Cancer du larynx et chirurgie partielle

1. Cancer du larynx et chirurgie partielle Emmanuel BARTAIRE Interne ORL CHRU Lille Hôpital Huriez

2. Epidémiologie (larynx) • 4226 nouveaux cas en 2000 • Incidence chez l’homme: 9,3/100 000 en diminution • Incidence chez la femme : 0,7/100 000 stable • Sex ratio 13,3 en diminution • Âge médian au diagnostic: 62 ans

3. Circonstances de découverte • Dysphonie ++: • -ce le plus souvent • donc nombreuses possibilités thérapeutiques • Toux sèche irritative / Crachats hémoptoïques • Dyspnée laryngée (tardive) • Dysphagie (tardive) • Découverte au décours de: • bilan d’un autre cancer, • surveillance d’un premier cancer des VADS • diagnostic précoce d'une population risque

4. Examen clinique • Examen des VADS complet • Inspection soigneuse de la cavité buccale et de l’oropharynx • Laryngoscopie • Mobilité • Extension • Autre lésion • Moyens d’examen laryngé • Miroir laryngé • Nasofibroscopie • Optique à 90 ou 70° • Palpation cervicale • Etat général et nutritionnel • Contexte social, évaluation des dépendances addictives

5. Bilan • Examen des VADS: • Mobilité laryngée+++ (aryténoïde/corde vocale) • TDM • Endoscopie sous AG + biopsies • Fibroscopies digestive et pulmonaire • Bilan anesthésique et préthérapeutique d’opérabilité

6. Bilan: TDM • Bilan régional du nasopharynx jusqu’au poumons • Objectifs : • Bilan local (extension en profondeur, autres localisations) • Extension ganglionnaire • Spirale thoracique • Méthode • Injection+++ • Respiration indifférente • Manœuvres : Valsalva + phonation (ventricules, extension pharyngée, mobilité) • Extension à la loge HTE, à l’espace paraglottique, sous-glottique, à la commissure antérieure, envahissement du cartilage… • Avant biopsies ++ (surtout si petite tumeur)

7. Bilan: endoscopie • Sous AG si possible sans intubation • Objectifs • Extension locale • Second cancer? • Biopsie • Méthode • Laryngoscopes de tailles et de formes différentes • Optiques à 30° et 70°++ : extension en sous-glotte et aux ventricules • Microscope • Palpation de cordes vocales

8. Histologie • Carcinomes épidermoïdes: 95%, généralement bien différenciés • Carcinomes verruqueux • Carcinomes à cellules fusiformes • Adénocarcinomes (<2) • Carcinomes adénoïdes kystiques • Autres: • Tumeurs muco-épidermoïdes • Hémopathies malignes • Tumeurs neuro-endocrines (rarement sur les CV) • Métastases (rein, mélanome, sein, poumon, intestin, urinaire…)

9. TNM étage glottique • T1: étage glottique avec mobilité normale • T1a unilatéral • T1b bilatéral • T2: Envahissement de la sous ou sus-glotte ou extraglottique sans fixité du larynx • T3: hémilarynx fixé ou envahissement rétrocricoïde ou loge préépiglottique ou espace paraglottique ou érosion du périchondre interne du cartilage thyroïde • T4a: envahissement du cartilage thyroïde ou des structures extralaryngées (trachée, tissus mous du cou, muscles sous-hyoïdiens, thyroïde, œsophage • T4b envahissement de l’espace prévertébral ou du médiastin ou de la carotide interne

10. TNM larynx sus-glottique • T1 : Tumeur limitée à une sous-localisation de l'étage sus-glottique avec mobilité normale des cordes vocales • T2 : Tumeur envahissant plus d'une sous-localisation de l'étage sus-glottique ou glottique ou extraglottique (ex : muqueuse de la base de langue, vallécule, paroi interne du sinus piriforme) avec mobilité normale des cordes vocales • T3 : Tumeur limitée au larynx avec fixation glottique et/ou envahissement de la région rétro-cricoïde, de la paroi interne du sinus piriforme, de la loge pré-épiglottique ou de la partie profonde de la base de la langue • T4a : Tumeur atteignant le cartilage thyroïde et/ou envahissant les tissus extra-laryngés (trachée, tissus mous du cou y compris les muscles profonds ou extrinséques de la langue), les muscles sous-hyoïdiens, la glande thyroïde et l'œsophage • T4b : Tumeur envahissant l'espace pré-vertébral, les structures médiastinales, ou englobant l'artère carotide.

11. TNM sous-glottique • T1 : Tumeur limitée au larynx sous glottique • T2 : Tumeur étendue à une (aux) corde(s) vocale(s) avec une mobilité normale ou diminuée • T3 : Tumeur limitée au larynx avec fixation d'une corde vocale • T4a : Tumeur étendue au cartilage cricoïde ou thyroïde, et/ou les tissus extralaryngés (tissus mous du cou notamment la musculature profonde et extrinsèque de la langue), les muscles sous-hyoïdiens, la glande thyroïde, et l'œsophage • T4b : Tumeur envahissant l'espace pré-vertébral, les structures médiastinales, ou englobant l'artère carotide.

