volumen 29 cc PSA: 8,32 ratio 0,07 AP post-biopsia: LD no neoplasia y LI Gleason 3+4 (20% de 4) en 10% de tejido en 2 de 3 cilindros RM: T2c-T3a Estadiaje post-IQ T2bN0(No lesión del LD) Caso 11 sobreestadiaje . T2T axial. La dudas del estadiaje por RM persisten tras el resultado quirúrgico, dado que el ángulo recto-prostático derecho parece ocupado. La valoración de esta zona está dificultada dada la compresión de la antena endorrectal sobre la próstata que condiciona también artefactos en el segmento posterior prostático y obliteración de ambos ángulos recto-prostáticos. Durante la realización del informe se debería haber tenido en cuenta la AP de la biopsia transrectal que no mostraba lesión en el lado derecho (dato que se confirma tras la cirugía). El error se atribuye en este caso a la escasa experiencia del radiólogo ante unas imágenes de RM dudosas

16. Caso 12 sobrestadiaje . T2T axial (a) y T1T axial (b). Artefactos de señal en la zona periférica glandular en relación con la proximidad de la antena endorrectal. En T2 se observa alteración focal de la señal de ambos lóbulos. En el lóbulo izquierdo llama la atención una imagen focal que condiciona protrusión, abombamiento y cierta irregularidad capsular que se interpretó de forma errónea como lesión izquierda con extensión extracapsular (T3a) (a). En T1 esta imagen se correlaciona con una zona de sangrado post-biopsia (b). No se tuvo en cuenta la AP post-biopsia que no presentaba lesión izquierda y la baja agresividad tumoral debido a un Gleason muy bajo en el LD y solo en el 5% de la muestra. Probablemente los cambios de señal en T2 corresponden al hematoma visualizado en T1, debido al escaso tiempo entre la biopsia y la RM (3 semanas) 56 años PSA: 6,15 AP post-biopsia prostática: LD: Gleason 3+3 en 5% de la muestra (1/4 cilindros) y LI: negativo RMN T3a Estadiaje postIQ: T2aN0 solo afectación del LD

17. 66 años PSA 8,02 ratio 0.24 AP-postbiopsia: LD: Gleason 4+4 10% de la muestra y LI: PIN alto grado 1/4 de los cilindros GGO: negativa RM: T3aN0. Estadiaje postIQ: T2cN0 Caso 13 sobreestadiaje . T2T (a) y T1T (b) axiales. En el lóbulo izquierdo se observa una protrusión posterior e irregularidad de la cápsula que es asimétrica respecto el lado contralateral (a y b) y no se corresponde con sangrado en T1 (b). Disminución del ángulo recto-prostático homolateral. Se interpretó como diseminación extracapsular sin tener en cuenta la ausencia de neoplasia en el LI según la biopsia transrectal, aunque en este caso, finalmente se confirmó postIQ la neoplasia en ambos lóbulos. Ante estos hallazgos radiológicos seguimos manteniendo el mismo estadio tras la revisión

18. 51 años TR: Próstata pequeña, con nódulo pétro en lóbulo izquierdo en parte media del mismo, con probable afectación extracapsular PSA: 15,7 AP post-biopsia: LD: PIN alto grado y LI: Gleason 3+4 (20% de patrón 4) afectando el 55% del tejido con invasión perineural intraprostática RMN :pT3a N0 AP postIQ: T2cN0 Caso 14 sobreestadiaje . T2T axial y coronal (a y b) y T1T axial (c). En T2 destaca una lesión focal en la zona periférica izquierda hipointensa en T2 que abomba la cápsula y ocupa el ángulo recto-prostático y el haz neurovascular (a y b), compatible con extensión extracapsular. En T1 (c) se aprecian mínimos cambios de señal (restos hemáticos que no justifican los cambios en T2). Tras la revisión se sigue manteniendo el mismo estadiaje. Solo cabría destacar como problema técnico añadido, el FOV aumentado con el que se realizó este estudio que puede disminuir la sensibilidad de la valoración prostática, aunque no nos lo parece en este caso

19. 58 años PSA 7.1 ratio 14%. ECO TR: próstata 19 cc AP post-biopsia: LD: Gleason 3+4 en 35% tejido (4/5 cilindros) y LI: ADK próstata Gleason 3+3 <5% tejido (1/6 cilindros) RM: T3aN0 AP post-quirúrgica: pT2cN0 Caso 15 sobrestadiaje . T2T axial (a y b) y coronal (c) y T1T axial (d). Próstata de contornos muy lobulados con cambios fibróticos en la grasa perirrectal, que dificultan la correcta valoración de la extensión extracapsular de la lesión. Alteración de la señal de ambos lóbulos en T2, aunque destaca una focalidad del LI (c), e irregularidad de la cápsula adyacente que se estadía como T3a. Los restos hemáticos en T1 (d) no parecen interferir en la valoración del contorno glandular. Tras la revisión no se cambió el estadiaje.

20. 61 años PSA elevado (desconocido) Volumen 35 cc TR: neoplasia en zona apical con afectación capsular AP postbiopsia: LD: Gleason 4+3 20% del LD (2/5 fragmentos) y LI Gleason 4+3 (5/5) 80% invasión perineural intraprostática GGO negativa RM: T3aN0 Estadiaje post-IQ: T3bN0 (invasión extracapsular y de ambas seminales) Caso discordancia T3 a-b . T2T coronal (a y b), axial (c) y sagital (d). Lesión bilateral en el segmento superior de la próstata, con irregularidad de la cápsula prostática que se estadia como T3a. Los cambios de señal en el origen de ambas seminales se interpretan como la zona de unión de ambas en la línea media, de naturaleza más fibrótica. No obstante, destaca una mayor irregularidad y alteración de la señal del segmento basal de la seminal izquierda (flechas b y d) que sugiere infiltración de la misma tras la revisión

21. 66 años PSA: 7.6 ratio 0.14 TR: sin alteraciones AP post-biopsia: LD: negatiu y LI: ADK próstata Gleason 4+5 con afectación del 25% del tejido (en dos de cuatro cilindros y con invasión perineural) RM: T2cN0 AP post-quirúrgica: pT2bN0 (LD sin neoplasia) Caso de discordancia T2 a-b-c. Secuencia T2T axial (a) y T1 axial (b). En T2 (a) destaca una alteración de la señal de la zona periférica de ambos lóbulos, hipointensa en T2, sin signos de extensión extracapsular. En T1 (b) no se aprecian restos hemáticos (hiperintensos) que justifiquen los cambios de señal bilobares en T2. En base a esta alteración bilateral el estadiaje por RM es T2c. No obstante, no existía lesión en el LD en la biopsia preIQ, que se confirmó postIQ.