POLITIQUE RÉGIONALE DES RÉSEAUX EN PAYS DE LA LOIRE : ETAT DES LIEUX ET PRÉCONISATIONS

1. POLITIQUE RÉGIONALE DES RÉSEAUX EN PAYS DE LA LOIRE :ETAT DES LIEUX ET PRÉCONISATIONS Novembre 2007 Karelle LE GLEUT Dr Gaud MALLARD ICONES

2. INTRODUCTION • Etude réalisée, à la demande de la MRS, par le bureau d’études ICONES spécialisé en santé publique • Objectifs • Etat des lieux et adéquation organisationnelle et stratégique • Préconisations pour l’avenir pouvant servir de base à l’élaboration, par la MRS, de ses futures orientations. • Contexte • Circulaire mars 2007 – Rapport IGAS • FIQCS

3. MÉTHODOLOGIE • 22 entretiens menés en vis-à-vis ou par téléphone (exploitation anonyme) : • Acteurs institutionnels régionaux ou locaux : Mr Hélie, Mr Pérocheau, Mr Busson (URCAM) ; Mr Paille, Mme Mollard-Blanzaco, Mr Duvaux et Mme De Cadeville (ARH) ; Dr Simon (DRASS) ; Dr Gasser (URML) ; Dr Dubin (ELSM 49) ; Mr Raud (CPAM 72) ; Dr Meslet (DDASS 49) ; Mr Dupont (DDASS 72) et hors région : Dr Berdaï et Mme Larmoir (ARH) • Personnes référentes : Pr Lombrail, Mr Schweyer • Coordonnateurs de réseaux en région : Dr Lacroix (Onco PL), Dr Branger et Dr Winer (Sécurité Naissance), Dr Meyer (Diabète 53) et Dr Dano (Althéa 85) et hors région : Mme Ducouret (réseau du Bessin) et Dr Godet (Arcade).

4. Etude documentaire : • Fonctionnement et activité de la MRS : rapports d'activité MRS, DRDR, priorités régionales de financement, … • Programmes régionaux et priorités de santé publique : PRSP, SROS, PRC. • 10 réseaux financés par la DRDR : dossiers de demande de financement, rapports d’activité, … • Tableau descriptif de l’ensemble des réseaux : objectif principal, population, activité, budget, …

5. RÉSULTATS L’étude porte sur : • LESRÉSEAUX FINANCÉS PAR LA DRDR : Montée en charge, Thématiques et territoires couverts Adéquation avec les priorités régionales de santé • LE RÔLE ET L’ACTION DE LA MRS : dans les différentes phases d’instruction, de suivi et d’évaluation • LA POLITIQUE DE DÉVELOPPEMENT :pistes pour l’avenir

6. RÉSEAUX FINANCÉS PAR LA DRDR Montée en charge et utilisation des ressources • Nombre de nouveaux projets déposés en augmentation (hormis en 2006) • Taux de projets jugés recevables en baisse (hormis en 2006) • Nombre de nouveaux projets financés en hausse puis en baisse • Pourcentage d’utilisation des fonds par les promoteurs en baisse (avec enveloppes annuelles disponibles en hausse jusqu’en 2004 puis stagnation)

7. Répartition des 32 réseaux financés par thématique et territoire d’intervention

8. Adéquation entre priorités régionales et réseaux financés : étude documentaire et résultats des entretiens • Priorités régionales (du PRSP notamment) globalement prises en compte • Disparités géographiques au détriment de la Mayenne, de la Sarthe et de la Vendée • Sous-représentation de certaines thématiques : addictions, santé mentale, personnes âgées • ″Filière soins ″ privilégiée par rapport aux projets dits de ″Santé Publique ″ Analyse :  à partir des thématiques affichées par les réseaux  à partir des réseaux financés par la DRDR uniquement

9. RÔLE ET ACTION DE LA MRS Instruction des dossiers et décision de financement 1 • Forces : • Qualité de l’accompagnement de la MRS • Sélection de projets aboutis • Rôle important des institutionnels locaux • Existence d’outils types • Faiblesses : • Durée jugée excessive par certains promoteurs ou trop courte par quelques instructeurs • Problème de compétences des instructeurs sur certains dossiers (notamment en ″Santé Publique″ et secteur social) • Projets innovants non favorisés • Usagers peu représentés dans les instances.

10. Instruction des dossiers et décision de financement 2 • Propositions d’amélioration de la procédure : • Délocalisation des appels à projets et de l’instruction • ″Dispositif régional d’accompagnement″ : équipe mobile de techniciens de l’URCAM apportant une aide aux promoteurs dans les différentes phases • Deux commissions d’instruction différentes : ″Filière soins″ et ″Santé Publique″ • Professionnalisation de l’expertise des dossiers • Intégration des usagers dans la future instance d’instruction des dossiers réseaux du FIQCS

11. Suivi et évaluation des dossiers 1 • Forces : • Accompagnement de l’URCAM jugé globalement satisfaisant • Trois cahiers des charges thématiques réalisés et un en projet • Référents thématiques régionaux • Professionnels de terrain impliqués dans l’élaboration des cahiers des charges thématiques et dans l’auto-évaluation de leur réseau • Ateliers ″évaluation″ des journées régionales des réseaux appréciés • Faiblesses : • Manque de moyens humains et de reconnaissance du temps passé dans les institutions (surtout locales) • Manque de référents sur certaines thématiques • Manque d’expertise technique pour l’évaluation • Cahiers des charges nationaux en attente • Cahier des charges n’existant pas sur tous les thèmes • Difficultés futures d’application de la circulaire

