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Affektive Störungen Epidemiologie

Affektive Störungen Epidemiologie. Dr. Joachim Cordes Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der HHU Rheinische Kliniken Düsseldorf. Ziel der Vorlesung

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Affektive Störungen Epidemiologie

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  1. Affektive StörungenEpidemiologie Dr. Joachim Cordes Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der HHU Rheinische Kliniken Düsseldorf

  2. Ziel der Vorlesung Sie sollen können heute lernen, eine Depression nicht nur zu diagnostizieren, sondern auch differentialdiagnostische Überlegungen anzustellen. Am Ende dieser Vorlesung werden Sie (so hoffe ich) in der Lage sein, erste therapeutische Maßnahmen zu planen und alternative Behandlungen bei Therapieresistenz kennen zu lernen. Wir werden dies praktisch üben - durch einfache Fallbeispiele mit Diskussion und durch eine Patientenexploration.

  3. Epidemiologie • Symptom, Diagnose, Verlauf • Ursachen • Therapie • Patientenvorstellung, Fallbeispiele

  4. Eine 18 jährige Abiturientin stellt sich in Begleitung ihrer besten Freundin und Mitschülerin ambulant vor. Die Patientin hatte bei ihrer Freundin angerufen, um sich zu verabschieden. Sie wolle sich umbringen, da ihr Freund vor 2 Wochen ihre Beziehung beendet habe. Sie habe das Interesse an der Schule verloren, müsse viel weinen und sei meist traurig, könne aber gut schlafen. Welche Fragen würden Sie stellen wollen? Welches Vorgehen schlagen Sie vor? Welche verschiedenen Diagnosen kämen hier für Sie in Frage und warum? Fallbeispiel

  5. ICD-10 Anpassungsstörungen Beginnen innerhalb eines Monats nach der Belastung und dauern nicht länger als sechs Monate nach Ende der Belastung Eine psychosoziale Belastung von nicht außergewöhnlichem Ausmaß Es treten Symptome und Verhaltensstörungen wie bei affektiven Störungen, Angststörungen, Belastungs- oder somatoformen Störungen oder Strg. des Sozialverhaltens auf, ohne dass deren Diagnosekriterien erfüllt sind Fallbeispiel

  6. Haben Sie eine Idee, wie viel Prozent der Patienten mit rezidivierender Depression an Suizid sterben? 10% - 15% der depressiven Patienten begehen Suizid Zwei Drittel der depressiven Patienten weisen Suizid- gedanken auf • Epidemiologie Kaplan & Sadock (1991)

  7. Wie viel Prozent der Patienten, die an einer Depression leiden, werden, wenn sie sich in der Allgemeinarztpraxis vorstellen, Ihrer Meinung nach,erkannt? Nicht erkannt 52% Erkannt 48% • Epidemiologie

  8. unipolar bipolarFrau : Mann 2:1 1:1 Lebenszeitprävalenz 15 % 1 %Erstmanifestation LJ 30-45 20-35 Mittlere Episoden 4-6 10Episodendauer mehrere Monate kürzerZyklusdauer initial 4-5 J 3-4 J • Epidemiologie

  9. Häufige Somatische Komorbidität mit Depression • Schlaganfall • multiple Sklerose • Epilepsie • Morbus Parkinson • Morbus Huntington • Migräne • Morbus Wilson • Hirntumoren • Schädel-Hirn-Traumen • Epidemiologie

  10. Prospektive Studien auf der Basis „klinische Depression“ • Epidemiologie

  11. Depression, Diabetes und Mortalität NHANES I; n = 10025; 8 Jahre follow-up HR (Cox) 95% CI All-causes mortality Depression 1.20 1.03-1.40 Diabetes 1.88 1.55-2.27 Diabetes+Depression 2.50 2.04-3.08 CHD-mortalität Depression 1.29 0.96-1.74 Diabetes 2.26 1.60-3,21 Diabetes+Depression 2.43 1.66-3.56 • Epidemiologie Egede ,Diabetes Care 2005;28:1339-45

  12. Psychische Erkrankungen u. Metabolisches SyndromVergrößertes viszerales Fettgewebe ist ein Prädiktor für die Entstehung eines metabolischen Syndroms Normalgewichtige junge Frauen <30J für RF gematcht BPS Patienten mit multiplen Traumata 1,2 1,7 1,7 2,4 *ANCOVA: p< .05 Relative Insulinresistenz • Epidemiologie Kahl et al., Psychosomatic Medicine, 2005

  13. Affektive Psychosen • Seelische Erkrankungen, hauptsächlich mit Störung von Stimmung, Antrieb und Kognition • Polar entgegengesetzte Formen: Depressionen und/ oder Manien • Zeitlich abgegrenzte Phasen (Episoden) • Remittierend • Ohne wesentliche Persönlichkeitsveränderungen 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

