¿ Cómo facilitar el acceso de colectivos vulnerables a los EECC?

1. ¿ Cómo facilitar el acceso de colectivos vulnerables a los EECC? La perspectiva del investigador. Dra. Cristina Guijarro Miembro del Comité de Ética y Deontología de la SEN Miembro del Comité de Ética y Bienestar Animal del ISCIII Gerente Médico de Neurología. Merck SL.

3. Introducción. ¿Qué son colectivos vulnerables o desfavorecidos? Breve reseña histórica. Comités Éticos Ensayos Clínicos en personas con dificultades para consentir.. Ensayos Clínicos en niños. Ensayos Clínicos en mujeres y minorías raciales. Barreras en el reclutamiento Retos actuales del I+D. ¿ Cómo facilitar el acceso de colectivos vulnerables a los EECC? Índice

4. Introducción • El concepto de vulnerabilidad en ética de la investigación se aplica a aquellos que, una vez identificados como vulnerables, necesita una protección especial además de la que se presta a los participantes en EECC. • La sobreprotección de estos colectivos puede conducir a la exclusión de los mismos de la investigación clínica, lo que es más perjudicial. • El Informe Belmont fue la primera guía de ética en investigación clínica que los identificó: minorías raciales, con dificultades económicas, muy enfermos e institucionalizados. .

5. El Informe BelmontNational Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research 1979 • A. Límites entre la investigación y la práctica clínica. • B. Principios éticos que rigen la conducta en la Investigación: • Respeto a las personas. Las personas con dificultades para consentir precisan protección: Consentimiento Informado • Beneficiencia. No hacer daño: Información de los riesgos/beneficios. • Justicia. Distribución equitativa: Protección de los sujetos vulnerables.

6. Niños y menores. Mujeres embarazadas Prisioneros Fetos Personas con dificultades para consentir (deterioro cognitivo, ancianos) Militares Estudiantes ¿Qué son colectivos vulnerables o desfavorecidos?

7. Edward Jenner y la vacuna de la viruela. • 1796-1930s –La investigación en niños más conocida comenzó con la vacunación de un niño por Jenner. Le vacunó con el material extraído de las lesiones de viruela bovina de una lechera (ordeñadora). Así le inmunizó contra la viruela.

9. The U.S. Tuskegee Syphilis Experiment: vulnerabilidadpatogénica

10. Se cumplen 50 años de la tragedia de la talidomida.

11. Foster et al. (2001) The Lancet 358, 1449-1453 “… if everyone is vulnerable, no one is entitled to special protection…” Proponen que los investigadores tengan la obligación de diseñar e implementar investigación que mitigue la vulnerabilidad inherente (no excluir a las minorías de los beneficios de la investigación, asumiendo que no están interesados) y se trabaje en eliminar la vulnerabilidad patogénica (ocultar otros tratamientos).

12. Comités Éticos. Garantía de protección de los participantes en EECC. • Comités Éticos de Investigación Clínica (CEIC), que han de velar por la seguridad de los individuos sujetos de experimentación e investigación médica, así como por la calidad de los ensayos clínicos y de la metodología de la investigación. • Comités de Ética Asistencial (CEA), que tienen como funciones principales ayudar a los clínicos en la toma de decisiones en situaciones de incertidumbre y moralmente conflictivas • Comités nacionales o autonómicos, que pueden ser permanentes o temporales. Unejemplo de ellos es el Comité de Bioética de España, órgano consultivo sobre materias relacionadas con las implicaciones éticas y sociales de la Biomedicina y Ciencias de la Salud, adscrito al Ministerio de Sanidad y Consumo.

14. CEICs: existen aproximadamente 130 acreditados en toda España

15. Grady, JAMA 2010

16. Ferris, NEJM 2010

17. Debate y acuerdos tomados por el Comité de Bioética e Investigación animal del ISCIII, en relación con el consentimiento en las personas con dificultades para consentir • Información y consentimiento de adultos con demencias y otros trastornos mentales con limitaciones para la toma de decisiones en el ámbito de la investigación biomédica(Aprobado 12 de marzo de 2013) • Sumario: • 1. Introducción • 2. Criterios para la evaluación: • 2.1. Que se haya ponderado la relación riesgo beneficio en cada estudio. • 2.2. Que se otorgue el consentimiento correspondiente. • 2.3. Que el sujeto esté involucrado en la toma de decisiones • 2.4. Que quede justificada la necesidad de investigación en sujetos con limitaciones en la toma de decisiones. • 3. Recomendaciones

18. Recomendaciones • Podrán realizarse investigaciones en personas con limitaciones para entender la información y tomar decisiones en el ámbito de la investigación cuando se haya valorado la incidencia de los siguientes factores en la investigación: • La investigación esté adecuadamente justificada y tiene validez científica. • La selección de la muestra sea equitativa y el número de sujetos reclutado sea el mínimo requerido para obtener los resultados que se esperan con el proyecto. • La investigación represente un riesgo y molestias mínimos. • La investigación ocasione o pueda ocasionar un posible beneficio para el paciente o para otros sujetos afectados por la misma patología.

