Apikal prolapsus cerrahisinde operasyon seçimi nasıl kişiselleştirilir?

1. Doc.Dr.Kadir GÜZİN İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Jinekolojik Onkolojik Cerrahi yan dal uzmanı 16 Mayıs 2014, TJOD2014.Antalya. Apikal prolapsus cerrahisinde operasyon seçiminasıl kişiselleştirilir?

2. Konuşma akışı • Tanım • Pato fizyoloji • Operasyon teknikleri • Literaturde karşılaştırmalar • Ve özet

3. PELVİK ORGAN PROLAPSUSU Popülasyona dayalı çalışmalara göre; kadınların % 11-19 kadarı inkontinans veya prolapsus ameliyatı geçirmektedir. USA’ de yılda 200.000 kadına prolapsus cerrahisi uygulanmaktadır.

4. PELVİK ORGAN PROLAPSUSU WHI çalışmasında; Postmenopozal kadınlarda prolapsus oranı: Uterusu olan kadınlarda % 41 • Histerektomili kadınlarda % 38 • Anterior duvar defektleri % 33-34 • Posterior duvar defektleri %18 • Apikal defektler %14

5. POP gelişmesinde kollojenlerin önemi • Expression of matrix metalloproteinase-1 in round ligament and uterosacral ligament tissue from women with pelvic organ prolapse • A Usta, K Guzin, M Kanter, M Ozgül, CS Usta - Journal of molecular …, 2013 - Springer

6. POP da konnektif doku hasarının önemi • Immunohistochemical analysis of connective tissue in patients with pelvic organ prolapse • N Yucel, A Usta, K Guzin, M Kanter, E Bilgic… - Journal of molecular …, 2013 - Springer • Abstract The uterosacral ligaments are an important part of the pelvic support system. The objective of this study was to compare the expression of collagen type I and collagen type III in the uterosacral ligament biopsies from women with and without pelvic organ prolapse ( ...

7. PELVİK ORGAN PROLAPSUSU Bir kadının 80 yaşına kadar POP nedeniyle cerrahi geçirme olasılığı: %7 Cerrahi geçiren kadınların %13’ü 5 yıl içindeikinci bir cerrahiye ihtiyaç göstermektedir.

8. PELVİK DESTEK DÜZEYLERİ Uterinproplapsus Vajen kubbe prolapsusu Sistosel Paravajinaldefekt Rektosel Enterosel Distalrektosel Cinsel disfonksiyon • 1. Düzey: • Sakrouterin Ligamanlar • Kardinal ligamanlar • 2. Düzey: • Arcus tendineus fasya pelvis, • Levator ani, • Puboservikal fasya, • Rektovajinal fasya • 3. Düzey: • Perineal ‘body’, • Üretra

10. POP KLİNİK SINIFLAMASI Ön kompartman defektleri: Üretrosel Sistoüretrosel Sistosel Paravajinal defekt Anterior enterosel Orta Kompartman defektleri: Uterovajinal kaf prolapsusu Vajinal kaf prolapsusu Enterosel Arka kompartman defektleri: Enterosel Rektosel Perineal düşme

12. İ The International Continence Society Post histerektomi Vaginal (apikal) prolapsus • Tanımı. • Vaginal kuf skarının himenal seviye düzeyinde vaginal uzunluğun 2 cm den daha az seviyeyede saptanması dır.

14. APİKAL KOMPARTMAN PROLAPSUSU olabilir • Apikal kompartman prolapsusunda apeks; • Uterus ve serviks • Sadece serviks • Vajina kubbesi • Apikal prolapsus sıklıkla enterosel ile birliktedir: • Barsakların vajina duvarından fıtıklaşması

16. Vaginal Cuff Prolapsusunun Fizik Muayenesi

17. RİSK FAKTÖRLERİ Yaş Parite: 1 doğum x4, 2 doğum x8, 4 doğum x10 ↑ İri bebek Menopoz Obezite: risk x2 ↑ Kronik konstipasyon KOAH Bağ dokusu hastalıkları (Ehler-Danlas vb.) Histerektomi Irk ve Etnisite: Beyaz ırkta, siyah ırka göre risk x4-5 ↑ Aile öyküsü Expression of matrix metalloproteinase-1 in round ligament and uterosacral ligament tissue from women with pelvic organ prolapse A Usta, K Guzin, M Kanter, M Ozgül, CS Usta - Journal of molecular …, 2013 - Springer Immunohistochemical analysis of connective tissue in patients with pelvic organ prolapse N Yucel, A Usta, K Guzin, M Kanter, E Bilgic… - Journal of molecular …, 2013 - Springer

18. KLİNİK BULGULAR • Prolabe olan organa göre yakınmalar değişebilir: • perinede şişlik, • vajinada baskı hissi, • üriner fonksiyon bozukluğu, • defekasyon bozuklukları, • seksüel fonksiyon bozuklukları, • pelvik ağrı, • bel ağrısı,

19. KLİNİK BULGULAR • Evre1 ve 2 prolapsuslarda genellikle stress üriner inkontinans eşlik edebilir. • Prolapsusun ileri düzeylerinde, uretradaki kıvrım nedeniyle işeme güçlüğü oluşabilir.

