PLAIES DE PRESSION EN GÉRIATRIE

1. PLAIES DE PRESSION EN GÉRIATRIE Dr Dominique Manière Pôle Personnes Agées - CHU Dijon

2. Escarre(Eschare), n. f. - 1314= Plaie de Pression= Ulcère de décubitus (= pressure sore = pressure ulcer)

3. « Nécrose ischémique des tissus consécutive à la compression des parties molles entre un relief osseux et un agent externe. »

4. LOCALISATION • 96 % membres inférieurs • 67 % bassin • 29 % talons • Fauteuil  esc. coccygiennes, ischiatiques • Décub. lat.  trochanters, malléoles, bord pied • Contentions veineuses  esc. tibiales,… • Barrières, cale-pieds, content. phys. diverses, ...

5. APHORISMES • Maladie très courante en Gériatrie • Pas (peu) chez le grabataire • « Défaut » de soins • Très coûteuse • Constitution qq mn, guérison qq mois

6. APHORISMES • Expression locale d’un mauvais état général • Naturellement septique • Douloureuse • Pas de révolution thérapeutique 10 « On peut tout mettre sur une escarre, sauf le malade »

7. UNE AFFECTION TRES COURANTE EN GERIATRIE 3-14 % en courts séjours méd et chir (USA, 1989) 11.1 % dans les hôpitaux (F., 1993) dont 13 % en Gériatrie 12.5 % des patients âgés hospitalisés (GB, 1999) 8.6 % un jour donné (F., 46055 malades, 1996) 13.7 % sur le PPA du CHU 2003 (en )

8. RAREMENT CHEZ LE GRABATAIRE • "Seulement" 12 % dans le SIC • Traduit le plus souvent "une fin de vie" • affection dégénérative stade terminal, cachexie, bas débit chronique, hypoventilation, malposition corporelle invincible, ... OU • "Escarre "symptomatique":révélateur d ’une pathologie aiguë sous-jacente

9. CHEZ LE GRABATAIRE Fin de vie ou escarre symptomatique?  Nécessité de faire un bilan: • espérance de vie, qualité de vie, souhait de la personne • données cliniques • des affections chroniques • d'une affection aiguë surajoutée • données paracliniques: Alb, NFS, GDS +++ou SaO2

10. Complication de l'immobilisation aiguë • AVC et col fémoral = 50 % des escarres • Coma, anesthésie générale, intoxication psychotrope • Toute affection méd ou chir "immobilisante" • Séjour prolongé au sol • Séjour prolongé aux Urgences…..  Notion d'escarre "indue"

11. ESCARRE = DEFAUT DE SOIN • Meilleure formation paramédicale et médicale Meilleure PREVENTION • Notion de « Population à risque » •  Echelles d ’évaluation du Risque • (selon FR et Physiopath)

12. ESCARRE = TRES COUTEUSE ==> Coût financier ++ • Coût humain • Coût en temps • En moyenne, un escarre  DMS de 4.5 mois • Stade II: 10 - 30 j de soins • Stade III: 2 - 6 mois • Stade IV: 3 - 12 mois Constitution en qq mn Guérison en qq mois

13. Expression LOCALE d'un mauvais état GENERAL • Pas une maladie "de la peau" • Tout le monde ne fait pas une escarre • Etat physiologique sous-jacent altéré • Dénutrition • Bas débit • Hypoxie • Anémie, ...

14. PHYSIOPATHOLOGIE • Facteurs généraux: • Bas débits • Dénutrition • Hypoxie • Anémie • Fièvre • Immobilité + maladie neuro • Age ? • Facteurs locaux: • Pression • Friction • Cisaillement • Macération • Corps étranger

15. PHYSIOPATHOLOGIE (2) • . Facteurs locaux: Pression •  P et durée Forte P peu de temps ou faible P prolongée

16. PHYSIOPATHOLOGIE (3) • . Facteurs locaux: Pression • Peau: 800 mm Hg / 8h (faible besoin d ’O2) • Muscle: 500 mm Hg / 4 h (grosse vascularisation) Effet « cône »

17. PHYSIOPATHOLOGIE (4) • . Facteurs locaux: Pression •  épaiss pli cut (hypoderme)  risque escarre • P cap = 32 mm Hg? NON Varie selon les points, épaisseur peau, derme, … • Talon: 50 - 60 mm Hg Occiput: 50 - 70 mm Hg • Sacrum: 80 mm Hg Trochanter: 90 mm Hg • TcPO2: évaluation du retentissement de la P sur la micro-circulation et l’oxygénation cutanée en une zone donnée

18. PHYSIOPATHOLOGIE (5) • . Facteurs locaux: Pression • Ecrasement paroi lymphatique (rapide) • Ecrasem. veineux  hyperP et stase d ’amont •  échanges tissulaires  ischémie • Endothélium  5-HT, histamine, …  VC • Fibroblastes   synthèse collagène •  Act fibrinolytiq derme  CIV localisée

19. PHYSIOPATHOLOGIE (6) • . Facteurs locaux: Friction • Glissement spontané le long du drap, malade remonté sur le drap, … • Imputabilité réelle? (peu de travaux)

20. PHYSIOPATHOLOGIE (7) • . Facteurs locaux: Cisaillement (force of shear) • Glissement et enroulement des couches cutanées et sous-cutanées les unes / aux autres ex: peau adhérente / malade glissant • P oblique: 3 fois plus oblitérante pour capillaires

21. PHYSIOPATHOLOGIE (8) • . Facteurs locaux: Macération: aucune étude chez l ’Homme toxicité fécès > urines Corps étrangers sonde, prothèse, canule, cale-pied, ...

22. PHYSIOPATHOLOGIE (9) • . Facteurs généraux: « Insuffisance vasculaire » Tout état de « bas débit »: • Insuff cardiaque • Collapsus per-op • Choc • Hémorragie, • Déshydratation , …   P capillaire

23. PHYSIOPATHOLOGIE (10) • . Facteurs généraux: Déficits nutritionnels: • Dénutrition Protéïno-énergétique • Vit (C, …) • Oligoéléments (Zinc, …)  ttt curatif d ’une escarre > 30 kCal/kg/j !

24. PHYSIOPATHOLOGIE (11) • . Facteurs généraux: Pa02: • . Par  apport sanguin local: • sténose distale • compression • artérite • . Par trouble de l ’hématose = insuff respiratoire • chronique • aiguë

25. PHYSIOPATHOLOGIE (12) • . Facteurs généraux: • GR pour le transport O2: (Hb>10g%ml sinon pas de guérison). Intérêt de la transfusion ? • Fièvre • Troubles métaboliques • Infections locales • Age?, ...