GASTROENTERITI INFETTIVE

1. GASTROENTERITI INFETTIVE

2. Perché sono importanti? • Possono essere causa di notevole morbilità e mortalità in bambini, anziani e pazienti immunocompromessi. • Sono una delle più comuni cause di consultazione a livello generalistico. • Hanno costi medici e sociali rilevanti.

3. Quadro clinico (+/- comune) Suddivisone etiologica Virali Batteriche Tossinfezioni Invasivi Tossigeni “Diarrea del viaggiatore” Tubercolosi intestinale

4. Quadri clinici La suddivisione, dal punto di vista clinico, è quantomai arbitraria e con ampie sovrapposizioni: GASTROENTERITE ACUTA: • Nausea, vomito, dolore addominale, diarrea, talvolta febbre. • Durata limitata, risoluzione spesso spontanea. Spesso sostenuta da virus o da tossinfezioni alimentari. • Nella maggior parte dei casi non si giunge ad una diagnosi etiologica.

5. Quadri clinici ENTERITE ED ENTEROCOLITE ACUTA: • Sintomo prevalente è la diarrea con caratteristiche che possono essere secretorie od infiammatorie. • Alcune autolimitanti, altre necessitano di tp. medica. COLITE EMORRAGICA: • Diarrea francamente ematica. Può richiedere ospedalizzazione. • DD con RCU. Tp. etiologica (Shigella, E. Coli EIEC).

6. Quadro clinico (+/- comune) Suddivisone etiologica Virali Batteriche Tossinfezioni Invasivi Tossigeni

7. Hanno caratteristiche comuni. • Lievi alterazioni “a chiazza” della mucosa duodeno-digunale. • Diarrea acquosa, nausea, vomito. Febbre di lieve entità. Disidratazione. • Autolimitantesi. No immunità. No terapia. Diarrea Virale • Circa il 40% degli episodi di diarrea sono virali. Rotavirus Adenovirus Calicivirus (virus di Norwalk) Astrovirus

8. Quadro clinico (+/- comune) Suddivisone etiologica Virali Batteriche Tossinfezioni Invasivi Tossigeni

9. Diarree Batteriche Diarrea Batterica Acuta -Batteri Enteroinvasivi -Batteri Tossigeni -Citotoniche: secrezione di H2O e ioni secondaria ad attivazione di adenilciclasi, senza danno epiteliale. -Citotossiche: lesioni delle cellule epiteliali con conseguente secrezione di liquidi.

10. Quadro clinico (+/- comune) Suddivisone etiologica Virali Batteriche Tossinfezioni Invasivi Tossigeni

11. Diarree Tossigene • Caratteristiche principali: • Il microorganismo non invade la superficie mucosa, bensì colonizza l’intestino (tenue) aderendo alla superficie. La batteriemia non è una complicanza. • La malattia consiste nella perdita intestinale di liquidi, data l’azione della tossina sugli enterociti del tenue. • Il materiale fecale è acquoso, privo di componente infiammatoria. La complicanza principale è la disidratazione.

12. Diarree Tossigene Vibrio Cholerae Escherichia Coli enterotossigeno (ETEC)

13. Vibrio Cholera • Battere G-. • Agente etiologico del Colera. • Scarsa rilevanza alle nostre latitudini. • US, 1961-1990 su milioni di viaggiatori 41 casi. • Perché è importante modello di diarrea tossigena.

14. Vibrio Cholera

15. Vibrio Cholera • Acqua e cibo contaminati. • Classica diarrea secretoria, in cui la capacità di riassorbimento del colon è superata dall’iperafflusso di liquidi dal tenue. • L’aspetto delle feci è ad “acqua di riso”. Non ci sono cellule infiammatorie, ma solo epiteli di sfaldamento. • Architettura cellulare conservata, a differenza di infezioni da Salmonella o Shigella.

16. Vibrio Cholera • Vomito, distensione addominale. • Gravissima diarrea (sino a 15-20 litri/die). • Segni e sintomi della disidratazione. Insufficienza renale. • Febbre raramente. Non sepsi. • Terapia di supporto.

17. } E. Coli ETEC • Medesimo battere. • Diversa “virulenza” e sindrome clinica a seconda della presenza di plasmidi conferenti differente patogenicità E. Coli EPEC E. Coli EHEC E. Coli • Principale componente della normale flora batterica intestinale.

