Secretaria de Estado de Saúde do Governo do Distrito Federal

1. Secretaria de Estado de Saúde do Governo do Distrito Federal Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) URTICÁRIA AGUDA E SUA ABORDAGEM NA PEDIATRIA (Monografia) Juliana Costa Reis Orientador: Dr. Fabrício Prado Monteiro www.paulomargotto.com.br 2007

2. METODOLOGIA Revisão Bibliográfica Sistematizada URTICÁRIA AGUDA E SUA ABORDAGEM NA PEDIATRIA • Fontes: Literaturas nacional e internacional e sites de relevância científica; • Idiomas: inglês, espanhol e português; • Período: 1997-2007.

3. OBJETIVOS PRINCIPAIS • Tornar compreensível a natureza multifatorial da urticária aguda; • Orientar o diagnóstico clínico; • Otimizar esquema terapêutico. OBJETIVOS SECUNDÁRIOS • Disponibilizar ao pediatra subsídios para abordagem diagnóstica; • Padronizar condutas no HRAS conforme gravidade e natureza de cada caso.

4. INTRODUÇÃO Urticária é: • Dermatose caracterizada pelo surgimento repentino de pápulas e placas eritematosas, edematosas e fugazes; • Desaparecem sob pressão; • Acometem derme superficial em diferentes locais; • Prurido intenso. KAPLAN, A. Urticaria and Angioedema. Middleton's Allergy: Principles and Practice, [S.I.], 2003.

5. Urtica Urticáriacnidosis (Hipócrates – 460-375a.C) Willian Cullen (1769) HISTÓRICO FRANCES HUMPHREYS, M.R.C.P. Major landmarks in the history of urticarial disorders. International Journal of Dermatology, Edinburgh, 1997

6. PREVALÊNCIA NA PEDIATRIA • Até 20% das crianças e adolescentes; • Pré-escolares: 6 – 7%; • Pré-escolares atópicos: >17%; • F : M (1 : 1); • Angioedema associado: 50%. FERDEMAN, R.M. Urticaria e Angioedema. Clinical Emergency Medicine, Los Angeles, v.8, p. 72-80, 2007

7. ANGIOEDEMA é: edema da derme profunda e do subcutâneo cuja localização preferencial envolve regiões de tecido conjuntivo frouxo como: lábios, pálpebras, língua e extremidades. Dor e queimação associados. KAPLAN, A. Urticaria and Angioedema. Middleton's Allergy: Principles and Practice, [S.I.], 2003.

8. ANGIOEDEMA EM PÁLPEBRAS

9. CLASSIFICAÇÃO - Gravidade • Leve - Lesões esparsas - SEM AGIODEDEMA • Moderada- Lesões grandes • - Prurido intenso; • - COM OU SEM AGIOEDEMA. • Grave- Lesões de pele • - COM ANGIOEDEMA; • - OUTRO SISTEMA ORGÂNICO. SARINHO, E.Urticária, Angioedema e Anafilaxia. In: LOPEZ, F. A. et al (org). Tratado de Pediatria - Sociedade Brasileira de Pediatria. São Paulo: Manole, 2007.p.531-538

10. CLASSIFICAÇÃO - Duração • AGUDA - Em menos de 6 semanas; - Crianças e adultos jovens. • CRÔNICA - Em mais de 6 semanas; - Mais adultos de meia idade. WALKER, S. et al. Management of Urticária. Primary Care Respiratory Journal, [S.I], v.14, p. 166-168, 2005.

11. MASTÓCITO • Célula efetora principal. • FUNÇÃO: - mediadores pré-formados: HISTAMINA, fatores quimiotáticos, TNF e enzimas proteolíticas; - neo-formados: LTC4, PGD2 e PAF. • RECEPTORES: RFcEI - alta afinidade para IgE.

13. PAPEL CENTRAL DA HISTAMINA urticas Vasodilatação e edema Estímulo de nervos sensitivos Prurido e calor Vasodilatação arteriolar: Hipotensão Contração de músculo liso Broncoespasmo Modulação da resposta imune

14. MECANISMOS ETIOPATOGÊNICOS

15. MECANISMOS IMUNOLÓGICOS • Reação de hipersensibilidade tipo I • É a reação que desencadeia a degranulação dos mastócitos após a sensibilização por IgE específica. • Outras: reações de hipersensibilidade tipos II, III e IV.

16. REAÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE TIPO I

17. REAÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE TIPO I Ta0 Ta2 Ta1 Interleucinas: 2, 4, 5, 6, 9, 10, 13

18. REAÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE TIPO III + IgGou IgM Antígeno DEGRANULAÇÃO DOS MASTÓCITOS IMUNOCOMPLEXOS URTICÁRIA C3a C5a C3

19. MECANISMOS NÃO IMUNOLÓGICOS Responsáveis pela degranulação de mastócitos sem que qualquer reação imunológica esteja envolvida REAÇÕES ANAFILACTÓIDES OU PSEUDO-ALÉRGICAS NAGAO DIAS, A. T.. Reações alérgicas a medicamentos. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, 2004. v.80 (4), p. 259-256.

