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Chirurgie gastrique et laparoscopie

Chirurgie gastrique et laparoscopie. CHUL mai 2007. Mony Chhiv R2. Plan. Laparoscopie et maladie peptique Ulcère perforé Ulcère chronique Laparoscopie et carcinome gastrique Staging laparoscopique Résection laparoscopique. Laparoscopie et maladie peptique. Ulcère duodénal perforé.

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Chirurgie gastrique et laparoscopie

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Presentation Transcript

  1. Chirurgie gastrique et laparoscopie CHUL mai 2007 Mony Chhiv R2

  2. Plan • Laparoscopie et maladie peptique • Ulcère perforé • Ulcère chronique • Laparoscopie et carcinome gastrique • Staging laparoscopique • Résection laparoscopique

  3. Laparoscopie et maladie peptique

  4. Ulcère duodénal perforé • Depuis l’identification et l’éradication de H. pylori • ↓ incidence des ulcères duodénaux • ↔ incidence de chx urgentes pour complications • Proposée pour la première fois par Mouret en 1989

  5. Ulcère duodénal perforé • 3 techniques décrites • Ligature de la perforation sans omentoplastie • ↑ significative de la mortalité • Technique « plug and glue » • Omentoplastie (patch de Graham)

  6. Technique plug and glue Petit rouleau de gélatine insérée au niveau de la perforation Réparation recouverte de colle de fibrine Technique rapide et simple Associé à un haut taux de fuite, surtout si perforation > 5 mm

  7. Omentoplastie par laparoscopie Position lithotomie, Trendelenburg renversé Chirurgien placé à droite ou entre les jambes du patient Attacher l’apex de la patch épiploïque à l’aide d’endoclips à l’aspect supérieur du duodénum

  8. Omentoplastie par laparoscopie Une fois l’épiploon fixé, sécuriser la réparation à l’aide de 2 ou 3 sutures passées à travers la paroi duodénale Les sutures peuvent être sécurisées à la paroi duodénale à l’aide d’endoclips Toilette abdominale

  9. Ulcère duodénal perforé • Contre-indications relatives • ≥ 1 facteur de risque de Boey • Autre complication de mx peptique (sténose, saignement) • Perforation large ( > 10 mm)

  10. Ulcère duodénal perforé • Méta-analyse de Lau en 2004 • 13 études comparant l’approche laparoscopique et ouverte • Total de 658 patients • Avantages • ↓ Dlr et analgésie post-op • ↓ Infections de plaie • Retour au travail plus rapide • Désavantages • ↑ Temps opératoire • ↑ Taux de réopération (2o fuite post-op) • Pas de différence significative • Mortalité • Outcome

  11. Vagotomie laparoscopique • Indiquée dans l’ulcère réfractaire • Persistance de l’ulcère après 8-12 sem de tx médical • Récidive rapide après tx médical efficace • Pt non compliant ou intolérant au tx médical • Bénignité de l’ulcère prouvée

  12. Vagotomie laparoscopique • Vagotomie suprasélective (VSS) techniquement complexe et longue à faire en LSC • VSS antérieure + tronculaire postérieure (VTP) décrite par Hill et Barker en 1978 • L’innervation de l’estomac distal et du duodénum par le tronc antérieur du nerf vague est suffisante pour la vidange gastrique normale de solides • Séromyotomie antérieure + VTP décrite par Taylor en 1982 • Taux de récidive, morbidité, mortalité semblable à la VSS • Technique facilement reproductible par laparoscopie (Mouiel, 1990)

  13. Vagotomie suprasélective Exposition du nerf de Latarjet et de la patte de corbeau par une traction vers la gauche Division du plan neurovasculaire antérieure sur petite courbure jusqu’à l’angle de His Même dissection du plan postéieur Plan postérieur très difficile techniquement en LSC

  14. Séromyotomie de Taylor Ligne d’incision au cautère à 15 mm de la petite courbure à partir de l’angle de His jusqu’à 5-7 cm du pylore, épargnant la patte de corbeau. Pédicules neurovasculairesclippés et divisés Séromyotomie au crochet jusqu’à la muqueuse Vérification d’étanchéité en injectant l’air dans TNG Séromyotomie refermée avec surjet Tronc vagal postérieur divisé en mobilisant l’aspect postérieur de l’oesophage

  15. Vagotomie laparoscopique • Hospitalisation moyenne 3,5 jours • Taux de guérison > 95% • Récidive entre 4 et 11% • Morbidité 1 à 2% (diarrhées, dumping)

  16. Laparoscopie et carcinome gastrique

  17. Staginglaparoscopique

  18. Staginglaparoscopique Échographie foie + estomac Aspiration de l’ascite pour cytologie Lavage avec 100-200 cc NS pour cytologie Inspection et bx

