1 / 43

Apikal Prolapsusun Cerrahi Tedavisi

Doğal dokular ile transvajinal apikal süspansiyon teknikleri Prof . Dr. Fuat Demirci Kadıköyşifa Sağlık Grubu. Apikal Prolapsusun Cerrahi Tedavisi. Vajinal İliokoksigeal fiksasyon Yüksek uterosakral süspansiyon VH+McCall kuldoplasti Kolpokleizis Sakrospinöz ligament fiksasyonu

dominic-cherry
Download Presentation

Apikal Prolapsusun Cerrahi Tedavisi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. DoğaldokulariletransvajinalapikalsüspansiyonteknikleriProf. Dr. Fuat DemirciKadıköyşifaSağlık Grubu

  2. ApikalProlapsusun Cerrahi Tedavisi Vajinal • İliokoksigealfiksasyon • Yüksek uterosakral süspansiyon • VH+McCallkuldoplasti • Kolpokleizis • Sakrospinözligamentfiksasyonu • Meşler(cerrahi kit) Abdominal • Sakrokolpopeksi(sakrohisteropeksi) Laparaskopik • Laparaskopiksakrokolpopeksi • Robotik sakrokolpopeksi Dr. F. Demirci. TJOD

  3. POP’da Cerrahi Girişimin Amaçları • Pelvikdefektin düzeltilmesi • Semptomların ortadan kaldırılması • Barsak, üriner ve ve cinsel fonksiyonların düzeltilmesi • Yeni semptom ve pelvikdefektlerin ortaya çıkmasının engellenmesi • Ameliyat sonrasında pelvikrekonstrüktif veya inkontinans cerrahisi gerektirecek girişimlerin engellenmesi • Uzun süreli başarı ve destek sağlanmasıdır Dr. F. Demirci. TJOD

  4. Vajinal yaklaşımın üstünlükleri; • Komplikasyon oranı daha düşük, • Kan kaybı daha az, • Postoperatif konfor daha iyi, • Hastanede kalış daha kısa, • Maliyet düşük, • Diğer mevcut pelvik taban defektlerinin tamiri de aynı zamanda yapılabilmekte, • Yaşlı ve cerrahi riski olanlar için daha uygun. • Ek masraf yok Dr. F. Demirci. TJOD

  5. HangiHastadaVajinalYol? Vajinalyaklaşım • Medikalkapasitesisınırlıhasta • Hızlıiyileşmeisteği • İleriderecederektoselvarsa • TVT/TOT eklenmesidüşünülüyorsa Dr. F. Demirci. TJOD

  6. Cerrahi tekniğin seçiminde; • Hastanın yaşı • Yaşam biçimi • Operasyondan beklentileri • Üretra, mesane, barsak ve vajenin anatomik ve fonksiyonel durumu • Apikal destek kaybının ağırlığı ve birlikte eşlik eden ön ve/veya arka duvar defektleri • Birlikte intraabdominalpatoloji varlığı • Cerrahın donanımı • Ameliyathanenin donanımı dikkate alınmalıdır Dr. F. Demirci. TJOD

  7. İliokoksigealfiksasyon • İnmon, 1963 (n=3) • SSF’na alternatif, etkili • Vaginalapeksbilateral olarak iliokoksigealfasyaya fiske edilir Inmon WB, South Med J. 1963 Dr. F. Demirci. TJOD

  8. İliokoksigealfiksasyon: Prosedür • Posteriorvaginalvertikalinsizyon • Rektovajinal boşluk levator anilere doğru genişçe dissekeedilir. • Rektum aşağıya ve mediale doğru itilir • Spinaiskiadikanın 1-2 cm anterior ve kaudalindeiliokoksigeal kas ve fasya görülür. • Fasya ve vajinal apeksinposteriorundan geçen bir yada 2 sütür konulur. • İşlem bilateral uygulanır. Dr. F. Demirci. TJOD

  9. İliokoksigealfiksasyon • Avantajları; • Daha kolay süspansiyon • Postoperatifsistosel geliştirme oranı düşük • Daha az ağrı • Daha az kanama • Daha anatomik bir vajinal destek? Dr. F. Demirci. TJOD

  10. İliokoksigealfiksasyon • Başarı Sayı % Shull, 199342 95 Maher, 2012 50 91 ShullBL. 1993 MaherCF2001

  11. Uterosakral ligament süspansiyonu 1927 de Miller tarafındantanımlanmıştırve 1990 da Shull tarafındanpopülarizeedilmiştir. Bu yöntemdevajinalapeksintraperitonealyoldanproksimaluterosakralligamentlerefikseedilir. Vajinalhisterektomisırasındayadakafprolpasusundayapılır Intra operatifsistoskopiyaılmalıdır

  12. UterosakralLigamentSüspansiyonu • Vaginalapekse eşkenar dörtgen insiyon yapılır • Disseksiyon sonrası spinaiskiadikalarpalpe edilir • Spinalarınpostero- medialindeuterosakralligaman kalıntıları bulunur • Bilateraluterosakralligamanamedialdenlaterale doğru 3 sütür konulmaktadır Dr. F. Demirci. TJOD