20. APİKAL PROLAPSUS PROFLAKSİSİ • Abdominal Histerektomide; • Kafın uterosakral ligamana sütüre edilmesi • Enteroselden korunma: • Trans-abdominal kuldoplasti (Moscowitz, Halban) • Vajinal Histerektomide; • Vajinal kafa endopelvik fasyanın (kardinal ve uterosakral ligamanlar rutin asılması • Kuldoplasti sütürlerinin rutin kullanımı • Cul de sac obliterasyonu • Uterusun çıkarılmasından sonra enteroselkesesinin çıkarılması

21. APİKAL PROLAPSUS: VAJİNAL HİSTEREKTOMİ SIRASINDA PROFLAKSİSİ 1 - Peritonizasyon –Basit –McCall Tipi –Moschowitz Tipi 2 –‘Round’ ligaman ve adneks köklerine fiksasyon 3 - Sakrospinöz ligaman fiksasyonu 4 - Yüksek sakrouterin ligaman süspansiyonu 5 - İliokoksigeal süspansiyon 6 - Sakrotuberöz ligaman suspansiyonu 7 - Yeni vajinal teknikler (IVS, mesh)

22. POP TEDAVİSİ • 1- İzlem • 2- Konservatif tedavi: • Pesser kullanımı, • Kegel egzersizleri • 3- Cerrahi Yöntemler: • Vajinal, • Abdominal, • Laparaskopik • Robotik cerrahi yöntemleri

23. VAJİNAL APİKAL PROLAPSUS CERRAHİSİ KİMLERE UYGULANMALI ? Semptomatik POP nedeniyle yaşam kalitesi bozulmuş Konservatif tedaviyi kabul etmeyen veya uygulayamayan Konservatif tedaviden fayda görmemiş Cerrahiyi tolere edebilecek Fertilite beklentisi olmayan

24. APİKAL PROLAPSUSTA KONVANSİYONEL VAJİNAL CERRAHİ 1- Rekonstrüktif yöntemler: Manchester-Fotergill Sakrospinöz  ligaman  fiksasyonu   Uterosakral ligaman süspansiyonu (ULS) İleokoksigeus fasya süspansiyonu Yüksek uterosakral  plikasyon   VH+McCall kuldoplasti 2-Obliteratif yöntemler: Total kolpoklezis Parsiyel kolpoklezis (Le-Fort)

25. REKONSTRÜKTİF CERRAHİDE PRENSİPLER Site-spesifik (hasarlı bölgeye yönelik)tamir yapılmalıdır. Zayıflamış endopelvik fasya onarılmalı ve prolabe olan dokular daha kuvvetli yerlere bağlanmalıdır. Vajenin normal uzunluk, genişlik ve aksta olmasına dikkat edilmelidir.

26. REKONSTRÜKTİF CERRAHİ GİRİŞİMİN AMAÇLARI 1- Semptomların ortadan kaldırılması 2- Pelvik defektlerin düzeltilmesi 3- Visseral ve seksüel fonksiyonların düzeltilmesi 4- Yeni semptom ve pelvik defektlerin ortaya çıkmasının engellenmesi 5- Gelecekte pelvik rekonstrüktif veya inkontinans cerrahi gerekliliğini engellemek 6- Uzun vadeli başarı, uzun süre destek sağlamak.

27. ÜRİNER FONKSİYONLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ İnkontinans yakınması olmayan ve prolapsus cerrahisi geçiren kadınların % 13 - 65 kadarında postoperatif SUI gelişmiştir. Bu gerek pelvik anatomideki değişikliklerle, gerekse de gizli inkontinansın aşikar hale gelmesi sonucu oluşmaktadır. POP’lu kadınlarda aşırı aktif mesane riski 2-5 kat kadar artmıştır. Bu nedenle, hastalar SUI açısından çok iyi değerlendirilmeli, prolapsus redükte edilerek değerlendirme yapılmalı, ürodinamik çalışmalardan yararlanılmalıdır. PVR mutlaka ölçülmelidir. Gereklilik halinde antiinkontinans ameliyat eklenmelidir.