  19. Staginglaparoscopique Exploration du rétropéritoine juste par-dessus l’aorte (seulement si présence de gg au TDM)

  20. Inspection de l’arrière cavité Incision du lig. gastrohépatique Possible de passer par le lig. gastrocolique Inspection des ggcoeliaques, paroi post. gastrique, invasion structures vasculaires

  21. Staginglaparoscopique Conlon K. Staging laparoscopy, Springer. 2002.

  22. Staginglaparoscopique • 12 à 52% des patients bénéficient de la LSC et évitent ainsi une laparotomie. • Sensibilité de 100%, spécificité de 84% • Pas indiqué dans les lésions T1 et T2 vue la faible incidence de métastase, idem pour cancers moignon gastrique (controversé…) • Pas de métastase aux sites de trocarts (M. L. Deogracias. 2006) • Essentielle si on considère une chimioTxnéoadjuvante

  23. Gastrectomie laparoscopique • Première résection gastrique par Goh en 1992 • Gastrectomie distale – reconstruction Billroth II pour ulcus chronique • Première résection pour cancer par Azagra en 1993

  24. Gastrectomie laparoscopique - Indications • Maladie peptique • Ulcère duodénal perforé • Ulcère intractable • Gastricoutlet • Prépyloriques • Ulcères gastriques • Lésions bénignes • GIST • < 5 cm • Antre distal ou prépylorique • Carcinoïde • Adénocarcinome • T1 • T2 • Palliation • Adénocarcinome • Lymphomes

  25. Gastrectomie laparoscopique Rétraction du foir Division du ligament gastrcolique

  26. Gastrectomie laparoscopique Division des attaches postérieures Ligatures des art. gastroépiploïques (éviter les clips dans la rgion duodénale)

  27. Gastrectomie laparoscopique Division du lig gastrohépatique Ligature de l’art. gastrique droite

  28. Gastrectomie laparoscopique Division de l’estomac proximal par contre-incision Anastomose extra ou intra-corporel selon la reconstruction choisie

  29. Gastrectomie LSC pour carcinome Shunsuke Hosono. Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopy-assisted distal gastrectomy. World Journal of Gastroenterology, 2006.

  30. Gastrectomie LSC pour carcinome • ↓ complications • ↔ mortalité • Meilleure évolution post-op (analgésie, To, iléus, durée d’hospitalisation) • ↓ nombre de gg disséqués Shunsuke Hosono. Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopy-assisted distal gastrectomy. World Journal of Gastroenterology, 2006.

  31. Gastrectomie LSC pour GIST • 50 patients consécutifs, suivi moyen 36 mois • 92% sans maladie • Durée d’hospitalisation moyenne: 3,8 jrs • Aucune complication majeure • Aucune mortalité Yuri W. Novitsky, Long-term outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal tumors. Annals of surgery, juin 2006.

  32. Conclusion • L’ulcère duodénal perforé peut être approché par laparoscopie et amène plusieurs avantages à l’évolution du patient. • La séromyotomie antérieure + VTP permet de traiter un ulcère réfractaire de façon minimalement invasive. • Le staginglaparoscopique dans le carcinome gastrique est une étape importante dans l’évaluation du patient. • La gastrectomie laparoscopique demande un certain niveau d’expérience et d’expertise mais semble montrer des résultats intéressants.

  33. Bibliographie • Deogracias ML. Absence of port-site metastases following staging laparoscopy for gastric carcinoma.Rev Esp Enferm Dig. 2006 Oct;98(10):755-9. • T. Aparicio. Adénocarcinome gastrique : notions fondamentales, diagnostic et traitement. EMC-Chirurgie 1 (2004) 47–66. • Bailey RW, Zucker KA. Surgical Laparoscopy Update. 1993:241–286. • Katkhouda N, Mouiel J. Minimally Invasive Surgery. 1993:123–130. • Clarck CJ. Current problems in surgery: gastric cancer. Curr Probl Surg. 2006 Aug-Sep;43(8-9):566-670. • Chinnasamy Palanivelu.Laparoscopic Management of Acid Peptic Disease. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. Oct; 16(5):312-6.. 2006 . • Lau H. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. Surg Endosc. 2004 Jul;18(7):1013-21. • Boey J. Risk stratification in perforated duodenal ulcers. A prospective validation of predictive factors.Ann Surg. 1987 Jan;205(1):22-6. • Guy RJC. Laparoscopy significantly improves the perceived preoperative stage of gastric cancer. Gastric Cancer (2003) 6: 225–229 • Shunsuke Hosono. Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopy-assisted distal gastrectomy. World J Gastroenterol 2006 December 21; 12(47): 7676-7683 • Dubois F. New Surgical Strategy for Gastroduodenal Ulcer: Laparoscopic Approach World J. Surg. 24, 270–276, 2000 • Yuri W. Novitsky, Long-term outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal tumors. Annals of surgery, juin 2006. • www.nccn.org

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