Diabetes mellitus v dětském věku

1. Diabetes mellitus v dětském věku J. Zapletalová, J. Venháčová

2. Diabetes mellitus Metabolické onemocnění různé etiologie charakterizované chronickou hyperglykémií v důsledku poruchy tvorby nebo účinku inzulínu nebo kombinací obou

3. Klasifikace diabetu mellitu dle etiologie (ADA 1997, WHO 1998) Diabetes mellitus 1. typu - destrukce beta buněk, absolutní nedostatek inzulínu Původní jména: juvenilní diabetes, diabetes se sklonem ke ketoacidóze, IDDM 1A: Imunologicky zprostředkovaný (93-95%) 1B: Idiopatický Diabetes mellitus 2. typu(způsobený obvykle inzulínovou rezistencí – relativní inzulínovou deficiencí), původní jméno: NIDDM Gestační diabetes(počátek ev. rozpoznání glukózové intolerance v gravid.) Jiné specifické typy diabetu • MODY • Onemocnění pankreatu (CF, záněty, úrazy…..) • Genetické syndromy (Turnerův, Downův, Wolframův, Prader-Willi…) • Endokrinopatie (nadprodukce kontraregulačních hormonů) • Léky (glukokortikoidy, diazoxid,….), infekce (rubeola, CMV)

4. Geneticky podmíněné defekty funkce beta buněk (MODY 1-6) Charakteristika • Monogenní AD způsob dědičnosti-stejný fenotyp v několika po sobě následujících generacích • Porušená tvorba inzulínu (defekt GCK – typ 2, transkripčních faktorů typ 1,3,4,5,6 ) • Časný začátek, lehká hyperglykémie před 25. rokem věku • Dobrá kompenzace při dietě minimálně 5 let od stanovení dg. • (Chybění ketózy) Pozor! • Některé formy se mohou projevit těžkými osmotickými symptomy a mohou vést k mylné dg. DM I. typu Dobrá metabolická kontrola pomocí nízkých dávek inzulínu

5. Diabetes mellitus 2. typu Dospělí - nejčastější forma cukrovky Děti • Méně frekventní, ale v určitých zemích je častější v souvislosti s rostoucím výskytem obezity • Může být spojen se syndromy, pro které je typucká obezita (Prader-Willi,..) - Většina dětí může mít v době dg. minimální příznaky nebo být zcela asymptomatických - Ketoacidóza se může rozvinout při současné těžší infekci nebo jiné významné zátěžové situaci (Země s převažujícím výskytem u dětí: Japonsko a některé etnické skupiny - původní Američané, Kanaďané, Afroameričané, Jihoasijští indiáni, obyvatelé pacifických ostrovů a australští Aboriginové)

6. DM 2. typu - Etiologie ???? Genetické (polygenní) faktory • Identická dvojčata mají 100% konkordanci pro DM 2. typu Životní styl (přejídání, málo pohybu) Souvislost s intrauterinní růstovou retardací (hyperinzulinémie a inzulínová rezistence-diabetes, hypertenze, kardiovaskulární choroby -metabolický syndrom)

7. Typ IA DM - Etiologie Imunologicky zprostředkovaná choroba • Primární Β-bb autoimunita - T-bb zprostředkovaný proces • Primární autoantigen není znám-specifický epitop insulínu? Sekundárně se vyvíjejíspecifické antilátky • ICA (islet cell antibodies) • IAA (insulin autoantibodies) • GAD (nebo anti-GAD65-glutamic acid decarboxylase antibodies) • ICA512/IA-2 (against islet protein tyrosine phosphatase) • Phogrin/IA-2β • Anti-carboxypeptidase H Predikce rizika vzniku 1A DM během 5 let GAD 50%, GAD plus IAA 65%, GAD plus ICA 85%

8. Typ IA DM - Etiologie Genetické vlivy Riziko 1A DM u prvostupňových příbuzných pacienta- 15 krát vyšší než je riziko u běžné populace Konkordance u monozygotních dvojčat 35% ÚlohaHLA při familiárním výskytu • Predisponující a „ochranné“ lokusy DRB1, DQA1 a DQB1 např. genetické markery pro zvýšené riziko: HLA DR3-DQA1*0501DQB1*0201 genetické markery pro snížené riziko: HLA DR4-DQA1*0102-DQB1*0602 Současný výskyt jiných autoimunit Celiakie –10% (většinou asymptomatická), Autoimunitní thyreoiditis 20-30% (10% hypo), Addisonova nemoc - 1,6%, APS