18. E. Coli ETEC • Meccanismo simil-colera. • Cibi e bevande contaminate. • Non danno alle mucose né batteriemia. • Tra le cause più comuni tra i bambini. • Causa frequente di “Diarrea del Viaggiatore”. • Re-idratazione. Antibiotici?

19. E. Coli EPEC • Provoca alterazioni morfo-strutturali localizzate con allungamento e distruzione dei microvilli. • Colpisce nei paesi in via di sviluppo, reparti neonatali.

20. 15-35% delle coliti emorragiche. E. Coli EHEC • Responsabile dello 0.6-2.4% delle diarree. • Incubazione (breve) diarrea acquosa diarrea francamente ematica. • Leucocitosi neutrofila, anemia.  flogosi. • Feci: emazie, leucociti. • Alla colonscopia: mucosa friabile, infiammata, con aree di eritema ed edema.

21. E. Coli EHEC • Può essere responsabile di epidemie, anche in paesi industrializzati, dopo l’ingestione di carni poco cotte (bovini ed ovini sono serbatoi). • Associazione importante con Sindrome Emolitico-Uremica. • Sovente autolimitantesi. • Ruolo degli antibitotici non chiaro.

22. Quadro clinico (+/- comune) Suddivisone etiologica Virali Batteriche Tossinfezioni Invasivi Tossigeni

23. } Shigella • Diversi tra loro. • Condividono la capacità di invadere la mucosa come evento iniziale. Salmonella Yersinia Diarree da patogeni invasivi • A differenza dei patogeni enterotossigeni colpiscono prevalentemente l’intestino distale (colon/ileo terminale)  quadro clinico. • Istologicamente si ha ulcerazione della mucosa con flogosi nella lamina propria.

24. Diarree da patogeni invasivi I meccanismi di danno non sono chiari, ma sembrano concorrere alla diarrea: Possibile produzione di tossine, almeno nelle fasi iniziali (Shigella ++).  della sintesi locale di PG, secondaria al processo flogistico  secrezione di liquidi,  motilità. Danno alla superficie epiteliale  riassorbimento di liquidi.

25. Shigella • Agente etiologico della “Dissenteria Bacillare”. • 10-20% dei casi di diarrea. Gruppo A: S. dysenteriae Gruppo B: S. flexneri Gruppo C: S. boydii Gruppo D: S. sonnei + grave - grave 60-80% dei casi di Shigellosi nei paesi industrializzati

26. Shigella • Attecchisce al colon determinando ulcerazioni. • Penetra nelle cellule epiteliali con distruzione delle stesse. • Passaggio al di sotto della mucosa è raro rara la batteriemia. • Dolori addominali crampiformi, febbre, evacuazione frequente di feci con muco feci ematiche di piccolo volume.

27. Shigella • Sono frequenti le presentazioni “incomplete”. • Feci con reperti infiammatori (pus, PMN, emazie) • Le feci sono il campione migliore per la diagnosi. • Può simulare, sia dal punto di vista clinico che bioptico, la Colite Ulcerosa. • Possibile insorgenza di artrite post-infettiva (HLA-B27).

28. Shigella • La terapia di basa sull’idratazione e la somministrazione di antibiotici. • Ampicillina/Fluorochinolonici. • Gli antibiotici devono essere assorbiti dall’intestino per raggiungere i batteri all’interno delle cellule intestinali Gli antibiotici non assorbibili (Neomicina, Rifaximina, Polimixina) non sono efficaci.

29. Salmonellosi non tifica • G-, flagellato. • Qualsiasi sierotipo (2000) ad eccezione di S.typhi e S.paratyphi. • Infezione ubiquitaria. Trasmissione attraverso contagio interumano e cibi contaminati. • Pollame, latticini, uova sono i veicoli più comuni. Molti cibi (per es., gelati) possono essere contaminati.

30. Salmonellosi non tifica • Attaccanno soprattutto l’ileo distale ed in misura minore il colon. • Determinano lievi ulcerazioni della mucosa, si fanno strada alla sottomucosa e passano ai linfatici con possibile disseminazione ematogena. • Nausea, vomito, dolori addominali crampiformi (++qidx), diarrea. Febbre >50% dei casi. • La diarrea può essere variabile da acquosa a francamente ematica e purulenta.

