Náhle brušné príhody a ich odlišnosti v staršom veku

1. Náhle brušné príhody a ich odlišnosti v staršom veku MUDr. Darina Koreňová Chirurgická klinika FN NITRA

2. Definícia Náhla brušná príhoda ...“onemocnení břicha, jež vystupují nečekane a prudce, postihují nemocného většinou v plném zdraví, menšinou zhoršují ustálený stav břicha, už dříve chorobného“ Prof. Dr. Arnold Jirásek (1949) Chirurgická klinika, FN Nitra

3. Definícia Náhla brušná príhoda (NBP) je akútne ochorenie brucha, ktoré je charakteristické náhlym začiatkom, rýchlym priebehom a spravidla si vyžaduje neodkladný operačný výkon. Je veľmi dôležité stanoviť diagnózu čo najskôr, pretože pri oneskorenej operácii hrozí chorému vážne poškodenie zdravia až smrť. Chirurgická klinika, FN Nitra

4. Náhle brušné príhody (NBP) • Úrazové • otvorené, • tupé alebo • penetrujúce • poranenia brucha • Neúrazové • zápalové • črevná nepriechodnosť • krvácanie Rozdelenie Chirurgická klinika, FN Nitra

5. Zápalové (akútne zápaly orgánov brušnej dutiny (BD) s prechodom do okolia až perforačná peritonitída 1 Črevná nepriechodnosť (mechanický, paralytický a cievny ileus) 2 Krvácanie z tráviacej rúry (hemateméza, meléna) 3 Neúrazové NBP Chirurgická klinika, FN Nitra

6. Príčiny Inflamácia ... Obštrukcia … ktoréhokoľvek orgánu BDGIT-u Adhézie Hernia Volvulus Tumor Intususcepcia Parazity Cudzie telesá UGT-u Kameň Tumor Cievny ileus Trombus, Embolus Chirurgická klinika, FN Nitra

7. Príčiny Krvácanie do… Gastrointestinálneho traktu (GIT-u) Urogentitálneho traktu (UGT-u) Do DB Perforácia orgánov… GIT-u Vred Infekcia Parazitárne choroby Rakovina UGT-u Chirurgická klinika, FN Nitra

8. Infarkt myokardu Kardiálna dekompenzácia Disekujúca aneuryzma aorty Srdce Pľúca Obličky Pyelitída Perinefritický absces Hydronefróza Urolitiáza Pneumónia Pleuritída Pneumothorax Extraperitoneálne choroby imitujúce NBP Retroperitoneum Chrbtica Lumbo - ischiadický syndróm Hematóm Absces Choroby imitujúce NBP Chirurgická klinika, FN Nitra

9. Urémia B A C Porfýria Diabetes mellitus Choroby imitujúce peritonitídu D E Otravy ťažkými kovmi Hyper - paratyroidizmus Pseudoperitonitídy Chirurgická klinika, FN Nitra

10. Príznaky Bolesť Poruchy pasáže GIT-u Napnutie brušnej steny NBP Horúčka, triaška, dehydratá cia Hemate- méza a meléna Symptómy Chirurgická klinika, FN Nitra

11. Krvný obraz Biochémia Hemokoagulácia Laboratórne vyšetrenia RTG natívna snímka brucha v stoji alebo v leže USG, CT, CT - angio Rádiodiagnostika Podľa zásady 5 „P“ Vyšetrenie brucha Jej dôkladná analýza Anamnéza Diagnostika Chirurgická klinika, FN Nitra

12. Pohmat Poklop 5 „P“ Posluch Per rectum Vyšetrenie brucha zásadou „5P“ Pohľad Chirurgická klinika, FN Nitra

13. Dif.Dg • Celkové príznaky peritonitídy • schvátenosť • dehydratácia • horúčka • tachykardia • tachypnoe • Anamnéza • operácie • úrazy • ožarovanie • zápaly BD • diétna chyba • choroby ciev Peritonitída Ileus mechanický Cievny ileus Topická dg Zdroj krvácania Včasná chirurgická intervencia Diferenciálna diagnóza NBP Choroby imitujúce NBP Chirurgická klinika, FN Nitra