9. Typ IA DM - Etiologie Zevní vlivy Bílkovina kravského mléka • Skandinavské studie – korelace mezi sníženým počtem kojených dětí a zvýšenou incidencí DM • Studie TRIGR Viry • DM 1. Typu a thyreoiditis-spojené s kongenitální rubeolou • P2-C protein Coxsackie B viru and GAD65 autoantigen mají homologní sekvence - indukce autoimunitní reakce (molekularní mimikry?) • Vyšší prevalence PCR-detekované enterovirové infekcenebo anti-enterovirových Ab byly prokázány u počínajícho DM 1. • Průkaz endogenního retroviru - těsná asociace s počátkem DM 1. typ

10. DM I. typu – Epidemiologie I Incidence • Diabetes je velmi vzácný u dětí mladších 1 rok • Incidence vzrůstá s věkem • Zvýšená incidence u dětí ve věku 2-4 let a 10-14 let 4. Kolísá mezi státy a etniky 5. Ve většině zemí se celková incidence zvyšuje (o 3% za rok)

11. DM I. typu – Epidemiologie II Riziko vzniku DM I. typu pro dítě, jehož prvostupňový příbuzný má DM I. typu Otec 7 % Matka 2 % Identické dvojče 35 % Sourozenec 3-6 %

12. DM 1 typ – diagnostika I Klasická forma (symptomatická) • Typické klinické symptomy - žízeň, polyurie, ztráta hmotnosti • Hyperglykémie (> 11.1 mmol/l), glykosurie, ketonurie Neklasická forma (PGT) (asymptomatická) • Náhodně zjištěná zvýšená glykémie • Klinické příznaky nemusí být vůbec přítomny • Tranzitorní nebo trvalá

13. DM typ 1 – diagnostika II Diagnostická kritéria stejná pro děti i dospělé (ADA 1997, WHO 1998) - glykémie na lačno (FGP) - náhodná glykémie - oGTT Norma Porucha gluk. tolerance Diabetes (PGT) Glykémie na lačno 3,3-5,5 mmol/l 5,5 - 7,7 mmol/l > 7,7 mmol/l Glykémie náhodná event. za 120 min. oGTT do 7,6 mmol/l 7,7 - 11,0 mmol/l > 11.1 mmol/l U asymptomatických pacientů musí být diagnóza potvrzena minimálně dvěma signifikantními hyperglykémiemi zjištěnými v odlišnou dobu

14. DM typ 1 – diagnostika III Intravenozní glukozový toleranční test (ivGTT) (schopnost vyplavení endogenního inzulínu) • Na lačno, bez předchozí diety • I.v. infuze 0.5g glukózy/kg. Ve formě 40-50% roztoku během 3 -4 minut • Stanovení glykémie, inzulínu před a v 1., 3., (5., 10., 30., 60.) minutě po ukončení infuze • Normální odpověď inzulínu v 1 + 3 minutě > 65 mIU/l

15. DM 1. typu – klinika Většinou náhlý počátek s polyurií, polydipsií a ketózou (výjimečně pomalu nastupující příznaky během několika měs.) Přídatné klinické symptomy • Enuréza • Bolesti břicha (zvracení) • Vaginální kandidoza, mukositis,balanitis • Hubnutí • Únava, podrážděnost, zhoršení prospěchu • Kožní infekce

16. Charakteristické příznaky DM 1. a 2. typu u dětí a mladistvých

17. DM 1 typu - léčba Inzulín Edukace Dieta Pohyb Compliance

18. Inzulín Kdy? Co nejdříve po stanovení diagnózy. Čím? Humánními inzulíny. - DNA rekombinantní technologie - nízká imunogenicita Jak? • Napodobit denní sekreci inzulínu. • Intenzifikovaná léčba inzulínem (IIT). • Systém bazál-bolus je nejčastější.

19. Typy inzulínu

20. Inzulínové režimy Režim bazál-bolus 1. Rychle působící inzulín 20-30 min před hlavním jídlem, střednědlouhý před spaním (AR, AR, AR, IT) 2. Rychle působící analog inzulínu bezprostředně před hlavním jídlem, střednědlouhý ráno a před spaním (HG+HN,HG,HG,HN) Inzulínové pumpy (CSII) Fixní nebo variabilní bazální dávka + bolusové dávky současně s jídlem v trvalé subkutánní infuzi (rychle působící analoga jako bazál i bolus)

21. Perspektivy léčby(non - inzulín dependence) Transplantace B buněk Umělá B buňka

22. Diabetická dieta Jeden ze základů léčby a hlavní cíl edukace Cíl: • Dosažení rovnováhy mezi příjem jídla, dávkami inzulínu a výdejem energie • Denní příjem energie • Sacharidy (uhlovodany) >50% (složité s obsahem vlákniny) • Tuk 30-35% • Proteiny 10-15% (snižovat s věkem) • Kvantifikace množství uhlovodanů • Výměnné jednotky ( 1 VJ = 10 g sacharidů)

