ADDICTOLOGIE : UNE PSYCHIATRIE DE LIAISON COMMUNAUTAIRE

1. Séminaire de psychologie médicale, CHU Brugmann, 19.5.08 ADDICTOLOGIE : UNE PSYCHIATRIE DE LIAISONCOMMUNAUTAIRE Prof. Jacques Besson Chef du Service de psychiatrie communautaire CHUV Université de Lausanne www.chuv.ch/psychiatrie

2. INTRODUCTION Psychologie médicale et philosophie médicale Addiction et communauté Place des médecins ? Invitation à un voyage interdisciplinaire • Un peu d’histoire • De la clinique • Des neurosciences • Perspective existentielle

3. PREHISTOIRE HUMAINE • Les premiers humains • La conscience réflexive • L’angoisse • Le sacré

4. L’AUBE DE LA MEDECINE • Le chamane • Prêtre et médecin • Passeur de mondes • Les drogues pour accéder aux dieux…

5. MODERNITE • L’Antiquité hippocratique • Moyen-Age et Religion • Les Lumières : rationnalité • Pensée scientifique et désenchantement du monde

6. NAISSANCE DE LA PSYCHIATRIE • La Révolution française • Les Droits de l’Homme • Les aliénistes et l’asile • La psychopathologie

7. FREUD ET LE PASTEUR PFISTER • Une longue amitié , Correspondance 1909- 1939 • Psychanalyse et religion : premier débat • Freud : ni les médecins, ni les prêtres • Pfister et la diffusion de la psychanalyse appliquée

8. LA PSYCHIATRIE SOCIALE • De l’asilaire au communautaire • Psychanalyse et psychiatrie • La sectorisation • Dans le milieu • La mise en réseau

9. UN CAS CLINIQUE • Martin* , 30 ans • Polytoxicomane ( injecteur, dép. héroïne, dép.benzodiazépines, abus de cocaïne et d’alcool ) • HIV positif, hépatite C, abcès cutanés • Anxieux, irritable, impulsif • Antécédents carentiels et traumatiques • Conflit avec l’amie (toxicodépendante) • Pas de formation, logement précaire, aide sociale • Ambivalent face à un traitement

10. UNE REPONSE INTEGREE • Pas à pas (step care) • Nécessaire interdisciplinarité • Investigation des différents besoins de soins • Un centre « one point shopping » • Priorité à la motivation

11. BESOINS MOTIVATIONNELS • Accueillir le patient tel qu’il est • Réduction des risques • Stades de changement • Le corps comme porte d’entrée • Investiguer la souffrance psychique, empathie • Soutien à l’autonomisation (enpowerment) • Une recherche en cours au CSM « Life changes, when we do » Image NA

12. BESOINS SOMATIQUES • Soins de premier recours (abcès…) • Bilan de santé, sérologies • Liaison avec les méd. généralistes (AVMCT) et le Médecin cantonal • Liaison avec les Services du CHUV • Antenne HIV et hépatites C COROMA, 2003

13. BESOINS PSYCHIATRIQUES • Au-delà du diagnostic d’abus et de dépendance • La grande fréquence des comorbidités psychiatriques • Approfondir (PTSD) • Primaire, secondaire et circulaire • Addictologie de liaison: programme en développement COROMA, I.Gothuey et al, 2005

14. BESOINS CONTEXTUELS • Aspects systémiques : amie , famille , réseau BESOINS SOCIO-EDUCATIFS  Aspects financiers  Aspects juridiques  Aspects professionnels  Occupation

15. BESOINS PSYCHOTHERAPEUTIQUES ET EXISTENTIELS • Besoin de sens • Histoire de vie personnelle : sens privé • Psychothérapie des addictions : un programme expérimental en développement • Histoire de vie et sens de la vie : sens communautaire • L’exemple de la « prière de la sérénité » et des « Douze étapes » (AA/NA)

16. ADDICTOLOGIE • Les substances psycho-actives • Les addictions comportementales • Les types de consommation • Les comorbidités et les vulnérabilités • La motivation • Quels fondements scientifiques ?

