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Factores predisponentes en el desarrollo de la HTA: Obesidad.

Factores predisponentes en el desarrollo de la HTA: Obesidad. Vicente Giner Galvañ. Médico Internista. Unidad de HTA y Riesgo Cardiometabólico. Sección de Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna. Hospital Verge dels Lliris. Alcoi. Alacant. Curso Precongresual

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Factores predisponentes en el desarrollo de la HTA: Obesidad.

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  1. Factores predisponentes en el desarrollo de la HTA: Obesidad. Vicente Giner Galvañ. Médico Internista. Unidad de HTA y Riesgo Cardiometabólico. Sección de Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna. Hospital Verge dels Lliris. Alcoi. Alacant. Curso Precongresual Barcelona, 1 de Marzo de 2011

  2. Obesidad como enfermedad genética. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es

  3. Obesidad.Enfermedad genética. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Existe una asociación familiar en el desarrollo de la Obesidad (y la HTA).

  4. Obesidad.Enfermedad genética. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es 62 locirelacionados con distintas formas de OB. Feero WG. N Engl J Med 2010; 363: 2339-50.

  5. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Obesidad.Enfermedad genética.Genes e IMC. Se han descrito unos 30 loci diferentes relacionados con el IMC, siendo especialmente intensa la relación con variantes del gen FTO (Fat-mass and obesity–related gene). Otros genes implicados han sido BDNF, SH2B1, y NEGR1. Los genes con mayor asociación están implicados en el control de la función neuronal, lo que refuerza el papel fisiopatológico central del hipotálamo en el desarrollo de la Obesidad. Feero WG. N Engl J Med 2010; 363: 2339-50.

  6. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Obesidad.Enfermedad genética.Genes y distribución grasa corporal. Se han identificado 15 loci relacionados con la distribución de la masa grasa corporal. Estos loci son distintos a los relacionados con el IMC y tienen que ver fundamentalmente con mecanismos regulatorios del adipocito (leptina y su receptor). Feero WG. N Engl J Med 2010; 363: 2339-50.

  7. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Obesidad.Enfermedad genética.Genes y variabilidad interindividual. Si bien en general existe correlación entres obesidad (IMC) y valores de PA, existe igualmente una gran variabilidad interindividual en esta correlación (no todos los obesos son hipertensos) que podría explicarse por diferencias genéticas. Rosmond et al. demostraron que en pacientes obesos con niveles aumentados de leptina sólo se desarrollaba HTA en presencia de ciertos alelos de gen del receptor de la leptina en los codones 109 y 223, mientras otros alelos parecían exhibir un papel protector. Rosmond R. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3126-31. Davy KP. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004; 286: R803–R813.

  8. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Obesidad.Enfermedad genética.Genes y variabilidad interindividual. El impacto del gen FTO sería responsable de menos del 0,50% de la variabilidad interindividual del IMC, equivalente a una diferencia de 2-3 Kg entre los portadores homozigotos del alelo de riesgo respecto de los homozigotos para el alelo protector. Feero WG. N Engl J Med 2010; 363: 2339-50.

  9. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Obesidad.Enfermedad genética.Genes y variabilidad interindividual. El impacto del gen FTO sería responsable de menos del 0,50% de la variabilidad interindividual del IMC, equivalente a una diferencia de 2-3 Kg entre los portadores homozigotos del alelo de riesgo respecto de los homozigotos para el alelo protector. Predisposición Poligénica OB ± HTA Factores Ambientales Feero WG. N Engl J Med 2010; 363: 2339-50.

  10. Obesidad e HTA. Mecanismos fisiopatológicos. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es

  11. Obesidad y Enfermedad Cardiovascular.Bases fisiopatológicas. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es López-Jiménez F. Rev Esp Cardiol 2011; 64: 140-9.

  12. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Hipertensión como predictor de Obesidad.Bases fisiopatológicas comunes.Framingham Study. Sujetos hipertensos con normopeso en el tiempo tienen mayor riesgo de incrementar peso y llegar a obesidad al comparar con normotensos de mismo género y edad con normopeso. Tras 12 años de seguimiento los varones hipertensos presentaban OB en un 62 % más que sus homólogos normotensos, diferencia que era del 45 % entre mujeres. A. Roca-Cusachs. Máster ECV de la SEMI.

  13. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Obesidad e HTA.Bases fisiopatológicas de la relación.Modelo cuantitativo de Guyton.