31. Salmonellosi non tifica • Nel caso di importante interessamento colico si può avere diarrea francamente ematica, con reperti endoscopici Shigella (RCU). • Può dare localizzazioni a distanza (meningite, endocardite, ascessi epatici). • Esiste lo stato di portatore cronico ( colelitiasi). • Tp. Può essere inutile nella forma “lieve”, utile nella colite (Ciprofloxacina).

32. Febbre tifoide • Sostenuta da S.typhi. • Penetra nel tenue rapidamente  diffonde ai linfatici ed ai linfonodi  torrente ematico. • Sequestro da parte di monociti/macrofagi  replicazione  batteriemia secondaria  sintomi. • Invasione dei linfatici intestinali (p. di Peyer), milza, fegato (colecisti  colecistite).

33. Febbre tifoide Caratteristiche cliniche: E’ una malattia polifasica. Febbre elevata, cefalea, dolori addominali. Epato-splenomegalia (colecistite). Febbre continua, diarrea. Dolori addominali. Emorragia intestinale. Possibilità di perforazione intestinale. Risoluzione.

34. Febbre tifoide Diagnosi: • Emocoltura positiva sin dalle prime fasi. • Coprocoltura positiva. • Titolo (Ab anti-H ed anti-O, reazione di Widal) non è sufficiente da sola. Terapia: • Cloramfenicolo/Ciprofloxacina

35. Quadro clinico (+/- comune) Suddivisone etiologica Virali Batteriche Tossinfezioni Invasivi Tossigeni “Diarrea del viaggiatore” Tubercolosi intestinale

36. Tossinfezioni alimentari • Dovute a cibo contaminato da tossine batteriche e non dal battere in quanto tale: • S. Aureus latticini, dolci. • B. Cereus riso. • C. Perfringens carni riscaldate. • V. parahaemolyticus crostacei, frutti di mare. • Nausea, vomito, diarrea acquosa. • Autolimitantesi. No terapia.

37. Quadro clinico (+/- comune) Suddivisone etiologica Virali Batteriche Tossinfezioni Invasivi Tossigeni “Diarrea del viaggiatore” Tubercolosi intestinale

38. Diarrea del Viaggiatore • Inizia poco dopo l’arrivo od al ritorno da un viaggio, specie in Nord Africa, Est-asiatico, Sud America. Spesso autolimitantesi.

39. Considera: • Cause non infettive • Liquidi per os • Tp. Antimicrobica presuntiva • Ospedalizzazione NO SI Terapia sintomatica: Liqidi per os, se necessario Non coltura né esami Non farmaci antimicrobici Preleva campioni di feci Esame diretto feci PMN NON PMN Parassiti • Coltura: • Shigella • E. Coli EIEC • Yersinia (rara) • Salmonella (rara) • Coltura: • Salmonella • E.Coli ETEC • E.Coli EPEC Terapia specifica Febbre elevata >39°C Malattia sistemica Tenesmo Diarrea ematica Decorso > 2 settimane Disidratazione

40. Quadro clinico (+/- comune) Suddivisone etiologica Virali Batteriche Tossinfezioni Invasivi Tossigeni “Diarrea del viaggiatore” Tubercolosi intestinale

41. Tubercolosi intestinale • Epidemiologia modificata nel tempo: in passato associata quasi sempre a TBC polmonare, oggi in più del 50% dei pazienti l’rx torace è nn. • Localizzazione a livello ciecale od ileo-ciecale nel 95% dei casi. Possono esserci localizzazioni multiple. • Ulcerazioni superficiali, interessamento di tutta la parete sino alla sierosa ed ai linfonodi mesenterici. Cicatrizzazione con fibrosi e  del lume.

42. Tubercolosi intestinale • Dolore addominale. Stipsi. Diarrea muco-ematica. Febbricola. Calo ponderale. •  indici di flogosi. Anemia. • Massa palpabile qidx. • Visualizzazione del battere a fresco o con colorazione di Ziehl-Nielsen. Coltura. PCR.

43. “Take home messages” • Patologie ad alta incidenza • Riconoscere i principali quadri clinici • Orientarsi alla ricerca della causa • Diagnosi differenziale con malattie croniche • Terapia