19. Recomendaciones . • Se hayan adoptado todas las medidas posibles, las habituales y otras innovadoras,  para facilitar la comprensión de la información por el participante. • No haya posibilidad de realizar ese tipo de investigación con sujetos capaces para otorgar el consentimiento. • El consentimiento sea otorgado por las siguientes personas por orden de preferencia: • El representante legal. • La persona que haya designado el sujeto en un documento de instrucciones previas o en cualquier otro documento fehaciente que permita comprobar la identidad del sujeto y su voluntad. • Un familiar por el siguiente orden: cónyuge o pareja de hecho fehaciente, los descendientes con preferencia a los de grado más próximo; los ascendientes, con preferencia a los del grado más próximo y los hermanos.

20. Investigación en niños y adolescentes I • La consideración del niño y del adolescente como grupo vulnerable ha limitado la investigación en niños. Y esto ha conducido a su relativo desamparo terapéutico y a una práctica clínica basada con frecuencia en la extrapolación de datos obtenidos de estudios en adultos. • El análisis desde los principios de autonomía y beneficencia se centrará en la validez y autenticidad del proceso de consentimiento informado, las decisiones por representación, la privacidad y confidencialidad de los datos y la especial protección de grupos vulnerables.

21. Investigación en niños y adolescentes II • Además, debe comunicarse al Ministerio Fiscal la existencia de un ensayo clínico cuya población incluya a menores. • Especial atención se prestará al manejo de muestras biológicas y análisis genéticos tanto en investigación como en la práctica asistencial. Se debe actuar con prudencia dada la vulnerabilidad de esta etapa de la vida y los riesgos de pérdida de la confidencialidad o estigmatización como consecuencia de los hallazgos obtenidos si no se actúa adecuadamente. • Por otra parte, la Ley 14/2007 de Investigación Biomédica establece el derecho a la información y el derecho a no ser informado, siendo difícil ponderar este derecho cuando se dé el consentimiento por representación.

22. Investigación en niños y adolescentes III • La investigación clínica en niños debe respetar tanto los intereses de la sociedad (el bien común y el bienestar de las generaciones futuras), como los del sujeto de investigación (el bien individual, teniendo en cuenta la limitación de la capacidad del niño para tomar decisiones que le afectan). • La mejor manera de proteger los intereses de los niños es basar nuestra práctica clínica en pruebas científicas derivadas de ensayos clínicos.

23. Investigación en niños y adolescentes IV • Siempre que se asegure que los niños sean tratados de forma justa y no maleficente y que el consentimiento sea válido, no debería existir contradicción entre la especial protección que ha de procurarse a los menores y su participación como sujetos de investigación. • La información a los menores, forma parte esencial de la investigación clínica. El menor recibirá, de personal que cuente con experiencia en el trato con niños, información sobre el ensayo, los riesgos y los beneficios, adecuada a su capacidad de comprensión. La participación en un protocolo de investigación clínica debe ajustarse a la normativa vigente.

24. Investigación en niños y adolescentes: Biobancos I.

25. Investigación en niños y adolescentes, Biobancos II • En ningún caso puede ejercer su autonomía o su derecho a la información alguien que desconoce que una muestra suya se encuentra oculta en un biobanco y está siendo cedida a terceros para investigación. • Conocida la edad del donante de cada muestra, los responsables del biobanco deben programar un aviso cuando alcance la mayoría de edad, e incluso que el sistema genere automáticamente una solicitud de consentimiento para remitir a la última dirección conocida.