  13. Uterosakralligamentsüspansiyonu Dr. F. Demirci. TJOD

  14. UterosakralLigamentSüspansiyonu Avantajları Kaf prolapsusu/vajinal histerektomi SSF’dandaha kolay Postoperatifiyi bir vaginal anatomi Postoperatifiyi bir vajenuzunluğu sağlar Operasyonda fazla bir disseksiyongerekmez Dezavantajları Üreter yaralanması, % 1-2 , %11! Sakral sinir/Posteriorfemoralküteneos sinir yaralanması Rutin Sistoskopi yapılmalı Lovatsis D, 2003 Walters MD, 2005 Dr. F. Demirci. TJOD

  15. UterosakralLigament Süspansiyonu Margulies (2010), meta-analiz, 10 çalışma, 820 hasta, ort. Takip 25 ay • Ureteral reimplantasyon% 0.6 • Transfüzyon% 1.3 • Mesaneyaralanması% 0.1 • Barsakyaralanması% 0.2 • Apikalprolapsusbaşarı % 98 Dr. F. Demirci. TJOD

  16. Uterosakral Ligament Süspansiyonu: BaşarıBarber and Maher. IntUrogynecol J 2014 Dr. F. Demirci. TJOD

  17. McCall Kuldoplasti • Vajinalhisterektomiyeeklenir • Uterosakraldistaldeligamentlerplikeedilerekvajenkafınafikseedilir • Etkiliolabilmesiiçinuterosakralligamentlerinatrofikolmamasıgerekir Dr. F. Demirci. TJOD

  18. Kolpokleizis • Vajenin kapatılması operasyonlarıdır • Cinsel aktif olamayan medikal kapasitesi sınırlı hastalarda uygulanır. • Parsiyelkolpokleizis(Le Fort) • Total kolpokleizis Dr. F. Demirci. TJOD

  19. Parsiyelkolpokleizis: Le Fort • Le Fort, 1877 • Vajinal mukoza dikdörtgen şeklinde önde ve arkada çıkarılır. • Serviksten başlanarak vajen sıra sütürlerleoblitere edilir. • Enterosel kesesinin açılmaz. Dr. F. Demirci. TJOD

  20. Le Fort kolpokleizis Dr. F. Demirci. TJOD

  21. Total kolpokleisis (kolpektomi) Dr. F. Demirci. TJOD

  22. Kolpokleizis • Avantajları • Operasyon süresi kısa • Komplikasyonlar az • Lokal/sedasyon analjezi • Riskli hastalarda kullanılabilir • Hızlı iyileşme • Hastanede kalma süresi kısa • Dezavantajları • Koital fonksiyon kaybı • Vajenin kapatılma hissi • End/serviks kanserinin doğrudan örneklenememesi • Postoperatifüriner inkontinansgelişme riski ? FitzGerald MP, 2006 Dr. F. Demirci. TJOD

  23. KolpokleizisHazırlığı • Fizikmuayene • PAP smear • Transvajinalultarasonografi • Endometrial örnekleme • Kanamaöyküsü • Endometriumdakalınlaşma Dr. F. Demirci. TJOD

  24. Komplikasyonlar Perioperatif • Kanama, hematom % 4 • Mesane ve rektum yaralanması • Mortalite % 0.025 • Yaşa bağlı pulmoner ve KVS komplikasyonlarından mortalite% 2 • İnfeksiyon Geç • Ürinerinkontinans • Rekürrens • Ürogenital fistüller Dr. F. Demirci. TJOD

  25. Kolpokleizis: Postoperatifinkontinans • Prolapsusun düzeltilmesiyle birlikte üretral aksta düzleşme • Operasyon sırasında üretranın aşağı doğru çekilmesi Postopürinerinkontinans riski nedeniyle Profilaktik TOT eklenmesini öneren çalışmalar var. Hoffman MS,. 2003 Hanson GE,. 1969 FitzGerald MP, 2003 Dr. F. Demirci. TJOD

  26. Dr. F. Demirci. TJOD

  27. SakrospinözLigamentFiksasyonu • Richter, 1968 tanımlamış • 1971’de Randallve Nichols’dan sonra popülarite kazanmıştır • Bu prosedür için pelvik anatominin iyi bilinmesi gerekir Richter K, 1968 Randall CL ve Nichols DH, 1971

  28. AnatomiKoksiks-SSL Kompleksi Dr. F. Demirci. TJOD

  29. SakrospinözLigament Süspansiyonu: Prosedür • Önce spinaiskiadikalar ve sakrospinözligamentlerin yeri tanımlanır. • Sağ unilateral olarak yapılır • Pararektal fossa disseke edilir. • Spinaiskiadika ve Sakrospinözligamente ulaşılır. • Vajenkafına ve ligamenteabsorbeolmayan 2 sütür konulur. • Sütür yerleştirilirken miyahook, Dechamps, Capiodevice, eğri portegü kullanılabilir • Sütürler bağlanırken arada boşluk bırakılmamalıdır Dr. F. Demirci. TJOD