12. TNM • N1: ganglion unique homolatéral < 3cm • N2a: ganglion unique homolatéral >3cm et < 6cm • N2b: plusieurs ganglions homolatéraux < 6cm • N2c: plusieurs ganglions bilatéraux ou controlatéraux < 6cm • N3: >6cm • M1: métastase à distance

13. chirurgie endoscopique cordectomie laryngectomie frontolatérale laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie hemilaryngectomies laryngectomie supracricoidienne avec CHEP laryngectomie supracricoidienne avec CHP laryngectomie partielle supraglottique Arsenal chirurgical

14. Traitement endoscopique • Résection de la tumeur selon des règles carcinologiques • Préservation de tissus sains pour optimiser les résultats fonctionnels Classification ELS +++ Remacle et al Eur Archives 2000 & 2007 Bon contrôle local >90% Rattrapage possible si échec Remplace les cordectomies externes

15. Cordectomie type Isous-épithéliale

16. Cordectomie type II sous-ligamentaire

17. Cordectomie type 3 transmusculaire

18. Cordectomie type IV totale

19. Cordectomie type Va à la commissure antérieure et corde controlatérale

20. Cordectomie type VI commissurale antérieure

21. Cordectomie type Vb à l’aryténoïde

22. Cordectomies Vc et Vd Étendues à la sus-glotte et au ventricule A la sous-glotte Au ventricule

23. Notre expérience • 121 patients de 1990 à 2002 • Majorité de T1a: 86 patients (21 IS, 8T1b, 6 T2) • Majorité de tiers moyen: 96 patients (61 tiers antérieur, 35 tiers postérieur, 8 planchers de ventricule, 5 sous-glotte) • Majorité de cordectomies de type 3 (37 I, 12 II, 7 IV, 3 Va, 1 Vb) • Survie à 5 ans 87%, survie sans récidive 76% • Fausses routes quasi-absentes, voix : dépend du type de cordectomie avec toute les échelles de résultat.

24. Chirurgie par voie externe 2

25. Laryngectomie fronto-latérale (Leroux-Robert)tumeurs superficielles butant sur la commissure antérieure et CI au laser

26. Laryngectomie fronto-latérale avec épiglottoplastie (Tücker)tumeurs des deux cordes vocales respectant au moins l’un des aryténoïdes sans atteindre le cartilage thyroïde

27. Tücker

29. CHEP

30. CHP

31. CHP

32. Laryngectomie supraglottique Tumeurs strictement sus-glottique +/- étendues à la base de langue, larynx mobile -> lésions de l’épiglotte

33. Laryngectomie supraglottique… ou CHP?

34. Laryngectomie supraglottique… ou CHP?

35. Laryngectomie supraglottique… ou CHP?

36. Laryngectomies sus-glottiques élargies Laryngectomie supraglottique étendue Laryngectomie supraglottique avec CHEP

37. Place du curage ganglionnaire / exploration ganglionnaire • De nécessité si N > 0 • T2 discuté • T3 -T4 : oui • Ganglion prélaryngé valeur pronostique

38. Indications : résumé • T1 chirurgie endoscopique ou radiothérapie • Radiothérapie • Chirurgie endoscopique au laser • (chirurgie par voie externe (cordectomie, laryngectomie frontolatérale, laryngectomie fontale antérieure avec épiglottoplastie (T1b)) • T2 chirurgie par voie externe + Chirurgie endoscopique • Laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie • CHEP / CHP (Commissure Antérieure) • T3 préservation laryngée • Préservation laryngée • Laryngectomie totale + curage uni ou bilatéral (+ ou- radiothérapie) • Quelques indications de laryngectomies partielles mais pas si aryténoide fixé • T4 chirurgie radicale ou radio-chimiothérapie • Laryngectomie totale et curage uni ou bilatéral puis radiothérapie • Radiothérapie et/ou chimiothérapie si inopérable

39. Pronostic • Survie globale à 5 ans: 50-55% • T1-T2: 70-80% • T3-T4: 40% • L’envahissement ganglionnaire est déterminant -> réduit le pronostic de 50%

40. Les pièges • Le non-alcoolique-non-tabagique • Vouloir tout opérer en endoscopie ! • La tumeur du ventricule (dysphonie chronique chez un tabagique) -> imagerie facile • L’extension sous-glottique • Ne pas oublier la nutrition • Les partielles si comorbidités associées

41. Conclusions • Cancer de bon pronostic • Diagnostic précoce • Toute une panoplie de traitements • Prévention / dépistage / formation des médecins

42. Sources • J-L. Lefebvre, D.Chevalier. Encyclopédie médico-chirurgicale – Oto-rhino-laryngologie. Cancers du larynx. (2005) 432-457P. • Marandas & Coll. Cancers des voies aéro-digestives supérieures. Données actuelles. Masson 2004 • Réseau Francim. Le cancer en France: incidence et mortalité. Situation en 1995, évolution entre 1975 et 1995. La documentation française, Paris • Cancers Pronostics à long terme. Les éditions Inserm, 2005, Paris • Classification ELS 2000 Eur Archives • TNM classification UICC 2002

44. Facteurs de risque (larynx) • Tabac +++ • cigarettes roulées RR x 2 • cigarette > pipe > cigare • tabac brun > tabac blond (poumons) • inhalation de fumée ++ • Rôle discuté de l’alcool • presque jamais seul pour le larynx, action de potentialisation du tabac • Autres: • Vapeurs de Diesel et fabrication des caoutchoucs, brouillards d’huile minérale, acide sulfurique, amiante, formaldéhyde, poussières de textiles, poussières de charbon • Papillomavirus: rôle mal établi • RGO • Carences vitaminiques • Traumatisme vocal chronique • Cancers radio induits en voie de disparition (diminution des indications de radiothérapie de la région)