La loi de responsabilisation 2006 LR 2006

1. La loi de responsabilisation 2006LR 2006 13 DECEMBRE 2006. Loi portant dispositions diverses en matière de santé Publiée le : 2006-12-22 + 27 DECEMBRE 2006. - Loi portant des dispositions diverses (I) (MB 2006-12-28)

2. LR 2006 : nouveaux concepts • Définition légale des griefs (8) • Suppression de l’automaticité entre infraction et récupération • Estimation du préjudice par le SECM (remboursement différentiel et surconsommation) • Organisation du contrôle à posteriori • Assimilation des non-prestataires organisateurs de soins ou percepteurs des remboursements

3. LR 2006 : les infractions 8 types d’infractions • prestations non effectuées ou non-fournies • prestations non-conformes à la réglementation • prestations ni curatives ni préventives • surconsommation de prestations (indicateurs) • surprescription de prestations (indicateurs) • surprescription de médicaments (seuils et indicateurs) • fautes administratives (# condition de remboursement) • incitation à la surconsommation

4. LR 2006 : nouvelles sanctions • NE : remboursement total ET amende de 50 à 200% • NC : remboursement du préjudice ET/OU amende de 5 à 150% • NPNC : remboursement total ET amende de 5 à 100% • Surconsommation : remboursement ET amende de 5 à 100% • Surprescription : amende de 500 à 50.000 EUR • Surprescription de médicaments : amende de 500 à 20.000 EUR • Faute administrative : amende de 50 à 500 EUR • Incitation à la surconsommation : amende administrative de 1.000 à 250.000 EUR

5. LR 2006 : les sanctions (2) • Sanctions immédiatement exécutables (recours non suspensif) • Mesures de sursis total ou partiel (3 ans max.) • Termes et délais possibles • Récidive dans les 3 ans = maximum de la sanction

6. La réforme : • Les compétences du fonctionnaire-dirigeant • Deux juridictions administratives « spécifiques » • la chambre de première instance (5 voix) • la chambre de recours (1 voix) • Une juridiction administrative « générale » • le Conseil d’Etat.

7. LR 2006 : Les compétences du Fonctionnaire-dirigeant 1. Récupération et / ou sanctions administratives • Réalité et Conformité (griefs 1, 2 et 3) sous conditions cumulatives : • absence de récidive (5 ans) et • absence d’indices de manoeuvres frauduleuses et • préjudice < 25.000 EUR • Conformité administrative (grief 7) • Incitation à la surconsommation (grief 8) 2. Mise sous monitoring (art. 73, §§2 et 4) 3. Recours contre les décisions du Comité en art.73§2 (avertissement et classement)

8. LR 2006 : Nouvelles compétences La Chambre de Première Instance (1 magistrat + 2 OA + 2 OP = 5 voix) • NE, NC, NPNC • Surconsommation de prestations • Surprescription de prestations • Surprescription de médicaments • Recours contre les décisions du Fdirigeant • Recours du FDirigeant contre les décisions du Comité en art.73§2 (classement ou avertissement)

9. LR 2006 Procédure de sanctionspécifique médicaments du chapitre II (1) 1.Recommandations de la CRM 2. Indicateurs de la CEPM = seuil d’alerte (Ind) 3. Information: SECM ou Cprofils ou OA 4. Sélection par le SECM, des prescripteurs > Ind = 1er dépassement 5. Justifications par écrit n°1 (délai 1 mois) et examen Classement SECM Monitoring (FDirigeant SECM – min. 6 mois)

10. LR 2006 Procédure de sanctionspécifique médicaments du chapitre II (2) 6. Réexamen correction suffisante ? OUI classement SECM NON2ème dépassement 7. Justifications par écrit n°2 (délai 1 mois) 8.Dossier Comité = constats de dépassement + justifications COMITEclassement avertissement 9. Transmission au Collège National des Médecins-conseils

11. LR 2006 Procédure de sanctionspécifique médicaments du chapitre II (3) 10. Le CNMC effectue une évaluation ciblée par coup de sonde (échantillon) 11.Le CNMC contrôle sur pièces (dossiers médicaux) 12. Si le CNMC constate que le prestataire ne respecte pas les recommandations de la CRM (avec une tolérance de 20%), il en fait rapport au SECM qui présente le dossier au Comité COMITEclassement (*) avertissement (*) (*) Appel possible par le FDirigeant FDirigeant pour saisine de la CPI

12. LR 2006 Procédure de sanctionspécifique médicaments du chapitre II (4) 13. Chambre de première instance Si l’infraction est déclarée établie, prononcé d’une amende administrative de € 500 à 20 000 avec possibilité de sursis total ou partiel, sans mesure de remboursement des prestations prescrites 14.Chambre de recours

13. LR 2002 = 2006 :Procédure art.73§4 Principe du “bon père de famille” Recueil de données ad hoc d’activité (initiative, OA ou CP ) Monitoring et analyse Demande de justifications Comité Classement Avertissement F-D pour saisine CPI