  14. Ein 42 jähriger Mann wird von seiner Ehefrau gebracht. Sie vermute, dass er wieder eine Depression habe. Er sei seit der letzten Episode vor 5 Jahren beruflich erfolgreich gewesen. Seit 3 Tagen habe er sich zunehmend zurückgezogen, antworte nur sehr verlangsamt auf Ansprache, wirke depressiv, ratlos und klage zusätzlich über Übelkeit und Kopfschmerzen. An welche verschiedenen Verdachtsdiagnosen könnten Sie hier denken? Haben Sie eine Idee, welche Informationen Sie zum Kopfschmerz und zur Übelkeit erfragen könnten? In welche Richtung denken Sie weiter differentialdiagnostisch? Fallbeispiel

  15. Hinweise auf internistische oder neurologische Erkrankungen als Auslöser einer organischen psychischen Störung:Fieber, Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Bewußtseinsstörungen, Orientierungsstörungen, neurologische Herdbefunde, Meningismus, vegetative Befunde,Frage nach epileptischen AnfällenVerdacht auf organische psychische Störung bei Enzephalitis oder Meningoenzephalitis Fallbeispiel

  16. Diagnostische Einteilung der affektiven Störungen (ICD 10) F30 Manische Episode Hypomanie, ohne und mit psychotischen Symptomen F31 Bipolare affektive Störung Episode (depressiv, manisch , gemischt, Schweregrad, Verlauf) F32 Depressive Episode F33 Rezidivierende depressive Störungen Psychotische Symptome, Somatische Symptome, Verlauf F34 Anhaltende affektive Störungen Zyklthymia, Dysthymia 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

  17. SYMPTOME DER DEPRESSION NACH ICD-10 (I) Hauptsymptome Gedrückte Stimmung Interessen- / Freudlosigkeit Antriebsstörung 2 oder 3 Hauptsymptome müssen vorhanden sein Dauer: mindestens 2 Wochen 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

  18. SYMPTOME DER DEPRESSION NACH ICD-10 (II) Andere häufige Symptome Konzentration Selbstwertgefühl Schuldgefühl Hemmung / Unruhe Selbstschädigung Schlafstörung Appetitminderung 2 - 4 Symptome müssen vorhanden sein 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

  19. SYMPTOME DER DEPRESSION NACH ICD-10 (III) Somatisches Symdrom Interessenverlust / Anhedonie Mangelnde Gefühlsbeteiligung Frühmorgendliches Erwachen Morgentief Psychomotorische Hemmung / Agitation (objektiv) Appetitverlust Gewichtsverlust (5% des vergangenen Monats) Libidoverlust Mindestens 4 Symptome müssen vorhanden sein 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

  20. SCHWEREGRADE DER DEPRESSION NACH ICD-10 Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen 3 Hauptsymptome und > 4 andere Symptome Symptome sind besonders ausgeprägt und (meist) somatisches Syndrom und Wahn 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

  21. Verschuldungs und Versündigungswahn • Hypochondrischer Wahn • Verarmungswahn • Nihilistischer Wahn Wahnideen sind bei melancholisch Kranken häufig. Die Inhalte stehen in engem Zusammenhang mit der Grundstimmung. Welche Themen können Sie sich beispielsweise vorstellen? 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

  22. FORMEN DEPRESSIVER EPISODEN • Schwere depressive Episode(ab 7 Symptome) • Mittelschwere depressive Episode( 5-6 Symptome) • Leichte depressive Episode • (4 Symptome, davon 2 typische Hauptsymptome) 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

  23. FORMEN DEPRESSIVER STÖRUNGEN I PsychotischeDepression SomatischeDepression Gehemmte Depression Agitiert ängstliche Depression AtypischeDepression Saisonale affektive Störung Bipolare Störung mit „Rapid cycling“, 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

  24. FORMEN DEPRESSIVER STÖRUNGEN II Dysthymia (2 Jahre) Postpartale Depression Rezidivierende kurze Depression Gemischtes Angst-Depressions-Syndrom Subklinische Depression 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

  25. DIFFERENTIALDIAGNOSTIK Normale Trauerreaktion Anpassungsreaktion, 1 Monat nach Belastung, nicht länger als 6 Monate Angststörung Demenz 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

  26. Symptomatik der Manie Antrieb - gesteigerte Aktivität - unermüdliche Betriebsamkeit - Rededrang Stimmung - gehoben - häufig auch gereizt und aggressiv 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

  27. Symptomatik der Manie Denken - formal: beschleunigt, Ideenflucht - inhaltlich: Selbstüberschätzung, Größenideen Rhythmusstörungen, reduziertes Schlafbedürfnis Häufig soziale und finanzielle Konsequenzen 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