20. FATORES ETIOLÓGICOS • DROGAS - Causa mais comum • Via de administração: oral, inalatória, tópica, colírio e parenteral; • Via imunológica: antibióticos β-lactâmicos(82%) e sulfas (5%); • Via não imunológica: antiinfecciosos (vancomicina, quinina), AINES, radiocontrastes, opiáceos e drogas vasoativas. SARINHO, E.Urticária, Angioedema e Anafilaxia. In: LOPEZ, F. A. et al (org). Tratado de Pediatria - Sociedade Brasileira de Pediatria. São Paulo: Manole, 2007.p.531-538

21. FATORES ETIOLÓGICOS • ALIMENTOS – 2ª causa mais comum • Ingestão, contato direto com a pele e/ou inalação; • Via imunológica: leite, ovo, trigo, soja e amendoim, nozes, camarão, peixes e chocolate. * Vacinas; • Via não imunológica: queijos, tomate, espinafre, berinjela, corantes e aditivos. SARINHO, E.Urticária, Angioedema e Anafilaxia. In: LOPEZ, F. A. et al (org). Tratado de Pediatria - Sociedade Brasileira de Pediatria. São Paulo: Manole, 2007.p.531-538

22. Urticária de contato ao queijo

23. FATORES ETIOLÓGICOS • INFECÇÕES E INFESTAÇÕES • É a 3ª causa mais comum • Vírus e bactérias (reação de hipersensibilidade tipo III) • INALANTES • Perfumes, inseticidas, desodorizadores de ambientes, tintas e desinfetantes

24. FATORES ETIOLÓGICOS • FATORES FÍSICOS • 8% - urticária aguda; • 20% - urticária crônica; • Os estímulos são: térmicos, mecânicos, aquagênicos, luminosos e exercício físico. • URTICÁRIA DE CONTATO • Plantas, cosméticos, medicamentos, látex e certas frutas (banana, kiwi, abacate, maracujá e pêssego).

25. DERMATOGRAFISMO

26. URTICÁRIA AO FRIO

27. DIAGNÓSTICO ANAMNESE + EXAME CLÍNICO • História clínica minuciosa: IDENTIFICAR O FATOR DESENCADEANTE! • Exame físico completo: NÃO DEVE ENVOLVER APENAS A PELE! Sibilância, FC, PA, pulso, sudorese, estado de consciência.

28. DIAGNÓSTICO IDENTIFICAÇÃO DA URTICA 1 – Circunscritas 2 – Coalescentes 3 - Halo de eritema inicial 4 - Progressão para coloração uniforme com edema central

29. TRATAMENTO • MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS • Alívio dos sintomas; • Retirada do fator precipitante; • Controle da ansiedade da família.

30. TRATAMENTO • URTICÁRIA LEVE - Manejo ambulatorial; (escolha varia conforme objetivo da terapêutica) • Orientações: - afastar: agente desencadeante e fatores agravantes. ANTI-HISTAMÍNICOS por no mínimo 7 dias DIBBERN, D. A. Urticária: Selected Highlights and Recents Advances. The Medical Clinics of North America, [S.I.], v.90, p. 187-209, 2006

31. TRATAMENTO • URTICÁRIA MODERADA A GRAVE • Tratamento hospitalar; • Aplicação imediata de adrenalina • (SC ou IM); Adrenalina 1 dose (0.01ml/kg) 15min 2 dose (0.01ml/kg) 15min 3 dose (0.01ml/kg) Dose máxima: 0,3ml

32. EFEITO IMEDIATO DA ADRENALINA

33. TRATAMENTO • Associação com prometazina 0,5mg/kg/dose - IM • Associação com metilprednisolona 1-2mg/kg/dose - EV

34. OUTRAS OPÇÕES • ANTI-HISTAMÍNICOS H2: 15% dos receptores de histamina localizados na pele são do subtipo H2. • ANTI-LEUCOTRIENOS • IMUNOMODULADORES NÃO DEVEM SER USADOS COMO MONOTERAPIA!

35. PRESCRIÇÃO PARA TRATAMENTO EM DOMICÍLIO • Anti-histamínicos (VO) sedativos ou não por no mínimo 7 dias; • Corticóides (VO) por 3-5 dias.

36. RECOMENDAÇÕES AO PACIENTE • Afastar o agente desencadeante; • Evitar fatores precipitantes; • Evitar exercícios físicos intensos • por 3 a 5 dias; • 4. Banhos de aveia; • 5. Adquirir kit para controle dos sintomas até a chegada no hospital.

37. RECOMENDAÇÕES AO PEDIATRA 1. Não usar anti-histamínicos tópicos; 2. Evitar dipirona IV em casos de anafilaxia com febre; 3. Dar preferência às preparações orais em relação às injetáveis; 4. Aguardar no mínimo 1 hora em hospital após medicação parenteral; 5. Evitar adrenalina nos casos leves de urticária.

38. CONSIDERAÇÕES FINAIS É importante conhecer a imunopatogenia da doença que estará intimamente correlacionada à terapêutica de intervenção e profilaxia contra a urticária, uma vez que as drogas utilizadas deverão agir em algum ponto do processo imunológico ou inflamatório da patologia.

39. OBRIGADA