Examen clinique de la femme enceinte

1. Examen clinique de la femme enceinte Sophie Charland, MSc, ICS, candidate à l’obtention de la certification d’infirmière praticienne en soins de santé primaire

2. Références • Brûlé, M.; Cloutier, L. (2002). L’examen clinique dans la pratique infirmière, chapitre 18. Éditions du Renouveau Pédagogique. Inc. • Guimond, P.; Granger, L. (1995). Guide d’utilisation courante en obstétrique-gynécologie. Université de Montréal • Programme ontarien de formation des infirmières et infirmiers praticiens en soins de santé primaire, 2001.

3. Objectifs • Décrire les changements anatomiques et physiologiques • Reconnaître les changements reliés à la grossesse • Expliquer les motifs courants de consultation • Comprendre les différentes composantes de l’examen clinique

4. L’examen clinique • But: • permettre l’appréciation de l’état de santé de la femme enceinte et de l’enfant à naître • permettre d’évaluer la croissance de l’enfant • permettre d’identifier des situations à risque et des complications

5. Anatomie et physiologie • Hormonaux: • progestérone • au début: stabilise l’endomètre et inhibe les contractions utérines, participe au développement des acinis et des lobules des seins et agit sur les muscles lisses des différentes fonctions • relaxine • diminue l’activité utérine, ramollit le col et modifie le collagène

6. Anatomie et physiologie • Hormonaux: suite • gonadotrophines chorioniques • stimule la production d’oestrogènes et de la progestérone jusqu’à ce que le placenta prenne la relève • lactogène placentaire (antagoniste de l’insuline) • diminue le métabolisme maternel de glucose pour faciliter la croissance foetale • prostaglandines • induction et évolution de l’accouchement

7. Anatomie et physiologie • Fonction de reproduction et seins • changements importants • le développement est graduel et progresse pendant les 40 semaines de grossesse • premier trimestre: • croissance de l’utérus est lié aux changements hormonaux, qui causent un relâchement de la musculature et une rétention liquidienne • diamètre à la fin : 2,5 cm à 22 cm antéro-postérieur et latéral de 6,5 cm à 36 cm

8. Anatomie et physiologie • Fonction de reproduction et seins (suite) • Col de l’utérus: • plus mou et violacé (signe de Chadwick) • Glaire cervicale : • s’épaissit et forme un bouchon muqueux • Vagin: • muqueuse plus violacée • épaississement relié à la congestion vasculaire et du relâchement des muscles lisses • sécrétions abondantes et pH de 3,5 à 6

9. Anatomie et physiologie • Fonction de reproduction et seins (suite) • Ovaires: • impalpables • Seins • trois hormones en cause

10. Anatomie et physiologie • Fonction respiratoire • modifiée • voies respiratoires sont plus souple • volume d’air expiré / minute augmente de 40 à 60 % à partir de la 16e semaine • œdème de la muqueuse nasale est provoqué par l’œstrogène s’accompagne d’une rinorhée, d’obstruction et souvent d’épistaxis

11. Anatomie et physiologie • Fonction cardiovasculaire • rotation vers la gauche et plus horizontal •  du DC (volume X FC) • rétention hydrique de 6 à 8 L de plus • extracellulaire •  volume sanguin de 45 - 50 % •  résistance vasculaire

12. Anatomie et physiologie • Fonction gastro-intestinale • ralentie suite au relâchement des muscles lisses • compression de l’estomac • ralentissement de la vidange • distension du cardia • passage des sécrétions gastriques (pyrosis) • nausées du matin pendant le premier trimestre

13. Anatomie et physiologie • Fonction urinaire • dilatation plus importante des reins et uretères • vidange urinaire incomplète • utérus appuie sur la vessie • la vessie est un site plus propice aux infections

14. Anatomie et physiologie • Structures musculosquelettiques • plus relâchées • courbures vertébrales • diastase des grands droits

15. Anatomie et physiologie • Fonction tégumentaire •  croissance capillaire • hyperpigmentation se manifeste à la vulve, au périnée, aux aréoles, aux mamelons et à la ligne abdominale •  activité des glandes sébacées et sudoripores •  des stéroïdes qui causent l’apparition de vergetures ou stries

16. Anatomie et physiologie • Fonction endocrinienne • se modifie tout au long •  du volume de l’hypophyse de 135 % • compression possible du chiasma optique et réduire le champ visuel • prolactine • ocytocine • vasopressine • îlots de Languerhans

17. Anatomie et physiologie • Fonction immunitaire • différente, plus sujette aux infections • Gain de poids Gain de poids selon l'indice de masse corporelle IMC Gain de poids 20-27 11.5 à 16 kg (25-35 lb) < 20 12.5 à 18 kg (28-40 lb) > 27 7.0 à 11.5 kg (15-25 lb)

18. Anatomie et physiologie • Gain de poids (autre) Trimestre Gain de poids Premier entre 1 et 3.5 kg total Deuxième 0.4 kg (0.75 lb) / semaine Troisième 0.4 kg (0.75 lb) / semaine