28. HİSTEREKTOMİ KİMLERE YAPILMALI ? Servikal veya uterin patoloji varsa, Hastanın fertilite beklentisi yoksa, Hasta uterusunun korunmasını istemiyorsa, Histerektomi

29. VAJİNAL CERRAHİNİN AVANTAJLARI Kısa operasyon süresi Daha az yara yeri komplikasyonları Daha az postoperatif ağrı Daha kısa hastanede kalış süresi

30. McCall KULDOPLASTİ •McCall, 1957 de tanımladı. •İlk olarak enterosel tamiri için geliştirildi. •Elkin ve ark. 1995’de yüksek McCall kuldoplastiyi tanımladılar.

31. SAKROSPİNÖZ LİGAMENT FİKSASYONU Spina iskiadika ve sakrospinöz ligamanlar belirlenir, Pararektal fossa disseke edilir, sakrospinöz ligamana ulaşılır Spina iskiadikanın 2.5-3 cm mediyaline absorbe olmayan sütür konulur, vajen kafından geçilerek bağlanır. Sütür genellikle unilateral (sağ) olarak konulur. Bilateral uygulayanlar da mevcut. Başarı oranı % 75-95 arasında bildirilmektedir.

32. SSF KOMPLİKASYONLARI İntraoperatif komplikasyonlar: %3 - 6 -Masif  kanama  (pudendal,  peri-rektal,  sakral)   -Pudendal  damar-sinir  paketinde  hasar   -Rektum  yaralanması Geç dönem komplikasyonları :   -Siyatik  sinirin  askıya  alınması,  kalıcı  gluteal  ağrı   -Vajende  kısalma  ve  seksüel  disfonksiyonlar   -De  novo  sistosel   -Stres/urge  üriner  inkonans Diseksiyona  bağlı  nörolojik  hasar Vezikoüretral  bileşkede  oluşan  değişiklikler   Üretranın  düzleşmesi   -Pelvik veya kaf hematomu

34. UTEROSAKRAL LİGAMENT SÜSPANSİYONU ULS ‘nun popüleritesi artmaktadır. Başarı oranı % 90- 98 olarak bildirilmektedir Uterosakral ligament üst vaginanın ana desteğidir. Teknik: Peritoneal kaviteye girilir ve UL bulunur, klemp ile tutulur, Her iki tarafta spina iliacanın 1,5 cm medialinde 2-3 kalıcı sütür atılır. Sütürler ön ve arka vagenden çıkarılır ve bağlanır.

35. SSF başarı oranları: %69-99 13

39. ULS KOMPLİKASYONLARI Üreteral obstrüksiyon: %1.8 . Rutin sistoskopi önerilir. Pelvik organ yaralanması: % 0.4 Sakral sinir ligasyonu: Sensorial nöropaty ve S2,S3 dermatomunda ağrı

40. İLİYOKOKSİGEUS FASYA SÜSPANSİYONU Başarı oranı %90. Bilateral uygulanır. Avantajları; – Postoperatif sistosel geliştirme oranı düşük -- Üreter ve barsak yaralanma riski yok -- Operasyon bölgesi hayati organlardan uzak – Daha az ağrı – Daha az kanama – Daha anatomik bir vajinal destek

43. ABDOMİNAL SAKROKOLPOPEKSİ -Açık ‐Laparaskopik -Robotik

44. Sakrokolpopeksi • Abdominal yol ile prolapsus tedavisinde kafın sakruma fiksasyonudur • ilk kez 1957 yılında Arthure tarafndan histeropeksi operasyonu ile ve • Sakrokolpopeksi şekli ile 1962’de Lane tarafndan tanımlandı. Arthure HG, J Obstet Gynaecol Lane FE, Obstetrics & Gynecology, 1962 Br Emp 1957

45. Sakrokolpopeksi: Anatomi 16

46. Sakrokolpopeksi: Cerrahi teknik • Y şeklinde makropor polipropilen light meşin anterior yaprağı vajen ön duvarına posterior yaprağı arka duvarına tespit edilerek yapay bir'uterosakral ligament'oluşturulur. • Ön duvarda ve arka duvarda meşin ön ve arka yaprağı yeterince aşağı indirilirse sistosel • ve rektosel düzelir.

47. Sakrokolpopeksi 22

48. Sakrokolpopeksi: Komplikasyonlar • İntra operatif • Organ yaralanması • Sağ üreter, sigmoid, rektum, mesane • Kanama • Pre sakral venler, sakral arter

49. Sakrokolpopeksi:Komplikasyonlar • Postoperatif • DVT/emboli • İleus/ince barsak _kanması • İnkontinens Vajinal aksın değişmesiyle • Vaginal Prolapsus • Meş erozyonu • Nüks – Sistosel – Anterior enterosel • İnsizyonel herni • Osteomyelit – Rektosel

50. Sakrohisteropeksi: başarı 28