14. Najčastejšie chyby v Dg Najčastejšie chyby v diagnostike zo strany vyšetrujúceho lekára: • nesystematické skratkovité vyšetrenie • podceňovanie anamnézy • nepristupuje k pacientovi individuálne • hľadá len výrazné, klasické príznaky /vyšší vek – často nevýrazné príznaky/ • vyšetruje brucho, ale nevyšetrí celého pacienta • nehodnotí lokálny nález na bruchu s celkovým nálezom /TK,P, dýchanie, stav hydratácie/, • podanie analgetík, opiátov a antipyretík, ktoré môžu zastrieť príznaky zápalu v DB • použije preháňadlá pri ohraničenom zápale pobrušnice /roznesenie infekcie po celej DB/ Chirurgická klinika, FN Nitra

15. Anatómia Chirurgická klinika, FN Nitra

16. Viscerálne a parietálneperitoneum Pečeň Žalúdok Hrubé črevo Predstera Tenké črevo Maternica Močový mechúr Rektum Chirurgická klinika, FN Nitra

17. Fyziológia brušnej bolesti Bolesť brucha rôzneho pôvodu je prenášaná • Viscerálnymi • Somatickými afferentnými nervami Faktory, ktoré môžu ovplyvňovať intenzitu bolesti • Vyšší vek • Cievne príčiny (pain ‘out of proportion’) • Gravidita • CNS ochorenia • Neutropenia Chirurgická klinika, FN Nitra

18. Bolesť brucha – viscerálneaferentné vlákna Impulz distenziaorgánu plynom alebo kontrakcia hladkého svalstva ťah za medzikružie zápal ischémia Vnem tupá, neurčitá bolesť miesto bolesti korešpondujúce s embryologickým pôvodom chorého orgánu Chirurgická klinika, FN Nitra

19. Somatické aferentné vlákna – parietálneperitoneum Impulz dráždenie peritonea Vnem ostrá, lokalizovateľná bolesť ľahkoopísateľná Základné znaky bolesť antalgické držanie tela zvýraznená je bolesť pri uvoľnení vyšetrujúcej ruky vymiznutie zvukov črevnej peristaltiky Príklad: McBurney –ov bodv neskorej fáze appendicitídy Chirurgická klinika, FN Nitra

20. Rozdelenie brucha na oblasti epigastrium mezogastrium hypogastrium Chirurgická klinika, FN Nitra

21. Propagácia brušnej bolesti Zápalové brušné príhody • Epigastrium: biliárna kolika, akútna cholecystidída, perforovaný peptický vred, akútna pankreatitída, cholangoitída, empyém žlčníka, perforácia žlčníka, perforácia abdominálneho pažeráka • Mesogastrium: nekrotizujúca enteritída • Pravé hypogastrium: akútna appendicitída (mezenteriálna lymfadenitída), akútna adnexitída, Crohnova choroba, zápal, prederavenie, torzia alebo invaginácia Meckelovho divertiklu • Ľavé hypogastrium: ľavostranná adnexitída, divertikulitída (perforovaná, so skrytou perforáciou) vzostupnej alebo esovitej časti HČ, Crohnova choroba Chirurgická klinika, FN Nitra

22. Rozdelenie brucha na kvadranty Ľavý horný kvadrant Ľavé hypochondrium Pravý horný kvadrant Pravé hypochondrium Ľavý dolný kvadrant Ľavé hypogastrium Pravý dolný kvadrant Pravé hypogastrium Chirurgická klinika, FN Nitra

23. Rádiodiagnostika NBP Spôsob snímkovania • Natívna snímka hrudníka, brucha v stoji • Natívna snímka brucha v leže horizontálnym lúčom /u ležiacich pacientov/ Indikácia • Vylúčenie voľného vzduchu v DB • Zistenie prekážky v GIT-e, hydroerické útvary v TČ alebo HČ, cudzie telesá • Výpovednejšie u starších ľudí Nevhodné na diagnostikovanie • Zápalových ochorení orgánov DB, orgánomegalie, ascitu, nádorov v DB, krvácanie z GIT-u Chirurgická klinika, FN Nitra