19. Déterminants de la santé • Environnement • Habitudes de vie

20. Examen clinique • Particularités • Paramètres fondamentaux • observations courantes • masse • tête et cou • thorax et poumons • cœur • seins • dos

21. Examen clinique • Paramètres fondamentaux (suite) • abdomen • cœur fœtal • organes génitaux • membres supérieurs et inférieurs • manœuvres de Léopold modifiées

22. Fréquence des visites anténatales (grossesse normale) • 0-28 semaines q 4-5 semaines • 28-36 semaines q 2-3 semaines • 34-40 semaines q 1-2 semaines • 40-42 semaines q 1 semaine

23. Première visite • Histoire menstruelle • Histoire obstétricale • GTPAV • G : nombre de grossesse • T : enfant né à terme (37 et plus) • P : nouveau-né prématuré ( 20-37 semaines) • A : avortement ou mort-né • V : vivant

24. Première visite • Histoire obstétricale (suite) • GPA • G: nombre de grossesse • P : enfant • A : avortement • Histoire médicale-chirurgicale • Histoire familiale • Histoire contraceptive • Examen physique complet

25. Première visite (suite) • Examen gynécologique complet • évaluation du bassin • examen du col et des annexes • cytologie • dépistage MTS • HU et CF

26. Première visite (suite) • Analyses sanguines de routine • FSC • glycémie • créatinine, BUN • acide urique • analyse et culture d’urine • dosage anti-rubéole • VDRL (syphilis)

27. Première visite (suite) • Analyses sanguines de routine (suite) • groupe sanguin et Rh • HIV • échographie si HU ne correspond pas ou si DDM est incertaine • Questionnaire • Situation psychosociale • Travail • Environnement

28. Première visite (suite) • Questionnaire (suite) • Tabac • Alcool • Drogues, médicaments • Caféine • Nutrition • Acide folique • Produits laitiers • Alimentation

29. Visites subséquentes • Questionnaire • saignement • contractions • mouvements fœtaux • perte de liquide • nausée-vomissement • œdème-céphalée • psychologique ou abus

30. Visites subséquentes • Examen physique • PA et fréquence cardiaque • Urine (recherche de glucose et de protéine) • Gain de poids, œdème • HU et CF • Tests • Échographie (entre 16-22 semaines) • 24 semaines: Hb, Ht • Dosage anticorps

31. Visites subséquentes • Tests (suite) • Glycémie 1 heure 50 g • 28-32 vaccin PRN • 32 semaines: échographie

32. Malaises associés à la grossesse • Brûlure d’estomac • Céphalées • Constipation • Crampes musculaires dans les jambes • Étourdissement • Fatigue • Fréquence urinaire

33. Malaises associés à la grossesse (suite) • Hémorroïdes • Lombalgie physiologique • Nausées-vomissements • Oedème physiologique • Varices et vergetures

34. Complications • Bactériurie asymptomatique • Contacts infectieux • Dépression • Diabète gestationnel • Hypertension gravidique • Infection urinaire

35. Complications (suite) • Protéinurie • Saignement • Toxicomanie • Violence familiale

36. Motifs de consultation à l’urgence • En bas de 20 semaines • se présente à l’urgence • Après 20 semaines de gestation • service de gynécologie - obstétrique

37. Motifs de consultation • Problèmes divers (autres obstétricaux) • Vomissements incoercibles • Saignement vaginal • Douleur abdominale

38. Motifs de consultation (suite) • Grossesse ectopique • facteurs de risque: • infection pelvienne • endométriose • ectopie antérieure • stérilet • chirurgie pelvienne ou tubaire • infertilité

39. Motifs de consultation (suite) • Grossesse ectopique • Symptômes • Triade • retard menstruel • douleur pelvienne ou abdominale • aménorrhée ou saignement anormal • symptômes reliés à la grossesse • Signes • abdomen normal ou sensible, utérus plus volumineux, masse pelvienne ou annexe sensible • sensibilité à la mobilisation du col

40. Motifs de consultation (suite) • Grossesse ectopique (suite) • rompue: • 6-12 semaines • subfébrilité •  FC,  PA • douleur à l’épaule • syncope • défense abdominale-ressaut positif • diagnostic :FSC, hCG urinaire ou ß-hCG plasmatique, écho, laparoscopie

41. Motifs de consultation (suite) • Traumatismes en grossesse • Causes • accident d’auto 60 % • chute 26 % • coup sur l’abdomen 14 % • Conséquences • hémorragie rétro-péritonéale • rupture de la rate, atteinte du foie-reins • décollement placentaire 9 % • rupture utérine 0.6 %

42. Motifs de consultation (suite) • Travail prématuré • selon le # de semaines de grossesse • avec ou sans dilatation • Convulsions • causes • éclampsie • épilepsie • intoxication • hypoglycémie sévère

43. Motifs de consultation (suite) • Convulsions (suite) • traitement • comme une éclampsie jusqu ’à la preuve du contraire • Éclampsie • PAD > 90 mm Hg • céphalée • scotomes • douleurs épigastriques

44. Motifs de consultation (suite) • Éclampsie • irritabilité • oligurie • CID • protéinurie • œdème généralisé • Diabète