12. Suivi et évaluation des dossiers 2 • Propositions d’amélioration de la procédure : • ″Cellule″ dédiée au suivi et à l’évaluation : ajustement et élaboration de cahiers des charges thématiques, accompagnement des promoteurs, mise en place des évaluations triennales, … • Renforcement des moyens humains et reconnaissance des missions au niveau régional et surtout local • Poursuite de l’évaluation des réseaux existants

13. POLITIQUE DE DÉVELOPPEMENT : PISTES POUR L’AVENIR 1 Présentation d’une palette d’actions possibles à combiner entre elles sous condition d’un dynamisme local favorable Politique de la MRS : plus interventionniste en améliorant l’amont et l’aval • Appels à projets ciblés sur les manques thématiques et géographiques • Etudes de besoins : • En amont de l’élaboration de tout projet de réseaux • Etat des lieux prospectif : - Des besoins et ressources du secteur - Des difficultés lors de la prise en charge ″classique″ • Evaluation approfondie des réseaux existants déjà engagée et à systématiser : mesure de la plus-value  optimisation de l’allocation des ressources

14. Logique de développement à privilégier • Combiner les logiques : • Par pathologie : déploiement large (département? région?), par exemple pour le cancer, la périnatalité, la prise en charge de la douleur, les maladies rares, … • Par population: par exemple pour les personnes âgées avec soins palliatifs, maladies chroniques (diabète), … • Par territoire : mise en place de réseaux de santé pluri-thématiques décrits par plusieurs personnes interrogées comme une "logique d’avenir".

15. Approche territoriale : quelques exemples d’organisation innovante1 • Contexte • Sollicitation des professionnels par de multiples réseaux • Sous densification médicale • Vieillissement de la population • Budgets MRS contraints • Proposition : un réseau unique plurithématique de proximité • Point de départ : un ou plusieurs réseaux monothématiques intervenant sur un territoire de proximité • Objectifs : utiliser et coordonner les ressources existantes au service des patients quel que soit leur parcours de soins

16. Approche territoriale : quelques exemples d’organisation innovante2 • Modalités de mise en œuvre : quelques pistes … • Prise en charge plurithématique : personnes âgées, vulnérables, maladies chroniques, cancérologie, … • Déploiement géographique variable : département, pays, canton ? • Implication des établissements • Structure juridique adéquate : GCS … • Plus-values • Système d’information mutualisé • Démarches qualité, amélioration des pratiques professionnelles, évaluation • Rupture de l’isolement des professionnels • Expérimentation d’organisations innovantes : délégation de tâches, nouveaux métiers (″éducateur soignant″), prévention, dépistage, … • Comité d’éthique / scientifique et représentation des usagers

17. Approche territoriale : quelques exemples d’organisation innovante3 • Incertitudes : • Budgets non pérennes et manque de visibilité sur les possibilités de financement de projets innovants • Complémentarité / concurrence avec les autres acteurs • Besoin d’adaptation du cadre législatif pour les organisations innovantes Nécessité d’un terrain favorable pré-existant et d’une volonté forte des acteurs locaux

18. Maisons de santé pluridisciplinaires Une approche territoriale pouvant aussi répondre au problème de sous densification médicale. Les principaux atouts : • Confrontation des pratiques et coordination entre professionnels • Mutualisation des moyens humains et matériels • Poste de secrétariat – coordination • Partage des dossiers informatiques • Formation continue facilitée • Meilleure organisation de la permanence des soins

19. Articulation des différents niveaux de prise en charge • Niveau 1 : Maisons de santé pluridisciplinaires  patient sans pathologie complexe Territoires de proximité • Niveau 2 : Réseaux de santé  coordination des soins pour les situations difficiles Territoire intermédiaire • Niveau 3 : Plateaux techniques  pathologies complexes Niveau régional ? Secteur sanitaire ?

20. Mutualisations à promouvoir 1 • Entre réseaux de thématiques différentes ou entre réseaux de même thématique. • Nécessitent : • Une impulsion régionale ou nationale • Pour les réseaux existants : étude préalable (auprès des coordonnateurs) pour repérer les fonctions mutualisables • Pour les nouveaux réseaux : incitation à identifier les réseaux à thématiques voisines • Pour le patient : repérage clair de sa pathologie • Une prise en compte du contexte local et des logiques territoriales • Mises en garde : • Limite de compétence des coordonnateurs vis-à-vis d’autre(s) thématique(s) • Pas de rapprochements systématiques ni imposés • Exemple de thèmes pouvant s’articuler : • Cancer - soins palliatifs - douleur • Addictions (tabac, alcool, toxicomanie) – Souffrances psychiques

21. Mutualisations à promouvoir 2 • Exemples de fonctions mutualisables : • Avec les établissements existants : hôpitaux locaux, généraux, cliniques, CHU, HAD, … • Pour les systèmes d’information : plateforme régionale de télésanté

22. AU TOTAL Des points forts mis en évidence mais avec quelques dysfonctionnements pouvant être améliorés : • Inégalités géographiques et thématiques à prendre en compte • Phases d’instruction et de suivi à délocaliser au niveau départemental • Phase d’évaluation à perfectionner et à poursuivre (expertise, définition du rôle de l’évaluateur externe, mise en place éventuelle d’une ″cellule″ régionale, …).

23. Axes à retenir, approfondir et promouvoir par la MRS dans le cadre de sa politique future : • Etudes de besoins et d’opportunités en amont • Evaluation des réseaux existants • Recherche / incitation de mutualisations possibles • Réseaux plurithématiques de proximité (à partir d’exemples concrets) • Maisons de santé pluridisciplinaires