La continuité des soins en soins palliatifs Les réponses du réseau de santé

1. La continuité des soins en soins palliatifsLes réponses du réseau de santé Dr Olivier BREDEAU Coordinateur du réseau ville-hôpital OÏKIA Dr O.BREDEAU - RVH OÏKIA

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3. Une évolution naturelle à connaître • 5 phases pour un malade et une famille en soins palliatifs • La préparation de la sortie : • Préparation - anticipation • La sortie réalisée : • Solidarité - mobilisation • La période des crises : • sollicitation de réponses et de ressources nouvelles • L’accompagnement en phase terminale : • cohérence - présence • Deuil : L’accompagnement des proches • soutien social voire psychologique Dr O.BREDEAU - RVH OÏKIA

4. Ruptures de continuité : causes de ré hospitalisation Ressources familiales Compétences soignantes Permanence des soins EQUILIBRE DESEQUILIBRE RUPTURE HOPITAL F. psychologiques F.médicaux F.financiers F.socioculturels F.liés à l’équipe Non résolution des problèmes Aggravation Stress Dr O.BREDEAU - RVH OÏKIA

5. L’anticipation des situations de crises • Mettre en place des scénarios possibles de l’évolution de la maladie • Qualité de l’information du malade et des acteurs de santé du domicile • Travailler l’éducation du patient et de son entourage • Valoriser l’autonomie par rapport à la maladie • Difficulté de l’anticipation sociale Dr O.BREDEAU - RVH OÏKIA

6. Les 10 critères de faisabilité • Les 5 points discriminants • 1- L’accord du malade et de son entourage • 2- Tous les symptômes sont contrôlés • 3- Constitution d’une équipe pluridisciplinaire • 4- Accord sur un projet de soins • 5- Mise en place de la continuité des soins • Les 5 points de la qualité • 6- Initiation de l’outil de liaison • 7- Pas de retour à domicile le week- end • 8- Réunion de coordination au moins 24 h avant RAD • 9- Disponibilité du service « source » • 10- Présence d’un membre de l’équipe au domicile, • à l’arrivée du malade Dr O.BREDEAU - RVH OÏKIA

7. Echecs précoces (inférieur à 15 jours) du retour à domicile en soins palliatifs • Etude réalisée en 2004 • Thèse de médecine Amandine ROUX • Résultats significatifs • 14.28% des ré hospitalisations sont liées à l’absence de réunion de coordination avant la sortie du malade • 39.09% à une mauvaise information du malade et de sa famille • 23.81% à des symptômes de sortie non stabilisés Dr O.BREDEAU - RVH OÏKIA

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9. « La perfection des moyens et la confusion des buts semblent caractériser notre époque » Albert EINSTEIN Dr O.BREDEAU - RVH OÏKIA

10. FILIERE • Une filière peut être de santé ou de soins. Une filière est une description de trajectoires : elle peut être définie a posteriori ou a priori. Une filière définie a posteriori résulte d'une observation des trajectoires des patients dans le système de soins. Une filière définie a priori résulte soit d'une logique de travail en réseau, soit d'une logique conventionnelle, réglementaire ou tarifaire. Les éléments de caractérisation d'une filière sont : les "lieux de passage", la quantité d'aide et de soins apportée à chaque niveau, le temps de passage à chaque niveau, les coûts associés." Dr O.BREDEAU - RVH OÏKIA

11. LES RESEAUX DE SANTE un nouveau dispositif légal en 2002 Dr O.BREDEAU - RVH OÏKIA

12. Deux textes ont modifié en 2002 profondément le statut juridique et le financement des réseaux. - la loi sur “ le droit des malades et la modernisation du système de santé ”. (JO du 4 mars 2002) - la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2002 (JO du 21 décembre 2001). Dr O.BREDEAU - RVH OÏKIA

13. Ce qu’il faut retenir • 1- SUR LA LOI SUR “ LE DROIT DES MALADES ET LA MODERNISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ ”. • Elle donne un seul statut juridique des réseaux • et il n’y a plus d ’agrément formel • avec une définition unique : art. L6321-1 (voir ci- après) • des critères de recevabilité identiques • Par conséquent : • - il n ’y a plus de réseau expérimental ( Réseaux dits Soubie- ancien art L 162-31-1 ) du Code de la Sécurité Sociale et donc d ’agrément ministériel . La quinzaine de réseaux en France ayant bénéficié de cet agrément ministériel subsistent et iront au bout de leur expérimentation ... • - il n ’y a plus également d ’agrément du directeur de l ’ARH pour les réseaux hospitaliers ou ville-hôpital. (ancien art L 6121-5 ) du Code de la Santé Publique Dr O.BREDEAU - RVH OÏKIA

