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Chirurgie du corps thyroïde

Chirurgie du corps thyroïde. Hyperthyroïdie. Principales maladies thyroïdiennes responsables d’hyperthyroïdie ? Quelles sont les principales options thérapeutiques ? La chirurgie pour qui et pourquoi ?. Hyperthyroïdies : Maladies causales. Maladie de Basedow Graves disease.

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Chirurgie du corps thyroïde

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Presentation Transcript

  1. Chirurgiedu corps thyroïde Hyperthyroïdie

  2. Principales maladies thyroïdiennes responsables d’hyperthyroïdie ? • Quelles sont les principales options thérapeutiques ? • La chirurgie pour qui et pourquoi ?

  3. Hyperthyroïdies : Maladies causales • Maladie de Basedow Graves disease

  4. Cheng, S.-P. et al. N Engl J Med 2005;352:918

  5. Hyperthyroïdies : Maladies causales • Maladie de Basedow Graves disease • Adénome toxique Goetsch’s disease • Goître multinodulaire toxique Plummer's disease • Causes rares (non chirurgicales) : Thyroïdites, Thyrotoxicose factice, Amiodarone

  6. HyperthyroïdiesMaladie de Basedow : Options thérapeutiques • Antithyroïdiens de synthèse • Iode 131 • Chirurgie

  7. HyperthyroïdiesIndications chirurgicales • Récidive après ATS • Intolérance aux ATS • Goître volumineux • Adénome toxique, GMNT • Thyrotoxicose basedowienne sévère • Grossesse & contrôle difficile / ATS

  8. Mme NM est vue en CS anesthésie pour une intervention sur le corps thyroïde motivée par une hyperthyroïdie ? Risque essentiel ? La crise aiguë thyrotoxique Règle d’or pour l’anesthésiste ? Tout hyperthyroïdien devant être opéré… doit être opéré euthyroïdien… Quels sont les signes qu’il faut rechercher ?

  9. Thyrotoxicose : Manifestations cliniques Symptômes % Signes % Nervosité 91 Tachycardie 100 Hypersudation 91 Goître ou nodule 100 Thermophobie 89 Tremblements 97 Palpitations 89 Cardiothyréose 15 Fatigue 88 Fibrillation atriale 10 Amaigrissement 88 Dyspnée 75 Diarrhée 23 Williams RH - 247 patients

  10. Cardiothyréoses • Troubles du rythme (AC/FA) • Aggravation d'une insuffisance coronarienne • Troubles de conduction • Cardiomyopathie thyrotoxique

  11. Signes d'hyperthyroïdie ? Consultationpréanesthésique Courbes de fréquence cardiaque ? Insuffisance cardiaque congestive ? Troubles du rythme ou de conduction ? Traitements et tolérance ?

  12. Contrôle médical de la thyrotoxicose ATS +++ Iode + Biosynthèse Corticoïdes + Propranolol + PTU Iode +++ Lithium +++ Libération Conversion T4/T3 -Bloquants +++ Effecteurs

  13. Préparation de l'hyperthyroïdienà l'intervention chirurgicale Etape I ATS Carbimazole = Neomercazole® Benzylhiouracile = Basdène® Etape II ATS + -Bloquants Etape III ATS + -Bloquants + Iode minéral Solution de Lugol Forte

  14. Schéma de préparation médicaleà la chirurgie de l'hyperthyroïdie PROPRANOLOL 40 mg x 4 / j XV X LUGOL V gttes x3 ATS J-21 J-14 J-7 J0 J+7

  15. Avantages Les-bloquantsdans lapréparation del'hyperthyroïdie Contrindications Complications Particularités pharmacocinétiques (propranolol)

  16. Bêta-bloquants dans l'hyperthyroïdie:Bases physiopathologiques Les concentrations plasmatiques et urinaires et les taux de sécrétion de catécholamines sont normaux en cas d'hyperthyroïdie mais… • Augmentation des récepteurs 1 myocardiques et lymphocytaires en cas d'hyperthyroïdie • Atténuation de certains symptômes • Diminution faible de la T3 (propranolol)

