ISOLAMENTO DEI PAZIENTI CON PATOLOGIE INFETTIVE TRASMISSIBILI

1. ISOLAMENTO DEI PAZIENTI CON PATOLOGIE INFETTIVE TRASMISSIBILI Revisione/Integrazione delle Linee Guida per i reparti di Malattie Infettive (A.O. H.Sacco 14/8/04 Prot, n. 52)

2. Storia delle procedure di isolamento (I) • 1877 – Prima pubblicazione di procedure • 1890-1900 Manuale di assistenza infermieristica • 1910 – Sistema a compartimenti separati • 1970 – Tecniche di isolamento in ospedale (CDC) • 1975 – Precauzioni specifiche per categoria (CDC) • 1983 – Linee guida CDC per le precauzioni di isolamento in ospedale

3. 1985: le Precauzioni Universali • Sollecitate dall’epidemia da HIV • Protezione del personale da infezioni trasmesse per via ematica • Applicazione “universale” a tutti i pazienti indipendentemente dallo stato presunto di infezione • Ampliamento dell’uso dei DPI anche alla protezione delle mucose

4. Procedure di isolamento • ISOLAMENTO STRETTO • ISOLAMENTO DA CONTATTO • ISOLAMENTO RESPIRATORIO • ISOLAMENTO ENTERICO • PRECAUZIONI per CONTATTO con FLUIDI CORPOREI

5. La necessità di nuove procedure per l’isolamento • Sistema di isolamento a doppio binario • Precauzioni Standard • Precauzioni aggiuntive basate su criteri di trasmissione dell’infezione

6. Precauzioni Standard • Uso costante di guanti e lavaggio delle mani (+ visiera, mascherina o camice se esiste il rischio di spruzzi) per qualsiasi contatto con • sangue, • fluidi corporei (eccetto il sudore), • mucose • cute non integra. • Precauzioni aggiuntive (es. da contatto, respiratorie, per pazienti trapiantati, ecc.)

7. Procedure sulla base di criteri di trasmissione ISOLAMENTO DA CONTATTO ISOLAMENTO RESPIRATORIO x aerosol ISOLAMENTO RESPIRATORIO x droplet • ISOLAMENTO STRETTO • ISOLAMENTO DA CONTATTO • ISOLAMENTO RESPIRATORIO • ISOLAMENTO ENTERICO • PRECAUZIONI per CONTATTO con FLUIDICORPOREI

8. L’isolamento respiratorio: aerosol (airborne) – I - Droplet nuclei = particelle < 5 mm o polveri (contenenti l’agente infettivo) • sospensione in aria (trasferimento a distanza) • inalazione • Maschera: N-95, deve filtrare il 95% delle particelle da 1 mm con un’efficienza del 95% (FFP2) • Ventilazione: requisiti specifici

9. L’isolamento respiratorio: aerosol (airborne) – II - • Accertati: • TB, • VZV, • morbillo • Possibili: • SARS, • vaiolo e monkey pox • febbri emorragiche - Distanza di sicurezza standard: 1 metro • Distanza di sicurezza x SARS e vaiolo: 3 metri

10. Stanze di isolamento • Nessun ricircolo d’aria con le altre stanze • Stanze con pressione negativa rispetto al corridoio • Numero adeguato di ricambi d’aria/ora Fonte: CDC, 1994

11. Tempi di rimozione dei contaminanti

12. Caratteristiche della ventilazione in aree selezionate

13. Schema delle pressioni in una stanza di isolamento

14. Caratteristiche generali di una stanza di isolamento BAGNO DI ISOLAMENTO STANZA DI ISOLAMENTO a pressione negativa STANZA DI VESTIZIONE AREA DI ACCESSO GENERALE Stazione di disinfezione Contenitore per la disinfezione di materiale riutilizzabile (es. occhiali protettivi) Sacchi biohazard per materiale (Dispositivi di Protezione Individuale) da smaltire Dispensatore a muro di soluzione alcolica x lavaggio mani Finestre esterne. Tenere lontani i visitatori Magazzino per biancheria del reparto e nuovi DPI

15. Pratiche di isolamento da seguire • Porta sempre chiusa • Maschera chirurgica al paziente in caso di trasporto • Misure specifiche x ridurre il rischio di trasmissione attraverso presidi/dispositivi medici/oggetti personali (stoviglie, posate, effetti letterecci, ecc.) • Misure di protezione individuale nelle procedure a rischio di dispersione per via aerea: • Utilizzare DPI e maschere FFP3 • Limitare le procedure che generano aerosol o eseguirle in isolamento respiratorio • Utilizzare filtri sulle valvole di uscita della ventilazione