  14. Obesidad e HTA.Bases fisiopatológicas de la relación. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es The art of simplicity is a puzzle of complexity. Doug Horton (1891–1968)

  15. Obesidad e HTA.Nexo fisiopatológico complejo. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Predisposición genética Hiperleptinemia Hipoadiponectemia Hiperinsulinemia Hiperactivación adrenérgica Distribución grasa Hiperactivación SRAA Desplazamiento “ a la derecha” de curva presión-natriuresis

  16. Obesidad e HTA.Curva presión-natriuresis. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Tras pérdida de peso 300 200 Sodio en orina (mmol/24h) 100 Obesos No Obesos 0 70 80 90 100 Presión Arterial media (mmHg) Rochini et al. N Engl J Med 1989.

  17. Obesidad e HTA.Nexo fisiopatológico complejo. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Predisposición genética Hiperleptinemia Hipoadiponectemia Hiperinsulinemia Hiperactivación adrenérgica Distribución grasa Hiperactivación SRAA Desplazamiento “ a la derecha” de curva presión-natriuresis

  18. Obesidad e HTA.Hiperactivación adrenérgica. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es La hiperactivación del SNA sería un mecanismo inicial para incrementar el gasto metabólico basal y la termogénesis facultativa (incremento del gasto inducido por la ingesta) en un intento por compensar la ganancia ponderal. La ganancia de peso con los bqutes adrenérgicos se explica en parte por la disminución del gasto metabólico secundario a la inhibición del SNA. En HTA con hiperactivación del SNA, de forma refleja, habría disminución de receptores adrenérgicos, lo que explicaría el desarrollo de OB en el tiempo. A. Roca-Cusachs. Máster ECV de la SEMI.

  19. Obesidad e HTA.Hiperactivación adrenérgica. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Davy KP. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004; 286: R803–R813.

  20. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Obesidad e HTA.Hiperactivación adrenérgica. Papel de baroreceptores. En la HTA existiría un reset de los niveles de PA que activarían el efecto inhibitorio de lo baroreceptores a mayores niveles de PA sistémica. En Obesos predomina el efecto estimulador del SNS sobre el inhibidor: La capacidad de que elevaciones de PA inducidas farmacológicamente inhiba la actividad del SNA está disminuída en hipertensos obesos respecto de obesos normotensos y delgados hipertensos. Grassi G. Hypertension 2000; 36: 538-42. 51. Davy KP. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004; 286: R803–R813.

  21. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Obesidad e HTA.Hiperactivación adrenérgica. Papel del SRAA. Numerosos estudios animales y humanos demuestran elevación de los distintos componentes del SRAA en la HTA del obeso a pesar del incremento de la volemia. Obesity Essential Diabetes HTN HTN HTN Plasma norepinephrine Plasma Renin Activity Plasma Aldosterone Davy KP. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004; 286: R803–R813.

  22. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Obesidad e HTA.Hiperactivación adrenérgica. Papel del SRAA. La actividad de renina plasmática se reduce con la pérdida de peso y se correlaciona con la reducción en los valores de PA. En la obesidad central existe una incremento de la secreción de angiotensinógeno por los adipocitos. Davy KP. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004; 286: R803–R813.

  23. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Obesidad e HTA.Hiperactivación adrenérgica. Papel de la compresión renal. La mayoría de estudios han relacionado el desarrollo de HTA más con la grasa visceral que la total. La presión intraabdominal está directamente relacionada con el grado de adiposidad abdominal. El acúmulo graso abdominal a través del incremento de la presión intraabdominal provocaría compresión extrínseca del riñón con la consiguiente activación del SRAA y SNA a nivel central. Por otro lado, el acúmulo ectópico de grasa en la cápsula renal, por su rigidez, comprimiría el parénquima renal contribuyendo a la activación del SRAA y SNA a nivel central. Davy KP. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004; 286: R803–R813.

  24. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Obesidad e HTA.Hiperactivación adrenérgica.Papel de la leptina. La leptina es una hormona importante en la inducción de la saciedad. La resistencia a la leptina en seres humanos obesos se evidencia por el aumento de su concentración sérica. La leptina tiene múltiples acciones: - Posibles efectos en el aumento de la actividad simpática, por acción a nivel del hipotálamo. - Es una citocina y, por lo tanto, también se la ha implicado en el proceso inflamatorio. La pérdida de peso voluntaria, particularmente la disminución del tejido adiposo, resulta en una disminución de la leptina circulante. López-Jiménez F. Rev Esp Cardiol 2011; 64: 140-9.