  30. SakrospinözLigament Süspansiyonu: Ekipman Deschamps Miyahook Capiodevice Dr. F. Demirci. TJOD

  31. SakrospinözLigament Süspansiyonu • İntraoperatif komplikasyon %3-6 • Masif kanama %2-28 (pudendal, peri rektal, sakral) • Pudendal damar-sinir paketinde hasar • Rektum yaralanması Lovatsis et al. 2003 Arbel et al. 2005 Demirci et al. 2006 Dr. F. Demirci. TJOD

  32. SakrospinözFiksasyon Uzun dönem • Sakral sinirin askıya alınması kalıcı gluteal ağrı • Vajende kısalma ve seksüel disfonksiyonlar • De novosistosel • % 20- 92(Holley ve ark). Çoğu asemptomatik • Stres/urgeürinerinkontinans • Diseksiyonabağlı nörolojik hasar • Vezikoüretral bileşkede oluşan değişiklikler • Üretranın düzleşmesi • Bu değişikliklere bağlı UKB’nın azalması • Holley et al J AmCollSurg 1995 • Lovatsis et al. CurrOpinObstetGynecol. 2003 • Arbelet al. Best PractResClinObstetGynaecol. 2005 Dr. F. Demirci. TJOD

  33. Sakrospinözfiksasyonvs. Sakrokolpopeksi Demirci ve ark. IntUrogynecol J .2006 Dr. F. Demirci. TJOD

  34. SakrospinözLigamentFiksasyonu: Başarı. BarberandMaher 2013

  35. SakrospinözLigamentFiksasyonu vs. İnfrakoksigeal Süspansiyon • SSF (n=78), subj başarı: % 91 • İKF (n=50), subj başarı: % 78 Anatomik düzelme Objektif Başarı %53 %67 MaherCF, 2001 Dr. F. Demirci. TJOD

  36. Sakrospinöz ligament süspansiyonu vs. Meş(NAZCA) • 32 prolapsuslu hasta 16 NAZCA 16 SSF • 12 ay takip • Başarı oranları benzer • Meş erozyonu Nazca grubunda fazla (% 35) Lopes, 2009 Dr. F. Demirci. TJOD

  37. Sakrospinöz ligament süspansiyonu vs. Meş(Prolift) RCT, Multicenter çalışma 12 ay takip 83 hasta SSF 83 hasta Prolift Rekürens: SSF: 39 Prolift: % 16 Erozyon(exposure) : % 20 QOL: Her ikigruptafarkyok Halaska et al. 2012 Dr. F. Demirci. TJOD

  38. PosteriorIVS vs. SSF • IVS: (n=21), • SSF: (n=24) • Prospektifrandomize • Başarı • IVS: %95 • SSF: %100 • P>0,05 • Op süresi: IVS<SSF • P<0,05 de TayracR 2007 Dr. F. Demirci. TJOD

  39. Sakrospinöz ligament süspansiyonu vs. Uterosakral ligament süspansiyonu. Multisenter randomize çalışma, 2 yıltakip SSLF 186 hasta USLS 188 Başarı % 60.5 % 59.2 Barber ve ark. JAMA 2014 Dr. F. Demirci. TJOD

  40. SakrospinözLigament Süspansiyonu vs.SakrokolpopeksiCochrane review • Abdominal sakrokolpopeksi • Rekürensdahaaz (RR: 0.23) • Disparonidahaaz(RR: 0.46) • Sakrospinözfiksasyon • Hızlı • Ucuz • Kısaiyileşmesüresi Maher et al 2010 Dr. F. Demirci. TJOD

  41. ApikalProlapsusta: cerrahi yöntem seçimi • Prolapsusun derecesi, yeri… • Ek semptomların varlığı: ürinerdisfonksiyon barsak disfonksiyonu cinsel disfonksiyon • hastanın genel sağlık durumu • hastanın tercihi • Cerrahın deneyimi Dr. F. Demirci. TJOD

  42. Sonuç • Kolpokleizis • Kısaoperasyonveiyileşmesüresi • Uygulama kolaydır • Morbidite ve komplikasyon azdır • Uterosakralligamentsüspensiyonu • Daha uzun ve anatomik vajinal derinlik • Üreterlersistoskopi ile kontrol edilmelidir • Sakrospinözfiksasyon • Kısaoperasyonveiyileşmesüresi • Vajinal aks değişir • Morbidite ve komplikasyon azdır • DahaazbaşarıoranıSakrokolpopeksiilekarşılaştırılınca(RCT) Dr. F. Demirci. TJOD

  43. Geliyorumdiyenmadenkazasındayaşamınıkaybedenemekçilerimizışıklariçindeyatın!Geliyorumdiyenmadenkazasındayaşamınıkaybedenemekçilerimizışıklariçindeyatın! Dr. F. Demirci. TJOD Yılmaz Erdoğan

More Related