23. Monitorování kompenzace DM Self-monitoring hladin krevního cukru (SMBG) • Denní glykemické profily (malý - 5x, velký -9x) • Detekce hypoglykémií, hyperglykémií • Edukační hodnota – odpověď glykémie na inzulín, jídlo a fyzickou aktivitu • Adekvátní dávkování inzulínu Monitoring glykosurie • Odráží hladiny krevního cukru v několika hodinách před sběrem moče • Velmi orientační vyšetření Monitoring ketonurie a ketonémie • Vhodný pří zátěžové situaci (nemoc, stress,…)

24. Monitorování kompenzace DM Glykovaný hemoglobin (HbA1C) • Reflektuje hladiny glykémie v minulých 6-12 týdnech • Normální hodnoty < 6.5% (nediabetici) • Optimální kompenzace < 7.6 % • Suboptimální kompenzace 7.6-9.0% • Špatná kompenzace > 9.0% Fruktosamin (FAM) • Míra glykace bílkovin séra • Reflektujet hladiny glykémie v minulých 3-4 týdnech • Norma < 275 mmol/l

25. Komplikace DM Akutní • Hypoglykémie • Diabetická ketoacidóza Chronické • Cévní ( diabetická retinopatie, nefropatie, neuropatie) • Porucha růstu a pubertálního vývoje • Kůže a kožní adnexa

26. Hypoglykémie u DM I. typu Neexistuje přesná definice hypoglykémie u diabetického dítěte • Teoreticky-vycházíme z empirické hladiny krevního cukru, při níž začínají typické neurologické příznaky • Prakticky -neurologická dysfunction může být i asymptomatická Klinické příznaky hypoglykémie • Autonomní aktivace – hlad, třes rukou i nohou, palpitace, pocit strachu, bledost, poceí,..) • Neuroglykopenie – nesoustředivost, dráživost, bolest hlavy, únava, ztráta vědomí, křeče, kóma,… Doporučení: Hladina glykémie musí být udržována nad 4 mmol/l

27. Hypoglykémie u DM I Lehká (stupeň 1) • Pacient si je vědom svého stavu, spolupracuje a je schopen si sám pomoci Střední (stupeň 2) • Výrazné objektivní i subjektivní příznaky (bledost, třes, pot, hlad, slabost, dvojité vidění,..) Perorální léčba bývá úspěšná Těžká (stupeň 3) • Porucha vědomí různého typu – až koma. Nutná parenterální léčba (glukoza, glukagon). Predisponující faktory - Porucha režimu (vynechání jídla, zvýšená fyzická aktivita, chybná dávka inzulínu, alkohol) - Nižší věk (<6 let), nízký HbA1C, neschopnost tvorby endogenního inzulínu

28. Diabetická ketoacidóza (DKA) I Nejčastější příčina smrti u diabetických dětí (obvykle edém mozku) Doporučení V centrech léčících DKA musí být okamžitě k dispozici jednoznačně a jasně formulovaný protokol, který je přizpůsobený lokálním podmínkám a možnostem Péči o dítě přebírá specialista znalý problematiky DKA (nebo je s ním konzultována)

29. Diabetická ketoacidóza (DKA) II Definice • Těžká glykosurie (> 55 mmol/l) • Hyperglykémie (BG> 11 mmol/l) • pH<7,3 • Bikarbonáty < 15 mmol/l • Ve vzácných případech není hladina krevního cukru příliš vysoká (dehydratace, zvracení, ospalost) Potvrzení diagnózy • Typická anamnéza (polyurie, polydipsie) • Biochemické paramerty (hyperglykémie, glykosurie, acidoza,..) • Klinické příznaky • Dehydratace (snížený turgor,oschlé sliznice, halonované oči, špatně hmatný puls, hypotenze, šokový stav – u dehydratace nad 10%) • Přítomnost metabolické acidózy (hyperventilace) • Poruchy vědomí (?)