24. Pneumónia imitujúca NBP Chirurgická klinika, FN Nitra

25. Voľný vzduch v BD - pneumoperitoneum Chirurgická klinika, FN Nitra

26. Voľný vzduch v BD - pneumoperitoneum Chirurgická klinika, FN Nitra

27. Pneumoperitoneum /snímka v leže/ Chirurgická klinika, FN Nitra

28. Vzduch v TČ - meteorizmus Chirurgická klinika, FN Nitra

29. Hydroerické útvary v TČ Chirurgická klinika, FN Nitra

30. Appendicolith Chirurgická klinika, FN Nitra

31. CT – akútna appendicitída Chirurgická klinika, FN Nitra

32. Difúzna peritonitída Peritonitis diffusa Príčiny: • progresia zápalu do okolia • perforácia dutého orgánu do voľnej DB Príznaky • pacient je schvátený, teplota, tachypnoe, tachykardia • poloha vynútená, na boku • pokrčené kolená • bolestivé tvrdé /doskovité/ brucho – défense musculaire Indikovaná urgentná operácia! Chirurgická klinika, FN Nitra

33. Ohraničená peritonitída Peritonitis circumscripta /abscessus intraperitonealis/ Príčina: • progresia zápalu do okolia • perforácia dutého orgánu do ohraničenej dutiny • pooperačná dehinscencia sutúry • zbytky hnisu po difúznej peritonitíde /podbráničný, Douglas absces/ • zhnisanie hematómu • progresia zápalu z UGT /pyosalpinx, adnexitis/ •  lokalizácia abscesu závisí od lokalizácie chorého orgánu, ev. primárnej operácie Diagnostika USG, CT, MR brucha Chirurgická klinika, FN Nitra

34. Predoperačná liečba peritonitídy Predoperačná príprava • nič per os ! • zavedenie venóznej kanyly, infúzna liečba • zavedenie nasogastrickej sondy /NGS/, močového katétra /PK/ • meranie vitálnych funkcií /TK,P, sat.O 2, EKG/ • príjem a výdaj tekutín • interné predoperačné vyšetrenie • podávanie antibiotík /širokospektrálne v kombinácii/ • kardiotoniká, heparín, hydrocortison, diuretiká • úprava vnútorného prostredia Chirurgická klinika, FN Nitra

35. Operačná liečba peritonitídy Zápalové brušné príhody • laparotómia, explorácia • odstránenie príčiny peritonitídy, /APE,CHE, sutura vredov, resekcia čreva, • rekonštrukcia kontinuity GIT-u alebo stómia • toaleta dutiny brušnej • laváž cez odvádzacie drény, sutúra operačnej rany po anatomických vrstvách, laparostómia Chirurgická klinika, FN Nitra

36. Prevencia NBP Prevencia smerujúca k ich vzniku: • indikovanie voľných prietrží k včasnej operácii • skoré odoslanie pacienta na hospitalizáciu s podozrením na vyvíjajúci sa stav črevnej nepriechodnosti po predchádzajúcej operácii v DB • skorá diagnostika nádorov GIT-u a DB Prevencia, ktorú vykonávame už u prebiehajúcej NBP na zabránenie komplikácií a úmrtia: • včasnou diagnostikou, správnou predoperačnou prípravou a včasným operačným výkonom Chirurgická klinika, FN Nitra

37. Odlišnosti NBP v staršom veku 3.11.2011 Dysfunkcia GIT- u môže byť v priamej súvislosti s vyvolávajúcim ochorením, ktoré akcentuje už prítomnú polymorbiditu Na vzniku a rozvoji kritických stavov GIT –u sa významne zúčastňuje znížená mobilita, osamelosť špatné stravovacie návyky nedostatočný pitný režim mentálna deteriorácia zhoršenie zraku a sluchu Chirurgická klinika, FN Nitra

38. Odlišnosti NBP v staršom veku 3.11.2011 Príznaky mnohých chorôb vo vyššom veku: majú komplexný charakter sú diskrétne, ťažšie diagnostikované ťažšia diferenciálna diagnostika v teréne rôznych iných prítomných obtiaží prejavy choroby sa prezentujú atypicky do iného orgánu ostatné prejavy NBP príhody môžu byť nevýrazné, alebo chýbať (slabá intenzita bolesti, zvýšená TT, prejavy v zápalovej zložke KO, a biochémie: bez elevácie Le, CRP Chirurgická klinika, FN Nitra

39. Náhle brušné príhody Ďakujem za pozornosť