16. L’isolamento respiratorio via aerea a distanza (droplet) – I Droplet = particelle > 5 mm • non restano sospese in aria (né vengono trasferite a distanze > 1 metro) • trasmissione con tosse, starnuti, conversazione • Maschera: chirurgica semplice (nulla a distanze > 1 metro) • Stanza singola (porta aperta) • Ventilazione: nessun requisito particolare

17. L’isolamento respiratorio via aerea a distanza (droplet) – II • Influenza • Parotite • Rosolia • Pertosse • Meningite meningococcica e da Haemophilus B • Inf. da adenovirus • Inf da Mycoplasma • SARS (?) • Streptococcus pyogenes

18. L’isolamento da contatto – I - • Contatto diretto a tramite oggetti contaminati (da pazienti infetti e colonizzati). • Misure di protezione: • stanza singola, • Guanti/lavaggio mani e camice monouso (non sempre) • Dotazione personale dello strumentario clinico (manicotti dello sfigmomanometro,stetoscopi) !

19. L’isolamento da contatto – II - • Colite psudomembranosa • Enteriti (Shigella, HAV, Rotavirus) in pazienti incontinenti • Scabbia e pediculosi • Virosi dell’infanzia (enterovirus, RSV, HSV) • Microrganismi MR (MRSA, VREF, ESBL)

20. Progetto EARSS sulle batteriemie da S. aureus in Europa (1999-2000)

21. L’isolamento da contatto – I- precauzioni supplementari per patogeni MDR • Limitazione del numero degli operatori sanitari che assistono il paziente • Esenzione dall’assistenza di operatori sanitari a rischio (dermatiti, diabete) • Limitazione degli spostamenti del paziente dalla stanza di degenza • Cartelli appositi sulla porta • Isolamento x tutto il ricovero • Disinfezione terminale (ammoni quaternari) • Chiusura stanza fino a negatività di prelievi ambientali

22. Pratiche da evitare Esempi di pratiche errate nel controllo delle infezioni: • Indossare indumenti protettivi in aree pubbliche • Indossare troppi indumenti protettivi • Non eliminare gli indumenti protettivi dopo l’uso • Non togliere i guanti dopo ogni compito • Non lavarsi le mani dopo il contatto con ogni paziente e dopo il contatto con i fluidi corporei di un paziente

23. Che cosa devono prevedere le misure di isolamento? • Le indicazioni • Le modalità • Il monitoraggio • La gestione del paziente che non aderisce alle pratiche • I criteri per interrompere l’isolamento

24. Che cosa devono prevedere le misure di isolamento: problematiche aperte • Le indicazioni • Con quali criteri? • Le modalità • Il monitoraggio • La gestione del paziente che non aderisce alle pratiche • I criteri per interromperlo

25. Criteri per sindrome l’isolamento respiratorio x droplet - I • Influenza • Parotite • Rosolia • Pertosse • Meningite meningococcica e da Haemophilus B • Inf. da adenovirus • Inf da Mycoplasma • SARS (?) • Streptococcus pyogenes

26. Criteri per sindrome l’isolamento respiratorio x droplet - II • Influenza • Parotite • Rosolia • Pertosse • Meningite meningococcica e da Haemophilus B • Inf. da adenovirus • Inf da Mycoplasma • SARS (?) • Streptococcus pyogenes Sindromi cliniche: • Meningite • Rash petecchiale o ecchimotico e febbre • Febbre e tosse parossistica in corso di epidemia da pertosse

27. Criteri per sindrome l’isolamento da contatto – I - • Microrganismi MR (MRSA, VREF, ESBL) • Colite psudomembranosa • Enteriti (Shigella, HAV, rotavirus) in pazienti incontinenti • Scabbia e pediculosi • Virosi dell’infanzia (enterovirus, RSV, HSV)

28. Criteri per sindrome l’isolamento da contatto – II - • Diarrea acuta sospetta infettiva in paziente incontinente o trattato con antibiotici • Rash vescicolare • Infezione respiratoria nel giovane • Storia di infezione/colonizzazione con microrganismi MDR • Infezione di cute/ferita/vie urinaria in pz ricoverato in reparto con alti tassi di MDR • Ascesso o drenaggio di ferita che non può essere medicato