17. LE CERVEAU ET LES DROGUES • Modèles animaux • Rôle central de la dopamine • Plaisir naturel et artificiel • Même localisation cérébrale que les émotions

18. STRESS ET ADDICTION • Aspects neuro-hormonaux • Modulation globale psychosomatique • Vulnérabilité augmentée pour les addictions • Souris KO incapables d’autoadministration

19. PEUR , ANXIETE ET ADDICTION • Rôle central de l’amygdale • Accorde une valence émotionnelle • Donne une réponse émotionnelle • Lieu du « craving »

20. GENETIQUE DES ADDICTIONS • Jumeaux et adoptés • Etudes familiales • Animaux génétiquement modifiés • Polymorphisme génétique (D2 et autres) • Gènes et environnement : les transcriptases

21. LA PLASTICITE NEURONALE • Système excitateur (glutamate) • Long term potentiation • Modifications structurales durables (traces) • Mémoire addictive • Mais aussi de nouvelles voies…

22. NEUROSCIENCES SOCIALES • Biologie des interactions sociales • Le cerveau en relation émotionnelle • Exemple : dominant / dominé (primates) Morgan D. et al, Nature Neuroscience 5:169-174, 2002

23. LA DIMENSION COMMUNAUTAIRE • Individualisme et mondialisation • Médecine : individu, communauté, société • Profanation et sacralisation de la médecine • La question de la santé mentale

24. Traiter les troubles au niveau des soins primaires Assurer la disponibilité des psychotropes Soigner au sein de la communauté Eduquer le grand public Associer les minorités, les familles et les consommateurs 6)Adopter des politiques, des programmes et une législation au niveau national 7) Développer les ressources humaines 8) Etablir des liens avec d’autres secteurs 9) Surveiller la santé mentale des minorités 10) Soutenir la recherche OMS RAPPORT SUR LA SANTE DANS LE MONDE 2001La santé mentale : nouvelle conception, nouveaux espoirs Dix recommandations

25. SANTE MENTALE ET PSYCHIATRIE • Des niveaux différents • Une complémentarité à développer en réseau • Prévention tertiaire et réduction des risques • Prévention secondaire et reconnaissance précoce des troubles • Prévention primaire : Bonheur ? Autonomie ? Dignité ?

26. QUELLE REPRESENTATION DE L’HOMME ? • Le problème du mal • Un monde imparfait • Homme-animal ? • Homme-machine ? • Homme libre ? • Sens de la vie et de la communauté ?

27. SENS ET COMMUNAUTE • Les monothéismes : une Création, s’inscrire dans une Histoire • Matérialisme scientifique : autopoïèse du vivant et de la conscience • Convergence des sciences humaines et des sciences de la nature : la pensée symbolique • Réenchanter le monde ? Nouveaux savoirs

28. LA COHERENCE • Le défi des « guérisons spontanées » des addictions • L’exemple AA et NA • Spiritualité et addiction : nombreuses études • La mesure de la cohérence et la salutogenèse • Les systèmes de croyance : métacognition • Croire et savoir : savoir ce qu’on ne sait pas Newberg, 2002

29. L’OBJET SPIRITUEL • Suite à la remarque de Freud à Pfister (« Conduire le transfert jusqu’à Dieu », lettre du 9 février 1909). Recherche inachevée sur la sublimation • Archétype du Soi, Ame du monde (Jung) • Objet « dedans/dehors » selon le modèle de l’objet transitionnel (Winnicott) • Attachement personnel à un objet psychique collectif (Bowlby) • Le circuit complet de l’esprit (Bateson) • Objet de prière , distanciation , humilité et différenciation • De l’angoisse à la confiance (Drewermann)

30. CONCLUSION • Addiction : maladie psychobiologique et psychosociale, marquée par l’angoisse, la perte du lien et la perte du sens • Communauté : offre d’une cohérence, d’un patrimoine psychique avec une reconstruction possible du lien et du sens ; liberté et confiance retrouvées • Addictologie communautaire : une mise en réseau coordonnée pour une prise en charge interdisciplinaire élargie des addictions

31. MERCI POUR VOTRE ATTENTION « Toute la somme de nostre saigesse, est quasi comprinse en deux parties, à sçavoir la congnoissance de Dieu, et de nousmesmes. » Jean Calvin, Institution de la Religion Chrestienne, Genève 1536