Consultation de la douleur. Dépression et douleur. Intérêt d'une approche multidisciplinaire

1. Consultation de la douleur. Dépression et douleur. Intérêt d'une approche multidisciplinaire Dr Edmond GUILLIBERT Anthropologie / Douleur 2008

2. La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en terme d’un tel dommage. IASP Anthropologie / Douleur 2008

3. La douleur : « Rudesse d’un ébranlement ressenti par le corps comme une agression ». Ciceron Anthropologie / Douleur 2008

4. sensation Comportement douloureux cognition émotion Anthropologie / Douleur 2008

5. Douleur « normale » courte durée cause unique utile signal d’alarme auto-réparation Douleur maladie persistante facteurs multiples inutile fausse alarme auto-entretien Anthropologie / Douleur 2008

6. DOULEURS ESSENTIELLES • Douleurs rebelles : résistent au traitement usuel • Douleurs réfractaires : résistent à un traitement non usuel « La souffrance, c ’est ce qui peut rester quand la douleur est soulagée » Anthropologie / Douleur 2008

7. CONSEQUENCES DOULEURS CHRONIQUES • Irritabilité • Autodépréciation • culpabilité • Inhibition • Isolement • Repliement sur soi « La dépression est une conséquence presque obligatoire de la douleur chronique » Anthropologie / Douleur 2008

8. CARACTERISTIQUES PSYCHOLOGIQUES DU PATIENT DOULOUREUX CHRONIQUED ’après P. Janne et coll.Ann Méd Psy 1998 • Refus de l’étiquette « dépression » • Insatisfaction durable - « Désespérance » (helplessness) - Irritabilité - Inhibition - Culpabilité Encryptage de la douleur dans « les bénéfices secondaires » Anthropologie / Douleur 2008

9. CONSEQUENCES PSYCHOLOGIQUES POSITIVES DES DOULEURS CHRONIQUES • Autodéculpabilisation • Culpabilisation de l ’autre • Communication • Quête affective • « Bénéfices secondaires » • familiaux • professionnels • sociaux Anthropologie / Douleur 2008

10. SOMATISATION DE LA DOULEUR I / Les troubles somatoformes et la somatisation douloureuse « Comme si, avec la douleur, le corps se muait en psyché et la psyché en corps » J.B PONTALIS D’après A.F Allaz Anthropologie / Douleur 2008

11. II / La somatisation Processus • Expression d’une souffrance intra-psychique ou psychosociale dans un langage de plaintes corporelles, adressée aux professionnels de santé • Difficile la place de la dépression masquée. • Symptômes somatiques plutôt qu ’exprimer une humeur triste. Anthropologie / Douleur 2008

12. III / • Amplification des sensations physiques • Présentation préférentielle de symptôme somatiques plutôt qu’émotionnels , est influencée par les facteurs culturels et sociaux. • Notion de construction sociale des maladies • Le système de protection sociale Anthropologie / Douleur 2008

13. IV / • Sur le plan psychodynamique • «bénéfices primaires» : soulager ou éviter un conflit omniprésent • «bénéfices secondaires» : besoins affectifs non exprimés comme dépendance ou agressivité • «douleur anti-souffrance» Anthropologie / Douleur 2008

14. V / • Pensée opératoire – alexithymie • Somatisation et dépression Anthropologie / Douleur 2008

15. VI / Douleurs inexpliquées médicalement - mode de somatisation le plus fréquent en occident Point d’appel presque toujours existant Intrication omniprésente Anthropologie / Douleur 2008

16. Représentations anthropologiques • Savoir scientifique • Savoir profane • Négociation entre 2 systèmes de pensée • Représentations des savoirs : enjeu important entre le patient, ses proches et le système de soins Anthropologie / Douleur 2008

17. Modèle biomédical • Univers commun • Images visuelles est une « réalité » de l’intérieur du corps • Normes objectives de la « normalité » • « Corps machine » Anthropologie / Douleur 2008

18. Expériences universelles • Expériences strictement personnelles • Composante émotionnelle • Individuelle • Groupe • La douleur est aussi une construction sociale • Le « comportement maladie » • Sensation de faim  Type de nourriture • Désir sexuel  type de partenaire Anthropologie / Douleur 2008

19. Perception de la douleur • Age • Sexe • « Origine culturelle » de l’expérimentateur • Apprentissage social Anthropologie / Douleur 2008

20. Comparaison sociale • Modelage culturel • L’expression émotionnelle • Acceptée – encouragée • Interdite - découragée • Attention sur la douleur • Danger d’association par groupe culturel  Différents styles d’expression  Perceptions variables Anthropologie / Douleur 2008

21. Réponse à la douleur • Importance des croyances • La peur de la douleur • Les croyances de santé Anthropologie / Douleur 2008

22. Facteurs sociaux • Le type de profession +++ • L’origine des patients • Le manque d’autonomie professionnelle • L’état du marché du travail • Stratégies préventives Anthropologie / Douleur 2008