30. Diabetická ketoacidóza (DKA) III Vyšetření • Výška a hmotnost (je-li možno). (stupeň dehydratace, kalkulace tělesného povrchu) • Glykémie glukometrem (orientační – poruchy periferní cirkulace) • Venózní glykémie, mineralogram, urea, ASTRUP • Krevní obraz, HbA1C, bakter. vyš. moče, výtěr z hrdla, rtg plic, EEG, oční pozadí Sledování a pravidelný monitoring P, TK, DF, moč, glykémie, ketonémie, mineralogram, Astrup EKG EEG

31. Diabetická ketoacidóza (DKA) III Resuscitace • Kyslík 100% maskou • Fyziologický roztok 0,9% (10 ml/kg/ za 10-30 min) nebo albumin 5% (10 ml/kg) • Nasogastrická sonda pokud pacient zvrací nebo má poruchu vědomí Sledování a pravidelný monitoring • P, TK, DF, moč, glykémie, ketonémie, neurolog (co hodinu) • EKG • EEG

32. Diabetická ketoacidóza - léčba I Rehydratace Rychlá normalizace osmolality může zhoršit celkový stav • Intravenózní tekutiny • Výpočet: bazální potřeba +10% deficitu • 6ml/kg/h děti 3-9 kg, 5ml/kg /h děti 10-19 kg, 4ml/kg/h děti > 20 kg Pokud glykémie klesne na 12-15 mmol/l roztoky obsahující glukózu (1/3 R, ½ FR) • Draslík (K) • U DKA je celkové množství K v organismu vždy sníženo (je v bb) • K v séru nebo v plasmě může být nízké, normální nebo vysoké • Supplementace K je nezbytná ihned na počátku resuscitace. • K 40 mmol je obvykle podáváno s každým litrem infuzního roztoku ve formě molárního KCl nebo K2HPO4

33. Diabetická ketoacidóza - léčba II DKA vzniká v důsledku absolutního nebo relativního nedostatku inzulínu Inzulín IV • Kontinuální IV infuze (rychlé inzulíny nebo spec. iv inzulény – Velosulin) • Dávka 0.05-0.1 j /kg /hod • Současně s inzulínem podáváme K Inzulín SC • Převedení na sc podávání po vymizení ketolátek z moče a toleranci perorálního příjmu Bikarbonáty • Jen při těžké acidóze (pH < 7,15), 1/3 vypočítané dávky • Potenciální nebezpečí podání bikarbonátu • Hypokalemie, zvýšená osmolární nálež, tkáňová hypoxie • 1-2 mmol/kg over 60 min

34. Pozdní komplikace(vaskulární) Mikrovaskulární Retinopatie Nefropatie Neuropatie Rizikové faktory • Mladší věk při počátku DM • Delší dona trvání DM • Non compliance • Vysoký TK • Kouření • Hyperlipidémie • Makrovaskulární komplikace

35. Diabetická retinopatie I Typy retinopatie • Časná (bez poruchy vizu) • Mikroaneurysmata • Hemorrhagie • Měkké a tvrdé exudáty • Intraretinal mikrovaskulární abnormality (IRMA) • S poruchou vizu • Makulární edém • Preproliferativní retinopatie (progresivní IRMA, infarkty kolem nervových vláken) • Proliferativní retinopatie (novotvorba retinálních cév, poškození zadní části sklivce, krvácební do sítnice a do sklivce s fibrózní reakcí a následným odchlípením retiny.

36. Diabetická nefropatie Diabetická nefropatie s renálním selháním byla donedávna nejčastější příčinou mortality mezi mladými dospělými s DM 1. typu Symptomy • Perzistující zvýšená exkrece albuminu močí (mikroalbminurie) • Zvýšený TK Mikroalbuminurie • AER (albumin excretion ratio) 20-200 μg/min v moči sbírané během 6 hod nočního klidu • AER 30-300 mg v moči za 24 hodin

37. Diabetická neuropatie Klinicky manifestní neuropatie je u dobře kompenzovaných dětí a dospívajících vzácná Symptomy • Necitlivost, bolest, parestezie • Mravenčení, zvýš. Kožní citlivost • Porušené reflexy • Abnormality autonomního nervstva (palpitace, incontinence moče, změny pupillárního reflexu,…) Elektromyografie (EMG) • Objeklivizace neuropatie Prevence Zlepšení compliance, zanechání kouření Intervence Vitamíny skupiny B

38. Porucha růstu a opožděný nástup puberty Příčiny • Špatná metabolická kontrola • Poruchy příjmu potravy • Přidružené nepoznané a neléčené choroby (hypothyreóza, celiakie,..) Pravidelné monitorování výšky, hmotnosti a rozvoje primárních a sekundárních pohlavních znaků je součástí péče o dětského a dospívajcího diabetika

39. Kožní komplikace Lipoatrofie • Vzácná v současné době díky používání rekombinantních insulínů Lipohypertrofie (lipodystrofie) - Častá při aplikaci inzulínu do jednoho místa • Rezorbce insulínu je z těchto míst zhoršena Diabetická nekrobióza • Purpurová místa kožní atrofie s centrálním výbledem nebo ulcerací (převážně bérce, kotníky,…) • Příčina neznámá, léčba problametická, prognóza co do hojení špatná