26. Investigación en niños y adolescentes, Biobancos III • En el caso de muestras anonimizadas que podrían usarse, a falta de consentimiento, habría que dejar establecidos límites concretos para estos casos: por ejemplo, no análisis genéticos • Where a person not able to consent from whom biological materials have been removed for storage for research attains the capacity to consent, the consent of that person for continued storage and research use of his or her biological materials and, where applicable, associated data should be requested.” REC 2006(4) Recommendation on research on biological materials of human origin, del Consejo de Europa

27. Investigación en mujeres y minorías raciales. Modelo de preparación minoritaria

28. Habilidades en conocimiento de la comunidad Habilidades de evaluación de la capacidad de decisión. Habilidades en la comunicación del "Consentimiento" . Visión de la vulnerabilidad. Conocimiento de la población objetivo. El proceso del Consentimiento Informado consiste en la información presentada en un modelo interactivo "educativo", en lugar de simple transferencia de información Formaciónespecífica del investigador

29. El 20% de los centrosreclutanmás del 50% de los pacientes 50% de los centrosreclutan el 90% de todos los pacientes (*Quintiles data) El 27% de los investigadores de USA no reclutanningúnpaciente El 75% de los investigadores de USA no alcanzaron la cifra de pacientesreclutadosprevistos Sólo el 7% de los centrosrealmenteconsiguen lo previsto en el “Informe de capacidad” 90% de los estudiosnecesitaron extender superíodo de reclutamiento Problemas con el reclutamiento K. Getz, CIS, Tufts CSDD and R. Krall, KMR 2006 Data (15 Large Pharma Companies)

30. Barreraspara el reclutamiento: encuesta entre jefes de proyecto E. Pinnow et al., “Identifying Obstacles and Opportunities to R & R in Clinical Research,” The Monitor, Aug 2010: 59-64.

31. Pérdida productividad I+D industria farmacéutica

32. Los dos retos actuales del I+D farmacéutico Paul, Nature Rev Disc 2010

33. Deslocalizaciónparareducircostes del I&D de los ensayosclínicos Overall Indexed Clinical Trial Costs Within the next 3 years, up to 65% of clinical studies in FDA regulatory submissions will be conducted outside the US RCT results depend on: -- drug -- study design -- study conduct -- subgroups -- local culture Dr. Ken Kaitin, Tufts Center for the Study of Drug Development (2008)

34. Deslocalizaciónparareducircostes del I&D de los ensayosclínicos Philip Ward, Applied Clinical Trials, Sept 1, 2009

35. Hearn, EJC 2006

36. Corporación (consorcio público estatal) Misión: “facilitar, promover, coordinar y asegurar la realización en España y con liderazgo en Europa, de una investigación clínica orientada al paciente ,tanto no-comercialcomo con interés comercial, que reúna los más altos estándares de calidad y excelencia, basada en la cooperación en red entre sus centros para la implementación de ensayos clínicos de intervención” Objetivos: Potenciar la actividad en ensayos clínicos prospectivos de intervención multicéntricos que respondan a preguntas de salud relevantes Generados dentro del CAIBER Esponsor externos (Industria Farmacéutica, Plataformas de Investigación Cooperativa, Universidades, etc) Consorcio de Apoyo a laInvestigación Biomédica En Red

37. ¿ Cómo facilitar el acceso de colectivos vulnerables a los EECC? La perspectiva del investigador. • 1.-Incrementando la representación de estos colectivos en los comités de decisión institucionales. • 2.-Los investigadores tienen que diseñar e implementar investigación que mitigue la vulnerabilidad inherente (no excluir a las minorías de los beneficios de la investigación, asumiendo que no están interesados) y se trabaje en eliminar la vulnerabilidad patogénica (ocultar otros tratamientos). • 3.-Publicitando la existencia del ensayo a través de las asociaciones de pacientes, previa autorización del CEIC.

38. ¿ Cómo facilitar el acceso de colectivos vulnerables a los EECC? La perspectiva del investigador. • 4.-Facilitando y educando a los diferentes CEICs en la necesidad de la investigación en los colectivos vulnerables. • 5.-Concienciando a las diferentes Sociedades Científicas de que la investigación ocasione o pueda ocasionar un posible beneficio para el paciente o para otros sujetos afectados por la misma patología • 6.-Mejorando las habilidades de los investigadores en comunicación y que se hayan adoptado todas las medidas posibles, las habituales y otras innovadoras,  para facilitar la comprensión de la información por el participante.

39. ¿ Cómo facilitar el acceso de colectivos vulnerables a los EECC? La perspectiva del investigador. • 7.-¿Dónde se protegerán más los derechos de los colectivos vulnerables? ¿En USA y Europa? ¿O en países con economías emergentes? • 8.-¿La investigación independiente facilitará más el acceso de los colectivos vulnerables a los EECC?

40. Gracias por la atención “Innovation is 1% inspiration and 99% transpiration” Thomas Edison "Great works are performed not by strength but by perseverance“ Samuel Johnson