  25. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Obesidad e HTA.Hiperactivación adrenérgica. Papel de la adiponectina. Wang ZV. Hypertension 2008; 51;8-14.

  26. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Obesidad e HTA.Hiperactivación adrenérgica. Papel de la Apnea del sueño. Medidas directas de la actividad simpática de los nervios en los músculos y las concentraciones de catecolaminas indican que la obesidad está asociada con aumento en la actividad simpática. Sin embargo, hay cierta discordancia entre estos estudios y otros informes clínicos y experimentales. Los pacientes con obesidad mórbida, que generalmente tienen elevación del tono simpático, comúnmente presentan Apnea del Sueño, la cual resulta en un aumento de la actividad simpática. Como la Apnea del sueño no se ha tomado en cuenta en la mayoría de los estudios sobre actividad simpática y obesidad en seres humanos, no se sabe si la asociación entre actividad simpática y obesidad está mediada total o parcialmente por la apnea del sueño. López-Jiménez F. Rev Esp Cardiol 2011; 64: 140-9.

  27. Obesidad e HTA.Obesidad como enfermedad inflamatoria. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Se ha observado una asociación positiva entre el IMC y la PCR en adultos y niños. Los mecanismos por los que la obesidad conlleva la elevación de la PCR no se han esclarecido totalmente. La interleucina (IL) 6 es una citocina que estimula la producción de PCR en el hígado. La IL-6 se produce y se libera al torrente sanguíneo por el tejido adiposo y se ha demostrado una fuerte correlación entre la concentración de PCR en suero y el contenido de IL-6 en el tejido adiposo en seres humanos. La liberación de citocinas proinflamatorias (como la IL-6) por el tejido adiposo pueda estar influida por la leptina. Davy KP. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004; 286: R803–R813.

  28. Obesidad e HTA.Obesidad como enfermedad inflamatoria. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Leptina Acdos. Grasos Libres SRAA Adiponectina Inflamación vascular Disfunción endotelial Tjdo. Adiposo visceral SNS TNF-a, IL-6 MCP-1 PAI-I Reabsorción de Na+ Redón J.

  29. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Obesidad e HTA.Obesidad como enfermedad inflamatoria de base genética.Framingham Offspring Study. No obesos con n 665 n 488 n 119 W Lieb. Diabetes 2009; 58: 134-7.

  30. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Obesidad e HTA.Obesidad como enfermedad inflamatoria de base genética.Framingham Offspring Study. Multivariable adjustment for age, sex, systolic and diastolic blood pressure, antihypertensive treatment, total-to-HDL cholesterol ratio, smoking, diabetes, and BMI W Lieb. Diabetes 2009; 58: 134-7.

  31. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Obesidad e HTA.Relación fisiopatológica. Rahmouni K. Hypertension. 2005; 45: 9-14.

  32. Obesidad e HTA. Manejo Terapéutico. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es

  33. Impacto de reducción ponderal sobre PA.Dieta ± Ejercicio: Principales metanálisis. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Giner V 2011.

  34. Impacto de reducción ponderal sobre PA.Consenso Español 2008. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Asociación Española para la Prevención del Riesgo Cardiovascular (PRECAR). Sociedad Española de Nefrología (SEN); dSociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). Sociedad Española de Medicina General (SEMG). Sociedad Española de Diabetes (SED). Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA). Sociedad Española de Farmacología Clínica (SEFC). Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC). Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Instituto de Salud Carlos III. España. De la Sierra A. Med Clin (Barc). 2008;131:104-16.

  35. Impacto de reducción ponderal sobre PA.Fármacos anti-Obesidad* y Cirugía Bariátrica**. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Giner V 2011.

  36. Impacto de reducción ponderal sobre PA.Cirugía Bariátrica vs Tratamiento no quirúrgico de la OB. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Batsis JA. Mayo Clin Proc. 2008; 83: 897-907.

  37. Impacto de reducción ponderal sobre PA.Persistencia de reducción ponderal: CIR vs No CIR. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es No CIR CIR Picot J. Health Technol Assess. 2009;13:1-190, 215-357, iii-iv.