23. Troubles somatoformes ICD 10 • Somatisation • Trouble somatoforme indifférencié • Trouble hypocondriaque • Dysfonctionnement neurovégétatif somatoforme - cœur et système cardio-vasculaire - œsophage et estomac - système intestinal - système respiratoire - système uro-génital - autre système ou organe • Syndrome douloureux somatoforme persistant • Autres troubles somatoformes • Trouble somatoforme, sans précision Anthropologie / Douleur 2008

24. SYNDROME DOULOUREUX SOMATOFORME PERSISTANT Douleur intense et persistante Sentiment de détresse Contexte de conflits émotionnels Problèmes psychosociaux Inclure : • céphalées psychogènes • dorsalgie psychogène • douleur somatoforme • psychalgie Diagnostic différentiel :la présentation histrionique d’une douleur de nature organique constitue le problème de diagnostic différentiel le plus fréquemment rencontré. Anthropologie / Douleur 2008

25. Troubles somatoformes Trouble somatisation • Trouble somatoforme indifférencié • Trouble de conversion • Troubles douloureux • Hypocondrie • Trouble : peur d’une dysmorphie corporelle • Trouble somatoforme non-spécifié DSM IV Anthropologie / Douleur 2008

26. CRITERES DIAGNOSTIQUES DU TROUBLE DOULOUREUX • A)Une douleur dans une ou plusieurs localisations anatomiquesest au centre du tableau clinique, et cette douleur est d’une intensité suffisante pour justifier un examen clinique. • B)La douleur est à l’origine d’une souffrance cliniquement significativeou d’une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants. • C)On estime que desfacteurs psychologiques jouent un rôle important dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation ou la persistance de la douleur. • D)Le symptôme ou le déficit n’est pas produit intentionnellement ou feint(comme dans le trouble factice ou la simulation). • E)La douleur n’est pas mieux expliquée par un trouble de l’humeur, un trouble anxieux ou un trouble psychotiqueet ne répond pas aux critères de dyspareunie. Anthropologie / Douleur 2008

27. Spécifier le type : Trouble douloureux associé à des facteurs psychologiques On estime que des facteurs psychologiques jouent un rôle majeur dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation ou la persistance de la douleur. (S’il existe une affection médicale générale concomitante, elle ne doit pas jouer un rôle majeur dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation, ou la persistance de la douleur).On ne fait pas le diagnostic de ce type de trouble douloureux si les critères d’un trouble somatisation sont également réunis. Anthropologie / Douleur 2008

28. Spécifier si : Trouble douloureux associé à la fois à des facteurs psychologiques et à une affection médicale générale On estime que des facteurs psychologiques et une affection médicale générale jouent un rôle majeur dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation, ou la persistance de la douleur. Coder l’affection médicale associée ou la localisation anatomique de la douleur sur l’axe III (voir ci-dessous). Anthropologie / Douleur 2008

29. TROUBLE DOULOUREUX ASSOCIE A UNE AFFECTION MEDICALE GENERALE Une affection médicale générale joue un rôle majeur dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation et la persistance de la douleur. (s’il existe des facteurs psychologiques concomitants, on estime qu’ils ne jouent pas un rôle majeur dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation ou la persistance de la douleur). Anthropologie / Douleur 2008

30. TROUBLE DOULOUREUX (suite) Le code diagnostique de la douleur dépend de l’affection médicale générale associée si elle a été identifiée, ou de la localisation anatomique de la douleur si l’on pas clairement établi le diagnostic de l’affection médicale générale sous-jacente par exemple :région lombaire, sciatique, région pelvienne, céphalée, face, poitrine, articulation, os, abdomen, seins, reins, oreille, yeux, gorge, dents et urinaires. Anthropologie / Douleur 2008

31. Le corps neurosomatique • Fonctionnel, le plus simple • Le corps psychosomatique • Le corps de l ’émotion • Le corps innomable • Le corps hystérique • Le corps du désir • Le corps dont on parle La santé : Passage facile dans ces trois corps Anthropologie / Douleur 2008

32. DOULEURS CHRONIQUESD’après G. OSTERMAN Il n’existe pas de « douleur sine materia » « Les plaintes fonctionnelles ou essentielles ont une fonction » « Je pense avec les pieds » clivage soma-psy « Déliaison dangereuse » « Les empêcheurs de somatiser en rond » « Se plaindre d’une souffrance ne veut pas dire qu’on veut s’en débarrasser » Anthropologie / Douleur 2008

33. INFLUENCES DE L’ENVIRONNEMENT FAMILIAL * Modification de l’équilibre des « forces » * Bouleversement - du «projet familial», «ses mythes» - de l’organisation des rôles - des revenus - insertion sociale * Implication de la présentation de la plainte par la présence ou l’absence du conjoint Anthropologie / Douleur 2008

34. * «Immobilisation du symptôme» à analyser dans le cycle de vie * Nouveaux rôles aux proches qui prennent des rôles - de soignant - de porte parole - de moraliste - de justicier * Rôle des croyances des proches : - forces externes - atteinte organique univoque Anthropologie / Douleur 2008