  17. Intérêts des -bloquants dans lapréparation de l'hyperthyroïdien • Réduction de certaines manifestations de thyrotoxicose (tachycardie) • Préparation rapide à la chirurgie +++ • Goître moins "vasculaire" Dissection plus facile Réduction des pertes sanguines

  18. 300 Euthyroid Hyperthyroid 200 Plasma propranolol concentration (ng/ml) 100 50 0 Day-1 1 4 8 24 Intra Post Pre operative Hours postoperatively Propranolol et hyperthyroïdie Feely, Clin Pharm Ther 1980

  19. Critères d'un -blocage efficace • Tachycardie < 90 • Réduction de 25% de la tachycardie induite par l'effort 4 heures après la prise

  20. Risques du traitement -bloquantdans la chirurgie de l'hyperthyroïdie • Décompensation d'une cardiothyréose • Hypoglycémie • Bradycardie sévère / asystolie peranesthésique

  21. Esmolol: Intérêt (?)dans la prise en charge périopératoiredes crises thyrotoxiques • Titration facile du -blocage • Sélectivité 1 Vijayakumar, Anaesthesia 1989, 44: 406

  22. Hyperthyroïdie : L’anesthésie • Atropine ? • Intérêt du thiopental ? • Halogénés: Hépatotoxicité accrue ? • Modifications de la MAC des halogénés ? • Modifications pharmacocinétiques

  23. Le propofol chez l’hyperthyroïdien T. Tsubokawa et al, Anesth Analg 1998

  24. Chirurgie de la thyroïde :Peut-on utiliser un masque laryngé ? • Difficulté de placement du ML si goitre volumineux • Risque de déplacement du ML +++ • Difficulté de gestion des VA en cas de paralysie des CV

  25. Complications de la chirurgie thyroïdienne • Paralysie récurrentielle +++ • Paralysie en adduction/abduction • Uni/bilatérale • Hématome compressif +++ • Hypoparathyroïdie aiguë (exérèse totale) • Trachéomalacie (goître compressif) ? • Crise aiguë thyrotoxique (hyperthyroïdie)

  26. Tableau clinique de lacrise aiguë thyrotoxique Hyperthermie +++, hypersudation Tachycardie, tachyarrythmie Tachypnée Confusion, agitation, coma Tremblements Diarrhée, vomissements

  27. Eradiquer la cause (infection) Réduire la biosynthèse hormonale = ATS Traitementde lacrise aiguëthyrotoxique Inhiber la libération hormonale = Iode Inhiber les effets périphériques = - IV Corticoïdes = dexamethasone Echanges plasmatiques Traitements symptomatiques Thyroïdectomie

  28. 2 enjeux de qualité des soinsaprès chirurgie thyroïdienne La douleur postopératoire Les nausées/vomissements

  29. La douleur après chirurgie thyroïdienne Score maximal à l’échelle numérique (0-10) % patients Score EN

  30. Proportion de patients recevant de la morphine dans les 24h suivant une chirurgie thyroïdienne(groupe contrôle avec ou sans paracétamol)

  31. Prevention of Postoperative Pain after Thyroid Surgery: A Double-Blind Randomized Study of Bilateral Superficial Cervical Plexus Blocks N. Dieudonné et al. Anesth Analg 2001;92:1538-42 Morphine requirements in PACU and during the first 24 h after thyroidectomy Upper values are numbers of patients; Morphine consumption values are median (range)

  32. Prevention of Postoperative Pain after Thyroid Surgery: A Double-Blind Randomized Study of Bilateral Superficial Cervical Plexus BlocksN. Dieudonné et al. Anesth Analg 2001;92:1538-42 Placebo p < 0.002 Bupivacaïne Pain intensity Score NRS-11

  33. Intravenous ketoprofenin thyroid and parathyroid surgeryER Basto et al. Anesth Analg 2001;92:1052-7

  34. En résumé: Importance de la préparation médicale pour opérer en euthyroïdie Utilité n°1 des -bloquants: contrôle rapide Les -bloquants sont de maniement délicat dans l'hyperthyroïdie Cardiothyréoses et thyrotoxicoses sévères : Prise en charge en USI

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