  38. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Impacto de reducción ponderal sobre PA.Persistencia del efecto antiHTA (i).Trials of Hypertension Prevention. 181 hombres y mujeres fueron randomizados a tratamiento con reducción salina o de peso frente a tratamiento habitual durante 18 meses. Todos presentaban una PAD 80-89 mmHg y PAS 160 mmHg. Fueron reevaluados siete años después de la intervención ya en régimen post-trial. La evolución del peso y la PA en aquellos asignados a esta estrategia vs controles fue: He J. Hypertension 2000; 35: 544-9.

  39. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Impacto de reducción ponderal sobre PA.Persistencia del efecto antiHTA (ii).Trials of Hypertension Prevention. RR 0,23 IC 95% 0,07-0,76 p 0.02 He J. Hypertension 2000; 35: 544-9.

  40. Fármacos antiHTA en el hipertenso obeso.Recomendaciones (i). Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es No existe un epígrafe específico en las Guías (Sí para SM). No contamos con ningún estudio específico sobre este tipo de hipertenso. Decisión basada en: 1.- Fisiopatología (hipervolemia, activación SNA y SRAA). 2.- Comorbilidad (frecuente). Giner V 2011.

  41. Fármacos antiHTA en el hipertenso obeso.Recomendaciones (ii). Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Diurético Efectos metabólicos negativos Hipervolemia Efectos metabólicos negativos Beta Bqte. Con efecto VD Activac. SNA Activac. SRAA IECA, ARA II, IDR Efectos metabólicos beneficiosos Giner V 2011.

  42. Fármacos antiHTA en el hipertenso obeso.Recomendaciones (ii). Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Diurético Efectos metabólicos negativos Hipervolemia Efectos metabólicos negativos Beta Bqte. Con efecto VD Activac. SNA Activac. SRAA IECA, ARA II, IDR Efectos metabólicos beneficiosos Giner V 2011.

  43. Obesidad e HTA. Consideraciones Clínicas. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es

  44. Control ponderal.Paradoja en prevención secundaria. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es A pesar de la gran cantidad de datos que relacionan la obesidad con la enfermedad cardiovascular, varios estudios han demostrado una asociación paradójica entre la obesidad y el pronóstico en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (mayor riesgo al perder peso tras un primer evento CV). López-Jiménez F. Rev Esp Cardiol 2011; 64: 140-9.

  45. Control ponderal.Paradoja en prevención secundaria. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Lavie C. J Am Coll Cardiol. 2009; 53; 1925-32.

  46. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Control ponderal.Paradoja en prevención secundaria.Razones. Mayor reserva energética para superar el estado catalítico de la enf. CV. Mayor PA posibilitaría administración extensiva de fármacos cardioprotectores. Mayor síntesis de receptores para TNF alfa por adipocitos activos bloquearía su efecto sistémico circulante. Mayores niveles circulantes de lipoproteínas provocarían detoxificación de lipopolisacáridos, potentes estimuladores de la producción de interleucinas del adipocito. Lavie C. J Am Coll Cardiol. 2009; 53; 1925-32.

  47. Control ponderal.Paradoja en prevención secundaria. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Esto se ha atribuído a la manera en que se define actualmente la obesidad. La evidencia indica que sería más apropiado medir la grasa corporal total y usar marcadores de obesidad central, en vez de sólo usar el índice de masa corporal. López-Jiménez F. Rev Esp Cardiol 2011; 64: 140-9.

  48. Comportamiento de la Presión Arterial en Ancianos y Muy Ancianos respecto de Adultos Jóvenes.Características de la muestra. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Valores expresados como porcentaje o media ± desviación típica. V Giner, 2011

  49. Comportamiento de la Presión Arterial en Ancianos y Muy Ancianos respecto de Adultos Jóvenes.Características de la muestra. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Valores expresados como porcentaje o media ± desviación típica. V Giner, 2011

  50. Control ponderal.Paradoja en prevención secundaria. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es A pesar de que la palabra obesidad significa exceso de grasa, no se diagnostica midiendo grasa o composición corporal en la práctica clínica. De hecho, no hay un consenso en el porcentaje de grasa corporal que se pueda considerar normal. Los investigadores en este campo generalmente identifican el exceso de grasa cuando es > 30-35% en mujeres y > 20-25% en varones. López-Jiménez F. Rev Esp Cardiol 2011; 64: 140-9.

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