  28. ABGRENZUNG DER DEPRESSIVEN PSEUDODEMENZ VON SENILER DEMENZ Depression Demenz Schneller, erkennbarer Beginn Symptome oft von kurzer Dauer Stimmung ist beständig depressiv „Weiß-nicht“-Antworten sind typisch Patient stellt Defizite besonders heraus Große Schwankungen der kognitiven Leistungsschwäche Schleichender, unklarer Beginn Symptome dauern schon lange Stimmung und Verhalten fluktuieren Angenähert richtige Antworten überwiegen Patient sucht Defizite zu verbergen Kognitive Leistungsschwäche relativ konstant

  29. Phasen depressiver Episoden • Wochen - Monate, ohne Behandlung durchschnittlich 6-9 Monate • In Einzelfällen bis mehrere Jahre lang • Längere Phasen im höheren Lebensalter • Länge des Intervalls verkürzt sich mit zunehmender Phasenfrequenz • In ca. 50 % erfolgte eine 2. depressive Episode • 80 – 90 % der Patienten mit 2 Episoden erkranken auch ein 3. Mal • 15 – 30 % chronischer Krankheitsverlauf 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

  30. 2. Symptom, Diagnose, Verlauf P atienten mit Restsymptomen3 76 %3 6 % der 25 %3 94 % der Patienten mit körperlichen Beschwerden Restsymptome Remission Rückfallrisiko Patienten, bei denen keine Remission erzielt wird, haben ein höheres Rückfallrisko 1,2,3 Patienten ohne körperliche Be- schwerden Rückfallrate (%) 1 Keller MB, et al JAMA. 1984;252(6):788-792. 2 Cornwall PL, Scott J.Acta Psychiatr Scand. 1997;95(4):265-271. 3 Paykel et al., Psychol Med. 1995;25:1171-1180.

  31. Rückfallprädiktoren • Postpartalzeit • Belastende Lebensereignisse als Auslöser • Mangelnde Soziale Unterstützung • Zahl früherer Episoden • Residualsymptome während der Erhaltungstherapie • Substanzmissbrauch oder Angststörung • Vorliegen einer neurotischen Persönlichkeitsstruktur • Saisonale Einflüsse, Frühjahr und Herbst 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

  32. ÄTIOLOGIE DER DEPRESSION Genetische Disposition Persönlichkeitsfaktoren: Introversion, Angstneigung Auslenkung der Neurotransmitter- systeme Aktuelle psychosoziale Belastungen Belastende oder traumatische Erfahrungen Verlusterlebnisse Erlernte Hilflosigkeit Katecholamin- hypothese Serotonin- hypothese Physikalische Einwirkungen (z.B. Lichtentzug) Neuroendo- krinologische Hypothese 3.Ursachen Depressive Symptomatik emotional / kognitiv / somatisch

  33. PSYCHOLOGISCHE FAKTOREN • Kritische Lebensereignisse • Frühkindliche emotionale Mangelerfahrung • Mängel in der Autonomieentwicklung • Mangelndes Selbstwertgefühl • Verletzlichkeit gegenüber Frustrationen • Abhängigkeit von ständiger Liebe • Starkes Bedürfnis nach Wertschätzung • Symbiotische Beziehung, Aggressionshemmung • Überhöhte Leistungsansprüche • Dependente und anankastische Persönlichkeit • Realitätsfremde Kognitionen • Geringe Bewältigungsstrategien • Mangel an Aktivitäten 3.Ursachen

  34. Genetische Ursachen Erblichkeit 1 (2) kranke(s) Elternteil(e) Familien- und Adoptionsstudien weisen auf genetische Vulnerabilitäts-faktoren für Depressionen hin: Bipolare Depression Unipolare rezidivierende Depression Dysthymie Altersdepression Reaktive Depression 20% (60%) 10% 3.Ursachen

  35. Chronobiologische Faktoren • Lichtentzug • Störungen des zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmus bei Depressionen, Schlafentzugsbehandlung • Veränderungen der Schlafarchitektur(REM-Latenzverkürzung, Vermehrung des REM-Schlafs) • Wechselwirkungen Hyperkortisolismus - Insomnie 3.Ursachen

  36. Serotonerge Dysbalance? • Reduzierte 5-HIAA im Liquor von Suizidenten • SSRIs erhöhen die 5HT-Gehalt im synaptischen Spaltraum. Noradrenerge Unterfunktion? • Antihypertonikum Reserpin entspeichert Noradrenalin aus präsynaptischen Vesikeln und wirkt depressiogen • TZ-Antidepressiva und spezifische NA-Wiederaufnahmehemmer (Reboxetin) erhöhen die NA-Konzentration im synaptischen Spaltraum und wirken antidepressiv. 3.Ursachen