14. La définition réglementaire des réseaux -suite: • (article L 6321-1 du CSP) • Ils sont constitués entre des professionnels de santé libéraux, des établissements de santé, des institutions sociales ou médico-sociales ou des organismes à vocation sanitaire ou sociale. • Les réseaux de santé qui satisfont à des critères de qualité ainsi qu’à des conditions d’organisation, de fonctionnement et d’évaluation fixés par décret peuvent bénéficier de subventions de l’Etat, dans la limite des crédits inscrits à cet effet chaque année dans la loi de finances ainsi que des subventions de l’assurance maladie… ” Dr O.BREDEAU - RVH OÏKIA

15. Depuis 2002: • (article L 6321-1 du CSP) • “ Les réseaux de santéont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies, ou activités sanitaires. • Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation de la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. • Ils peuvent participer à des actions de santé publique. • Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations. ” Dr O.BREDEAU - RVH OÏKIA

16. Ce qu ’il faut retenir • 2-SURLA LOI DE FINANCEMENT • DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2002 : • Une enveloppe financière spécifique aux réseaux : • la 5ème enveloppe de l ’ONDAM • (Organisation Nationale des Dépenses Assurance Maladie) • intitulée Dotation Nationale de développement des réseaux—(DNDR) • Elle est notifiée dans chaque région pour le fonctionnement des réseaux répondant : • à des actions prioritaires, • sur décision conjointe des directeurs de l’ARH et de l ’URCAM. Dr O.BREDEAU - RVH OÏKIA

17. Les réponses proposées par le réseau de santé • La cellule de coordination du réseau ville hôpital • Le lien • Le soutien • La formation • L’évaluation : enquête qualité Dr O.BREDEAU - RVH OÏKIA

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19. ROLE DE LA CELLULE DE COORDINATION Faisabilité du retour Mettre en lien Soutien de l’ équipe Evaluation et formation Situations de crise Dr O.BREDEAU - RVH OÏKIA

20. Le soutien • Le compagnonnage ou la redécouverte de la consultance • La permanence de la réponse aux acteurs de santé • La mise en place des procédures et des protocoles Dr O.BREDEAU - RVH OÏKIA

21. La formation • Privilégier la formation action • Proposer une formation pluridisciplinaire • Permettre une formation accessible en temps et en moyens Dr O.BREDEAU - RVH OÏKIA

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23. Résultat de l’enquête qualité 16/06/2003 • Méthodologie • Enquête d’un jour • Questionnaire aux professionnels • Questionnaire aux patients et aux familles • File active du jour : 42 patients • Questionnaire anonyme • Evaluateur externe ( DIES) Dr O.BREDEAU - RVH OÏKIA

24. Adhésion des médecins généralistes au travail en réseau • 69% des médecins généralistes ont répondu (ensemble des professionnels 58%) • 70% appellent la cellule de coordination • 55% pour des problèmes thérapeutiques • Points forts : • 90% : facilitation de la prise en charge du patient • 90% : adéquation des réponses apportées au domicile par les coordinateurs • 85%: facilitation du fonctionnement en équipe • 75%: amélioration de la qualité de la prise en charge • 70%: respect du domaine des autres professionnels Dr O.BREDEAU - RVH OÏKIA

25. Les médecins généralistes reconnaissent à la coordination • Déterminer la faisabilité de la prise en charge à domicile : 85% • Veiller à la qualité des soins : 90% • Constitution d’une équipe de professionnels : 85% • Soutenir et former techniquement : 85% • Soutenir émotionnellement : 65% Dr O.BREDEAU - RVH OÏKIA

26. Et le patient et sa famille • Le jugement est positif par rapport à l’action de la cellule de coordination: • 86% facilitation des contacts avec les autres professionnels • 80% amélioration de la qualité des soins • 89% permanence téléphonique le week-end • 76% amélioration des contacts avec l’hôpital • La coordination améliore les soins(90%), l’accès aux ressources(88%), l’information(74%), de façon moindre l’écoute des professionnels Dr O.BREDEAU - RVH OÏKIA

27. CONCLUSIONS • Le réseau est une aventure humaine • Le réseau doit s’attacher à répondre aux besoins des malades et de leur familles . • Le réseau mutualise la réponse des professionnels. • Le réseau met en place des structures de recours pour les professionnels. • Le réseau met en lumière les dysfonctionnement du système de santé et essai de proposer des réponses nouvelles Dr O.BREDEAU - RVH OÏKIA

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