35. ESSAI DE DIAGNOSTIC POSITIF DES DOULEURS ESSENTIELLES Multiplicité Authenticité Déni Interpersonnel «MADISON» Singularité Only you Non changement Guggenhein 1995 Anthropologie / Douleur 2008

36. COMMENT FAIRE FACE • Adopter une «position basse» : down position • Coller au «symptôme» • Analyser les «stratégies autothérapiques» • Analyser les bénéfices relationnels Anthropologie / Douleur 2008

37. APPROCHES PSYCHOTHERAPEUTIQUES 1 - Thérapie cognitivo-comportementale 2 - Psychothérapie d’inspiration analytique • avec ou sans relaxation 3 - Approches corporelles • relaxation type Schultz • relaxation d’inspiration analytique 4 - Thérapie de couple Anthropologie / Douleur 2008

38. APPROCHES PSYCHOTHERAPEUTIQUES 5 - Hypnose • L’induction : focalisation d’attention • La dissociation : • Faire abstraction de l’environnement • Se centre sur la voie du thérapeute • La perceptude : veille paradoxale Anthropologie / Douleur 2008

39. APPROCHES PSYCHOTHERAPEUTIQUES 5 – Hypnose (suite) • Jeux mentaux • Exercices d’imagination • « Variateur d’intensité » • Déplacement de la douleur • Adaptation aux dires du patient Anthropologie / Douleur 2008

40. COGNITIONSChez les algiques chroniques, la présence de la douleur signifie présence d’une maladie ou d’une lésion progressive par conséquent la douleur va s’aggraver Anthropologie / Douleur 2008

41. La science moderne peut tout expliquer.Si on ne trouve pas la vraie cause :«j’ai une maladie grave ou sévère» Anthropologie / Douleur 2008

42. Agenda douleur (1) • Réveil à 6h00 sans douleur • Déjeuner à 6h15 • 1ére douleur 6h38 avec selles • 2ème douleur 6h44 avec selles • 3ème douleur 7h03 sans selles Anthropologie / Douleur 2008

43. Agenda douleur (2) • 4ème douleur 7h05 avec une selle • Douleur sourde à partir de 7h16 • Douleur plus accentuée vers 7h30 • 5ème douleur 7h55 douleur avec selles • 8h52 douleur disparue • 09h43 douleur uriner+selle Anthropologie / Douleur 2008

44. PSYCHOTROPES • ANTIDÉPRESSEURS - AMITRIPTYLINE : AMM douleurs chroniques, (Laroxyl-ElavIl) - CLOMIPRAMINE :(Anafranil) - IRSS pas d’études probantes mais les plus fréquentes ont été faites avec : • FLUOXÉTINE (Prozac) • PAROXÉTINE (Deroxat) - IMAO fibromyalgie • TRANQUILLISANTS -CLONAZEPAM (Rivotril) - HYDROXYZINE (Atarax) Anthropologie / Douleur 2008

45. PSYCHOTROPES (suite) • THYMOREGULATEURS - LITHIUM : céphalées, migraines - CARBAMAZEPINE (Tégrétol) • Névralgies du trijumeau • Douleurs neuropathiques • ANTIPSYCHOTIQUES -SULPIRIDE (Dogmatil) Anthropologie / Douleur 2008

46. CONSULTATIONS CONJOINTES Algologue - Psychiatre ou Psychologue • soit d’emblée : le patient est prévenu par courrier par téléphone • soit secondairement : prévenu à la consultation précédente Consultation unique ou répétée Indications : 1ere consultation ou 2ème intention • Patients ayant « peur » des « psy » ou ayant en des expériences négatives antérieures • Complexité du patient • Difficulté contre-transférentielle Conclusion: • Exercice passionnant • Chronophage • Nécessité d ’une reconnaissance mutuelle préalable des intervenants, uniquement basée sur le volontariat. Anthropologie / Douleur 2008

47. CONCLUSION • Demande du patient, • Non concordance entre plaintes douloureuses et les pathologies organiques concernées, • Symptômes fonctionnels non repérables en l’état actuel des connaissances médicales, • Suspicion de syndrome de Munchäusen, • Menace suicidaire, • Personnalité complexe ou pathologique, • Difficultés relationnelles, • Non compliance aux propositions de soins, • Antécédents psychiatriques, • Adaptation complexe de traitement psychotrope. Anthropologie / Douleur 2008

48. HYPOTHESE DE TRAVAIL La souffrance consiste dans la diminution de la puissance d’agir « Seuls les agissants peuvent être aussi des souffrants... » P. Ricoeur Anthropologie / Douleur 2008

49. DOULEUR ET SOUFFRANCE • Douleur : « Schmerz » • Affects ressentis comme localisés dans des organes particuliers du corps ou dans le corps tout entier. • Souffrance : « Seelen Schmerz » • Affects ouverts sur la réflexivité • le langage • le rapport à autrui, • le rapport à soi, • le rapport au sens, • le questionnement Anthropologie / Douleur 2008

50. AGIR - PATIR La parole - L’impuissance à dire L ’action - L’impuissance à faire Narration - L’impuissance à raconter Imputation morale - L’impuissance à s’estimer soi-même Anthropologie / Douleur 2008