  37. Neuroendokrinologische Hypothese • bei Depressiven erhöhte CRH-Spiegel im Liquor sowie erhöhte Ausschüttung von ACTH und Kortisol ins Blut • pathologischer Dexamethason-Suppressionstest (Kortisolsekretion ) • pathologischer Dexamethason-CRH-Test(ACTH ) • CRH1-Rezeptor-Agonisten bewirken im Tier Schlafstörungen, Anorexie und verminderte sexuelle Aktivität 3.Ursachen

  38. Psychische Erkrankung Lifestyle Ernährung Aktivtät Intrauterines Wachstum Stress Cortisol  Genetik Psycho-pharmaka Gewicht  Viscerales Fett  Metabolisches Syndrom KHK 3.Ursachen Modifiziert nach Holt et al., Diabetic Med 2004; 21: 515-523

  39. Patient erklärt, er habe in der aktuellen 3. depressiven Phase ohne Erfolg Johanniskraut eingenommen. Anschließend seien ambulant folgende Medikamente eingenommen worden: Sertralin bis 100mg in Kombination mit Mirtazapin 45 mg für 4 Wochen.Unter Sertralin sei Übelkeit und innere Unruhe aufgetreten. Anschließend sei eine Umstellung auf das tetrazyklische Antidepressivum Maprotilin 150mg erfolgt ohne Erfolg seit 5 Wochen. Unter Maprotilin sei Mundtrockenheit und Obstipation eingetreten. Wie schätzen Sie die bisherige psychopharmakologische Behandlung ein? Welche weiteren therapeutischen Schritte würden Sie einleiten? Welches nicht medikamentöse Verfahren würden Sie zunächst bevorzugen? Fallbeispiel

  40. DEPRESSIVE STÖRUNGEN: BEHANDLUNGSZIELE Behandlung Minimieren des Rückfall-/Wieder-erkrankungsrisikos Reduktion/Remission von Symptomen Wiederherstellen der Rollen- funktionen 4. Therapie

  41. 4. Therapie • Ausgangspunkt für Art und Durchführung der Therapie sind das klinische Bild und der Schweregrad der Depression. • Behandlungsformen: Psychotherapie (v.a. bei leichte Depressionen) biologische Therapien (v.a. bei schweren Depressionen, immer bei bipolaren Störungen) Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie

  42. 4. Therapie Ambulante Behandlung bei leichten bis mittelschweren Depressionen und stabilem psychosozialem Umfeld Fachärztliche Behandlung bei mittelschweren bis schweren Depressionen, immer bei bipolar diagn. Unklarheiten oder komplizierenden Therapieumständen Stationäre Behandlung bei Suizidrisiko, unklaren Zuständen zwecks diagn. Abklärung, drohender Verwahrlosung, Non-Compliance, Suchtproblematik

  43. 4. Therapie • Die Behandlungsstrategie gliedert sich in der Regel in mehrere Phasen: Akutbehandlung (bis zu Remission) Erhaltungstherapie (Zeitraum von 4-6 Monaten) Rezidivprophylaxe (ggf. über Jahre)

  44. Metaanalyse der Häufigkeit von Teil- und Nonresponse Teilweise Response und Nonresponse Nonresponse Doppelblinde Studien Completer-Analyse 34 % 19 % Intention-to treat-Analyse 46 % 38 % Offene Studien 29 % Alle Studien 36 % Fava M, Davidson KG. 1996 Psychiatr Clin North Am 4. Therapie

  45. Welche Behandlungsoptionen fallen Ihnen ein? Psychotherapie Psychopharmakotherapie Soziotherapie Schlafentzug Lichttherapie Sport Elektrokrampftherapie (EKT) Transkranielle Magnetstimulation (TMS) Vagusnervstimulation 4. Therapie

  46. CLINICAL MANAGEMENT: ERFORDERNISSE • Therapeutisches Arzt-/Patienten-Bündnis • Aufklärung für Patient und Familie • Zusammenarbeit mit dem Patienten bei der Behandlungsplanung • Wahl einer effektiven und verträglichen Behandlung • Häufiges Monitoring • Langzeit-Follow-up zur Vermeidung von Rückfall und Wiedererkrankung 4. Therapie

  47. PSYCHOTHERAPIE: INDIKATIONEN Leichte bis mittelschwere Störung Fehlen psychotischer Anteile Anhaltende psychosoziale Probleme in der Vorgeschichte 4. Therapie

  48. PSYCHOTHERAPIE IN KOMBINATION MIT ANTIDEPRESSIVA • Nur partielle Response auf Antidepressiva • Persönlichkeitsstörungen • Aktuelle psychosoziale Probleme • Verhinderung von Rückfällen 4. Therapie

  49. PSYCHOTHERAPIE: VERFAHREN Kognitiv-behaviorale Therapie Interpersonelle Therapie Partnertherapie Tiefenpsychologisch fundiert 4. Therapie

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