29. Criteri per sindrome (oltre che per patologia): l’isolamento respiratorio x aerosol - II • Accertati: • TB, • VZV, • morbillo • Possibili: • SARS, • vaiolo e monkey pox • febbri emorragiche

30. Criteri per sindrome (oltre che per patologia): l’isolamento respiratorio x aerosol - II Sindromi cliniche: • Rash vescicolare • Rash maculo-papulare con rinite e febbre • Accertati: • TB, • VZV, • morbillo • Possibili: • SARS, • vaiolo e monkey pox • febbri emorragiche

31. Criteri per sindrome (oltre che per patologia): l’isolamento respiratorio x aerosol - II • Accertati: • TB, • VZV, • morbillo • Possibili: Febbre e tosse + ????????? • SARS, • vaiolo e monkey pox • febbri emorragiche

32. Che cosa devono prevedere le misure di isolamento: problematiche aperte • Le indicazioni Con quali criteri? due esempi di isolamento respiratorio x aerosol • la SARS • La Tubercolosi

33. Che cosa devono prevedere le misure di isolamento • Le indicazioni • Le modalità • Quali DPI (es. maschere) vanno utilizzati nelle varie circostanze (tipi di isolamento, trasporto, visitatori)? • Quali sono le procedure corrette? • Il monitoraggio • La gestione del paziente che non aderisce alle pratiche • I criteri per interromperlo

34. Che cosa devono prevedere le misure di isolamento • Le indicazioni • Le modalità • Il monitoraggio • Quali verifiche del funzionamento degli impianti e delle procedure? • Come regolarsi con il paziente che non rispetta le norme? • La gestione del paziente che non aderisce alle pratiche • I criteri per interromperlo

35. Verifica della pressione negativa in stanze di isolamento Porta Anemometro Apertura sotto la porta Fumo Tubo da fumo

36. Che cosa devono prevedere le misure di isolamento • Le indicazioni • Le modalità • Il monitoraggio • La gestione del paziente che non aderisce alle pratiche • I criteri per interromperlo • Quanto si deve protrarre l’isolamento del paziente?

37. Contagiosità delle malattie infettive

38. Per quanto tempo si deve protrarre l’isolamento del paziente? (APHA, 2000) – I

39. Per quanto tempo si deve protrarre l’isolamento del paziente? (APHA, 2000) II

40. Per quanto tempo si deve protrarre l’isolamento del paziente? (APHA, 2000) III

41. Per quanto tempo si deve protrarre l’isolamento del paziente? (APHA, 2000) IV

42. Paziente Durata dell’isolamento Casiprobabili 10 giorni dopo la scomparsa della febbre Casi sospetti, che sono stati contatti di casi probabili 10 giorni dopo la scomparsa della febbre Casi sospetti, provenienti da aree a rischio 3 giorni dopo la scomparsa della febbre Persone Sotto Osservazione (PSO) 3 giorni dopo la scomparsa della febbre Durata dell’isolamento in caso di SARS

43. Per quanto tempo si deve protrarre l’isolamento del paziente? (Siddiqui, ICHE, 2002) CONCLUSIONE: l’impiego dei 3 escreati AFB NEG è un approccio razionale nella decisione di sospendere l’isolamento di pazienti con TB Probabilità di avere un escreato AFB POS: • dopo 1 esame escreato AFB NEG = 6/40 (15%) • dopo 2 esami escreato AFB NEG = 0/10 ( 0%)

44. Per quanto tempo si deve protrarre l’isolamento del paziente? CONCLUSIONE: L’impiego dei 3 escreati AFB NEG è un approccio razionale (Siddiqui, 2002) ma… Spesso per ottenere l’esito del terzo espettorato ci vogliono anche due settimane (488/1981 pz., 24,6%, Mathew, JCM, 2002)

45. Il paziente AFB positivo può essere dimesso se: situazione clinica stabile + in terapia efficace e ben tollerata. + affidabilità del paziente + follow up garantito in strutture ambulatoriali Eccezioni: paz. conviventi con numerose persone; bambini < 4 anni, immunodepressi, impossibilità a garantire L’isolamento domiciliare

46. In quali casi l’isolamento del paziente con TB va prolungato? • Forme escavate • Tosse persistente • TB laringea • Rischio di contatto domestico con individui ad alto rischio (bambini, immunodepressi) • MDR-TB